FARMACOTHERAPIE & FARMACEUTISCHE ZORG 1
H1: BASISPRINCIPES
1. Farmacotherapie
- DOEL: optimale behandeling vn patiënten met GM —> “farmacotherapie op maat”
- GM = essentiële tool om klachten of aandoeningen te behandelen / voorkomen —> maar:
- Kunnen ook (ernstige) problemen veroorzaken
- Gewenste e ect niet bereikt dr slecht gebruik
- Kosten (patiënt / overheid)
- In praktijk moeilijk te voorspellen wie geholpen zal w & wie schade zal ondervinden
→ Nood aan rationeel GM-gebruik!!
- Vb: is het nodig om het kind te behandelen tegen diarree?: oorzaak?
- Belangrijkste risico: dehydratatie
- Misschien eerder behandelen tegen dehydratatie ipv diarree
- Farmacotherapie = maar 1 vd tools die artsen ter beschikking hebben
—> wees steeds bewust vd plaats vd farmacotherapie id gehele benadering
- Vb: behandeling van diabetes: ↓ cardiovasculair risico = belangrijkste doel
- Impact gezonde voeding, levensstijl (gewicht, beweging) > impact GM
- Soms is geen behandeling de beste oplossing!
- Keuzecriteria GM:
1. E ectiviteit
2. Veiligheid (geen werking zonder bijwerking)
3. Geschiktheid
4. Betaalbaarheid
1. E ectiviteit
- Studies: e cacy vs e ectiveness
- E cacy: werkt het GM onder ideale omstandigheden
- E ectiveness: werkzaamheid in real life (therapietrouw) = veel betrouwbaarder
- Belangrijk: was er een controlegroep (placebo?), locatie studie (ziekenhuis), vergelijkbare
groepen?, gerandomiseerd? (= per toeval in groep A / B)
- Interindividuele variabiliteit:
- Vn populatie nr individuele patiënt: plaats & breedte vn
farmacotherapeutisch raam kan variëren:
sommige zeldzame bijwerkingen / sommige geen e ect..
- Genetische variabiliteiten / soms onverklaarbaar
- Y = respons, X = dosis, a = e ect, b = BW
2. Veiligheid
Types bijwerkingen:
Type A Augmented Versterkte vorm vd werking vh GM => stoppen / dosis ↓
Type B Bizar Bepaalde patiënt reageert raar op GM (allergisch)
Patiënt gebonden, individuele eigenschap => stoppen & vermijden
Type C Chronisch Corticosteroïden (onderdrukking bijnier)
Type D Delayed Terratogeen —> komt pas later
Type E End of use Na stoppen GM —> opioïden
Type F Failure Falen vd behandeling
1
ffi
ff ffi ff ff ff ff
, - Klinische studies: 1000en patiënten geïncludeerd —> zeldzame BW ?
—> belang vn farmacovigilantie-systemen!
- Slechts stukje BW vn GM gekend wnr het op de markt komt
- Zwarte driehoek op bc : GM die nog niet lang op de markt komen
—> niet gebruiken bij zeer kwetsbare patiënten!!
- Vb: anticoagulantia: vitamine K antagonisten bij oude populatie, DOACs bij andere
patiënten (was nog nieuw = gevaarlijker)
Vb: COX-2 selectieve NSAIDs werken veel selectiever, geen bloedingen etc
—> uiteindelijk toch veel cardiovasc problemen bij Viox
=> voorzichtig met nieuwe GM!!
- E ectiviteit: NNT = Number Needed to Treat = hoeveel mensen moeten behandeld w
om bij 1 patiënt doel te bereiken —> vb: statine om bij 1 iemand hartaanval te voorkomen
- Veiligheid: NNH = Number Needed to Harm = hoeveel mensen moeten behandeld w om
bij 1 patiënt schade aan te brengen (vb ernstige nierproblemen)
- Vb: anticoagulans:
—> ernstige bijwerking: maagbloeding, hersenbloeding = levensgevaarlijk
—> geen gebruik: voorkamer brillatie —> klonter —> beroerte
=> afwegen NNT vs NNH
- BAT-M: vaak onduidelijk of het e ectief dr dat GM veroorzaakt w
- Bekende BW?
- Heel bekende die u uit het hoofd kent / bekend id SKP
- Nog niet of heel beperkt bekend uit case reports of spontane meldingen
- Andere oorzaken?
- Vb: patiënt hoest bij gebruik van ACE-I, maar heeft ook astma, COPD of hartfalen
- Tijdsrelatie?
- Plausibele tijdsrelatie tussen de start van het GM en het optreden van de klachten?
- Dechallenge-rechallenge: verdwijnen klachten bij stoppen GM, terug heropstart GM?
- Mechanisme?
- Mogelijk verklarend farmacologisch mechanisme?
- Vb: droge mond bij anticholinerge GM
- Oorzakelijk verband niet altijd duidelijk!
→ Veel overlap tssn bijwerkingen & symptomen die sws vaak voorkomen
→ Beoordeling oorzakelijk verband: Naranjo-score (zie lessen PAFZ)
(opzoeken: lareb.nl)
3. Geschiktheid
- Interacties met andere GM?
- Contra-indicaties?
- Gebruiksgemak: toedieningsvorm / frequentie vn doseren
- Vb: hypertensie —> 1e keuze = ACE-inhib, sartanen, thiazide-diuretica (goedkoopst)
—> belangrijkste BW: meer plassen = vochtafdrijvend —> sommige vinden dit niet ok
(altijd ’s ochtends! anders ’s nachts opstaan: ↑ valrisico ouderen)
=> luisteren nr verwachtingen & wensen vd patiënt!
- Vb: asthma pu ers —> poeder moet je zelf inhaleren: patiënt met weinig kracht moet een
pressured device krijgen
4. Prijs
- Steeds belangrijker; patiëntenperspectief + overheden!!
- Kosten-e ectiviteitsanalyse
2
ff ff ff f fi ff
, - Evidence based medicine = baseren op kennis uit studies + combo met praktische ervaring
- Statines geven aan mensen vn 92j? —> zou op 10j cardiovasc risico doen ↓: beter stoppen?
- Prob: kwaliteit medische studies varieert → interpretatie & extrapolatie nr klinische praktijk =
niet altijd evident
- Grootte steekproef?
- Inclusie-criteria?
- Methodologische kwaliteit?
- Eindpunten? (surrogaat eindpunten of harde klinische eindpunten?)
→Id praktijk: gebruik betrouwbare reviews & guidelines: alle literatuur samengebracht
klasses: 1 = beste evidentie (goed GM), klasse 3 = niet aanbevolen!
→Niet teveel bezig houden met individuele studies
→Vb: glucosamine bij artrose —> oudere studies gesponserd dr 1 rma = allemaal + result.,
latere, betere studies: conclusie = glucosamine doet niet veel
- 6S-model: bronnen zo hoog mogelijk = beste (www.uptodate.com)
- O -label gebruik = gebruik voor probleem / leeftijd dat niet in bijsluiter staat —> dosis?
- Guidelines ≠ tramlines!
- Wnr het voorschrift afwijkt vd richtlijnen: vraag u af waarom, arts is niet per see fout!`
2. Farmaceutische zorg
- Groeiend concept: de zorg vd apotheker & zijn team vr optimale GM-gebruik vd individuele
patiënt, met als doel het handhaven / verbeteren v.e. optimale kwaliteit vn leven
1. advies bij voorgeschreven GM —> GM-begeleiding
2. zelfzorgadvies
3. vermijden vn medicatiefouten —> GM-bewaking
4. aandacht vr preventie
5. samenwerking met huisarts (vaccins dr apothekers = ↑ vaccinatiegraad)
- Vr goede begeleiding & bewaking: goede kennis v farmacologie & farmacotherapie nodig!
- Laatste jaren veel aandacht vr deze vernieuwde rol vd apotheker
- ↑ nood om tijdig GM-gebonden problemen te detecteren, oplossen & voorkomen
- Medicatie begeleiding = patiënten adviseren vr correct GM-gebruik
- Problemen met suboptimaal gebruik v GM (vb: asthma —> poor adherence and inhaler
technique ~ poor asthma control)
- Medicatie monitoring = ↓ GM-gerelateerd risico
- GM veroorzaken veel vermijdbare hospitalisaties! (vaak dr interacties andere GM)
3
ff fi
, 2.1 Zelfzorgadvies
- OTC = Over The Counter GM (zonder voorschrift)
- Medische materialen / hulpmiddelen
- Voedingssupplementen (weinig evidentie, duur)
- Parafarmacie (cosmetica etc) —> ook belangrijk: eczeem etc
- Geregistreerde GM —> in BCFI: al dan niet met voorschrift
- Rol apotheker:
- Klachten beoordelen (pluis/niet-pluis principe): doorverwijzen nr arts of zelfzorg?
- Zelfzorg: niet-medicamenteus advies + rationele keuze binnen OTC-gamma
= wetenschappelijk gefundeerd = evidence-based
- Soort mini-consultvoering: bevraging vn patiënt = essentieel!!!
- Bewust maken vn beperkingen: mogelijkheden + duur zelfzorg
- Diarree (kind): ORS meegeven (orale rehydratie oplossing)
- WHAM-structuur (!!!)
- Wie: voor uzelf? Leeftijd? Risicogroep? (Jonge vrouw: zwanger??!!)
- Hoelang klachten: Hoe omschrijft P de symptomen? Ernst? Patroon? Oorzaak? Andere?
- Al goede zelfzorg? Welke zelfzorg? Hoe? Welke GM, hoeveel? Zonder resultaat?
- Medicatie: andere GM? Recente wijzigingen? risico-GM?
- Oorzaak klacht?
- Relatie pathologie & klacht?
- Relevante interacties?
- Zaterdagochtend hoofdpijn: ko everslaving, ontwenningsverschijnselen
- Apotheker: rationele keuze binnen OTC-gamma:
- Principes van rationeel GM-gebruik gelden ook hier, let op met:
- Focus op evidentie vs persoonlijke ervaring
EBM-principes: “opnemen vd beschikbare wetenschappelijke evidentie, & sterkte ervan,
bij nemen v.e. therapeutische beslissing”
- Studies over OTC-producten, waar vind ik die, en hoe interpreteer ik die?
- Niet vertrouwen op studies die vertegenwoordigers of reclamefolders me aanreiken
- Samenvattende / neutrale info die bruikbaar is id apotheek: tripdatabase
- Niet alles wat id Apotheek verkocht w is een GM, en niet elk GM is even goed onderzocht!
- Welke info meegeven bij OTC: (!!!)
- Niet-medicamenteus advies
- Minimuminfo speci ek vr OTC-a evering (zie ook EUB): 5 vragen
1. Werking: kort & eenvoudig (wat doet het GM)
2. Hoe, wnr & hoe lang innemen & hoeveel
3. Eventuele bijzonderheden betre ende gebruik / interacties andere GM
4. Eventuele BW
5. Wnr moet de patiënt arts contacteren
2.2 GM-bewaking
- Controleren op interacties tss GM: zie aparte les + individuele onderwerpen
- Controleren op contra-indicaties: zie aparte onderwerpen + boek Commentaren
- Weinig studies = onzeker over veiligheid!! “Het is natuurlijk dus het is goed” = niet waar!!
- Sint-Janskruid antidepressief: niet goed bestudeerd —> CYP-inducer = interactie andere GM
- Sa raan = zelfde verhaal
- Altijd veiligheid studies nodig!! (Vaak prob bij producten zonder voorschrift)
- Niet in BCFI = geen e ect aangetoond: niet gebruiken
Farmaceutische Zorg, concreet: advies bij voorgeschreven GM, zelfzorgadvies, vermijden
medicatiefouten, aandacht vr preventie + samenwerking met huisarts
4
ff
fi ff ffifffl
H1: BASISPRINCIPES
1. Farmacotherapie
- DOEL: optimale behandeling vn patiënten met GM —> “farmacotherapie op maat”
- GM = essentiële tool om klachten of aandoeningen te behandelen / voorkomen —> maar:
- Kunnen ook (ernstige) problemen veroorzaken
- Gewenste e ect niet bereikt dr slecht gebruik
- Kosten (patiënt / overheid)
- In praktijk moeilijk te voorspellen wie geholpen zal w & wie schade zal ondervinden
→ Nood aan rationeel GM-gebruik!!
- Vb: is het nodig om het kind te behandelen tegen diarree?: oorzaak?
- Belangrijkste risico: dehydratatie
- Misschien eerder behandelen tegen dehydratatie ipv diarree
- Farmacotherapie = maar 1 vd tools die artsen ter beschikking hebben
—> wees steeds bewust vd plaats vd farmacotherapie id gehele benadering
- Vb: behandeling van diabetes: ↓ cardiovasculair risico = belangrijkste doel
- Impact gezonde voeding, levensstijl (gewicht, beweging) > impact GM
- Soms is geen behandeling de beste oplossing!
- Keuzecriteria GM:
1. E ectiviteit
2. Veiligheid (geen werking zonder bijwerking)
3. Geschiktheid
4. Betaalbaarheid
1. E ectiviteit
- Studies: e cacy vs e ectiveness
- E cacy: werkt het GM onder ideale omstandigheden
- E ectiveness: werkzaamheid in real life (therapietrouw) = veel betrouwbaarder
- Belangrijk: was er een controlegroep (placebo?), locatie studie (ziekenhuis), vergelijkbare
groepen?, gerandomiseerd? (= per toeval in groep A / B)
- Interindividuele variabiliteit:
- Vn populatie nr individuele patiënt: plaats & breedte vn
farmacotherapeutisch raam kan variëren:
sommige zeldzame bijwerkingen / sommige geen e ect..
- Genetische variabiliteiten / soms onverklaarbaar
- Y = respons, X = dosis, a = e ect, b = BW
2. Veiligheid
Types bijwerkingen:
Type A Augmented Versterkte vorm vd werking vh GM => stoppen / dosis ↓
Type B Bizar Bepaalde patiënt reageert raar op GM (allergisch)
Patiënt gebonden, individuele eigenschap => stoppen & vermijden
Type C Chronisch Corticosteroïden (onderdrukking bijnier)
Type D Delayed Terratogeen —> komt pas later
Type E End of use Na stoppen GM —> opioïden
Type F Failure Falen vd behandeling
1
ffi
ff ffi ff ff ff ff
, - Klinische studies: 1000en patiënten geïncludeerd —> zeldzame BW ?
—> belang vn farmacovigilantie-systemen!
- Slechts stukje BW vn GM gekend wnr het op de markt komt
- Zwarte driehoek op bc : GM die nog niet lang op de markt komen
—> niet gebruiken bij zeer kwetsbare patiënten!!
- Vb: anticoagulantia: vitamine K antagonisten bij oude populatie, DOACs bij andere
patiënten (was nog nieuw = gevaarlijker)
Vb: COX-2 selectieve NSAIDs werken veel selectiever, geen bloedingen etc
—> uiteindelijk toch veel cardiovasc problemen bij Viox
=> voorzichtig met nieuwe GM!!
- E ectiviteit: NNT = Number Needed to Treat = hoeveel mensen moeten behandeld w
om bij 1 patiënt doel te bereiken —> vb: statine om bij 1 iemand hartaanval te voorkomen
- Veiligheid: NNH = Number Needed to Harm = hoeveel mensen moeten behandeld w om
bij 1 patiënt schade aan te brengen (vb ernstige nierproblemen)
- Vb: anticoagulans:
—> ernstige bijwerking: maagbloeding, hersenbloeding = levensgevaarlijk
—> geen gebruik: voorkamer brillatie —> klonter —> beroerte
=> afwegen NNT vs NNH
- BAT-M: vaak onduidelijk of het e ectief dr dat GM veroorzaakt w
- Bekende BW?
- Heel bekende die u uit het hoofd kent / bekend id SKP
- Nog niet of heel beperkt bekend uit case reports of spontane meldingen
- Andere oorzaken?
- Vb: patiënt hoest bij gebruik van ACE-I, maar heeft ook astma, COPD of hartfalen
- Tijdsrelatie?
- Plausibele tijdsrelatie tussen de start van het GM en het optreden van de klachten?
- Dechallenge-rechallenge: verdwijnen klachten bij stoppen GM, terug heropstart GM?
- Mechanisme?
- Mogelijk verklarend farmacologisch mechanisme?
- Vb: droge mond bij anticholinerge GM
- Oorzakelijk verband niet altijd duidelijk!
→ Veel overlap tssn bijwerkingen & symptomen die sws vaak voorkomen
→ Beoordeling oorzakelijk verband: Naranjo-score (zie lessen PAFZ)
(opzoeken: lareb.nl)
3. Geschiktheid
- Interacties met andere GM?
- Contra-indicaties?
- Gebruiksgemak: toedieningsvorm / frequentie vn doseren
- Vb: hypertensie —> 1e keuze = ACE-inhib, sartanen, thiazide-diuretica (goedkoopst)
—> belangrijkste BW: meer plassen = vochtafdrijvend —> sommige vinden dit niet ok
(altijd ’s ochtends! anders ’s nachts opstaan: ↑ valrisico ouderen)
=> luisteren nr verwachtingen & wensen vd patiënt!
- Vb: asthma pu ers —> poeder moet je zelf inhaleren: patiënt met weinig kracht moet een
pressured device krijgen
4. Prijs
- Steeds belangrijker; patiëntenperspectief + overheden!!
- Kosten-e ectiviteitsanalyse
2
ff ff ff f fi ff
, - Evidence based medicine = baseren op kennis uit studies + combo met praktische ervaring
- Statines geven aan mensen vn 92j? —> zou op 10j cardiovasc risico doen ↓: beter stoppen?
- Prob: kwaliteit medische studies varieert → interpretatie & extrapolatie nr klinische praktijk =
niet altijd evident
- Grootte steekproef?
- Inclusie-criteria?
- Methodologische kwaliteit?
- Eindpunten? (surrogaat eindpunten of harde klinische eindpunten?)
→Id praktijk: gebruik betrouwbare reviews & guidelines: alle literatuur samengebracht
klasses: 1 = beste evidentie (goed GM), klasse 3 = niet aanbevolen!
→Niet teveel bezig houden met individuele studies
→Vb: glucosamine bij artrose —> oudere studies gesponserd dr 1 rma = allemaal + result.,
latere, betere studies: conclusie = glucosamine doet niet veel
- 6S-model: bronnen zo hoog mogelijk = beste (www.uptodate.com)
- O -label gebruik = gebruik voor probleem / leeftijd dat niet in bijsluiter staat —> dosis?
- Guidelines ≠ tramlines!
- Wnr het voorschrift afwijkt vd richtlijnen: vraag u af waarom, arts is niet per see fout!`
2. Farmaceutische zorg
- Groeiend concept: de zorg vd apotheker & zijn team vr optimale GM-gebruik vd individuele
patiënt, met als doel het handhaven / verbeteren v.e. optimale kwaliteit vn leven
1. advies bij voorgeschreven GM —> GM-begeleiding
2. zelfzorgadvies
3. vermijden vn medicatiefouten —> GM-bewaking
4. aandacht vr preventie
5. samenwerking met huisarts (vaccins dr apothekers = ↑ vaccinatiegraad)
- Vr goede begeleiding & bewaking: goede kennis v farmacologie & farmacotherapie nodig!
- Laatste jaren veel aandacht vr deze vernieuwde rol vd apotheker
- ↑ nood om tijdig GM-gebonden problemen te detecteren, oplossen & voorkomen
- Medicatie begeleiding = patiënten adviseren vr correct GM-gebruik
- Problemen met suboptimaal gebruik v GM (vb: asthma —> poor adherence and inhaler
technique ~ poor asthma control)
- Medicatie monitoring = ↓ GM-gerelateerd risico
- GM veroorzaken veel vermijdbare hospitalisaties! (vaak dr interacties andere GM)
3
ff fi
, 2.1 Zelfzorgadvies
- OTC = Over The Counter GM (zonder voorschrift)
- Medische materialen / hulpmiddelen
- Voedingssupplementen (weinig evidentie, duur)
- Parafarmacie (cosmetica etc) —> ook belangrijk: eczeem etc
- Geregistreerde GM —> in BCFI: al dan niet met voorschrift
- Rol apotheker:
- Klachten beoordelen (pluis/niet-pluis principe): doorverwijzen nr arts of zelfzorg?
- Zelfzorg: niet-medicamenteus advies + rationele keuze binnen OTC-gamma
= wetenschappelijk gefundeerd = evidence-based
- Soort mini-consultvoering: bevraging vn patiënt = essentieel!!!
- Bewust maken vn beperkingen: mogelijkheden + duur zelfzorg
- Diarree (kind): ORS meegeven (orale rehydratie oplossing)
- WHAM-structuur (!!!)
- Wie: voor uzelf? Leeftijd? Risicogroep? (Jonge vrouw: zwanger??!!)
- Hoelang klachten: Hoe omschrijft P de symptomen? Ernst? Patroon? Oorzaak? Andere?
- Al goede zelfzorg? Welke zelfzorg? Hoe? Welke GM, hoeveel? Zonder resultaat?
- Medicatie: andere GM? Recente wijzigingen? risico-GM?
- Oorzaak klacht?
- Relatie pathologie & klacht?
- Relevante interacties?
- Zaterdagochtend hoofdpijn: ko everslaving, ontwenningsverschijnselen
- Apotheker: rationele keuze binnen OTC-gamma:
- Principes van rationeel GM-gebruik gelden ook hier, let op met:
- Focus op evidentie vs persoonlijke ervaring
EBM-principes: “opnemen vd beschikbare wetenschappelijke evidentie, & sterkte ervan,
bij nemen v.e. therapeutische beslissing”
- Studies over OTC-producten, waar vind ik die, en hoe interpreteer ik die?
- Niet vertrouwen op studies die vertegenwoordigers of reclamefolders me aanreiken
- Samenvattende / neutrale info die bruikbaar is id apotheek: tripdatabase
- Niet alles wat id Apotheek verkocht w is een GM, en niet elk GM is even goed onderzocht!
- Welke info meegeven bij OTC: (!!!)
- Niet-medicamenteus advies
- Minimuminfo speci ek vr OTC-a evering (zie ook EUB): 5 vragen
1. Werking: kort & eenvoudig (wat doet het GM)
2. Hoe, wnr & hoe lang innemen & hoeveel
3. Eventuele bijzonderheden betre ende gebruik / interacties andere GM
4. Eventuele BW
5. Wnr moet de patiënt arts contacteren
2.2 GM-bewaking
- Controleren op interacties tss GM: zie aparte les + individuele onderwerpen
- Controleren op contra-indicaties: zie aparte onderwerpen + boek Commentaren
- Weinig studies = onzeker over veiligheid!! “Het is natuurlijk dus het is goed” = niet waar!!
- Sint-Janskruid antidepressief: niet goed bestudeerd —> CYP-inducer = interactie andere GM
- Sa raan = zelfde verhaal
- Altijd veiligheid studies nodig!! (Vaak prob bij producten zonder voorschrift)
- Niet in BCFI = geen e ect aangetoond: niet gebruiken
Farmaceutische Zorg, concreet: advies bij voorgeschreven GM, zelfzorgadvies, vermijden
medicatiefouten, aandacht vr preventie + samenwerking met huisarts
4
ff
fi ff ffifffl
