A. Slokdarm
1 WAT IS GERD? DIAGNOSE & BEHANDELING?
WAT IS GERD?
= Gastro-esophageal reflux disease
→ Frequent voorkomen
• Vanaf >1/week = GERD
• Rond 20%
• M=V
Fysiologie en pathologie
• Reflux van maaginhoud naar slokdarm is een normaal fysiologisch gebeuren
• Wanneer pathologische refluxziekte?
o Als de reflux aanleiding geeft tot verwikkelingen (oesofagitis, astma, aspiratiepneumonie, laryngitis, …)
o Als de reflux symptomen veroorzaakt die levenskwaliteit van de patiënt verslechtert (2 dagen/week
pyrosis)
Pathofysiologie
→ Dysfunctie van de oesofagogastrische junctie
• Incompetentie van onderste slokdarmsfincter (LES)
o LES hypotensie: sterk verlaagde sfinctertonus
o TLESR (transiënt LES relaxatie): tijdelijke kortstondige relaxatie van de
sfincter, zonder te slikken (vaak postprandiaal om gassen uit de maag te
laten ontsnappen: ructus/boeren)
• Gestoorde antirefluxbarrières
o Verstoring anatomische diafragmapijlers, bv. hiatus hernia
o Hypertensie LES bv. ZWP en obesitas → verhoogde intra-abdominale druk
o Gestoorde secundaire peristaltiek (brengt normaal refluxvocht terug tot in
maag) → langer contact
o Vertraagde gastrische lediging bv bij diabetes pt
o Speekselsecretie voor neutralisatie
o Mucusbarrière aangetast door extra zure reflux of galzouten (bv. na
gastrectomie)
→ Onderscheid fysiologische en pathologische reflux (GERD) = 24uurs pH registratie
Symptomen
• Typische symptomen
o Regurgitatie (omhoog krijgen van voeding, gal, …)
o Pyrosis (zuurbranden, vooral in liggende houding)
o Noncardiac chest pain = retrosternale pijn (DD coronair ischemisch hartlijden)
• Atypische symptomen
o Nausea
o Dysfagie (DD slokdarmcarcinoom)
o Ructus
o Epigastrische pijn
o Hoesten
o Heesheid
o Uitstraling naar de rug
→ 50% van de pt hebben deze typische symptomen
Vaak ook samen met atypische symptomen of alleen maar atypische
1
,Extra-oesofageale manifestaties
• Laryngopharyngeale reflux
• Astma
• Chronische hoest
→ Mechanisme: zuur aerosol micro-aspiratie, oesofagotracheale reflex
→ Behandeling: dubbele dosis PPI, 4-6m empirische behandeling, geen chirurgie
A: mooie strakke stembanden
B: irritatie van de stembanden: bij nachtelijke reflux à ze kunnen zich
presenteren met astma problemen
Chirurgie: goede evidence hebben dat het te maken heeft met zure
reflux
Risicofactoren
• Obesitas
• Roken
• Alcohol
Complicaties
Oesofagitis → dit kan verder leiden tot
• Peptische stenose → dysfagie, onderhoudsbehandeling PPI, endoscopische dilatatie
o Kan genezen met fibrosering, verlittekenen → peptische stenose (doorgang vernauwd) → voedsel kan
blijven hangen
• Ulcus → GI bloedverlies
• Omvorming meerlagig plaveiselepitheel tot éénlagig cilindrisch = Barrett (slijmvliesmetaplasie)
• Slokdarmcarcinoom (30-40x meer kans)
DIAGNOSE
→ Geen goude standaard voor diagnose
Anamnese
• Refluxsymptomen aanwezig (pyrosis + zure regurgitatie) = 90% specifiek
PPI test
• 6-8 weken standaard dosis
• > 50% symptoomreductie nodig
• Goed in eerste lijn en indien geen alarmklachten
• Weinig specifiek: gaat ook werken bij peptische ulcus of functionele dyspepsie
Endoscopie
→ Oesofagoscopie/gastroscopie + eventuele biopsie
→ Los Angeles classificatie
• Graad A: één of meer erosies van <5mm, op ‘kam’ van mucosaplooien (niet dal)
• Graad B: A maar >5mm
• Graad C: erosies breiden zich uit tussen de kammen van 2 of meer plooien
• Graad D: >75% van de luminale omtrek aangetast
• → A en B verergeren zelden, C en D genezen moeilijker + mogelijk verwikkelingen
2
,Indicaties gastroscopie
• Refractaire GERD symptomen
• Wekelijks GERD > 50j
• Alarmsymptomen
o Dysfagie
o Hematemesis
o Gewichtsverlies
• DD
o Eosinofiele oesofagitis
o Infectie
o Slokdarmkanker
24h pH-meting
• Elektrode in slokdarm tot 5 cm boven onderste sfincter
o → over 24u meten en kijken hoeveel reflux er aanwezig is
• Off PPI: 5-7d stoppen!!
• pH + impendatie meten + op knopje duwen bij klachten
o pH < 4 gedurende meer dan 4% van de registratietijd
• Indicaties
o Therapie resistentie GERD
o Voor chirurgie
• 3 types
o Upright refluxer: vooral last na de maaltijden, vaak lucht opboeren in deze periode, waarbij zuur in de
slokdarm komt, geen last bij slapen
o Supine refluxer: vooral ‘s nachts tgv ernstige insufficiëntie van de onderste sfincter, ‘s nachts:
zwaartekracht valt weg, niet willekeurig slikken, weinig speekselsecretie
o Combined refluxer: beide, kans op oesofagitis zeer groot
Impedantiemetrie
• Meting elektrische impedantie tussen 2 elektroden
o Je meet de weerstand die vloeistof veroorzaakt over de mucosa
o Zo kan men weten wat er omhoog komt, en wanneer het omhoog komt
• Hangt af van de inhoud tussen elektroden
o Lucht: hoge impedantie
o Vocht lage impedantie
Slokdarmmanometrie
• Opmeten van de druk in de onderste sfincter
• Slokdarmperistaltiek evalueren
Radiologisch onderzoek
• Anatomische veranderingen uitsluiten (en dus niet voor diagnose GERD!)
o Hiatale hernia, slokdarmstrictuur, carcinoom
3
, GERD, NERD , acid sensitive, functionele pyrosis
• GERD
o GERD: gastroscopie afwijkend
o NERD: gastroscopie normaal, pathologische reflux, positieve symptoom associatie
• “Acid-sensitive esophagus”
o Gastroscopie normaal
o Fysiologische reflux, positieve symptoom associatie
• Functionele pyrosis
o Gastroscopie normaal
o Fysiologische reflux, negatieve symptoom associatie
BEHANDELING
Levensstijl aanpassingen
• Hoogstand van hoofduiteinde van het bed
o Enkel voor nachtelijke reflux
• Obesitas aanpakken
• Stoppen met roken (ookal is er zwakke evidentie)
• Dieet
o Geen echte evidentie
o Intuïtief mijden van voedsel en dranken die reflux uitlokken bv. koffie, zaken met prik
• Mijden van zware maaltijden die de maagontlediging vertragen
• Mijden van spannende kleren
Medicatie
• Antacida
o → Snelle neutraliserende werking
o Magnesiumcarbonaat – calciumcarbonaat (rennie®)
o Magnesiumhydroxide – aluminiumhydroxide (maalox®)
o Constipation (Ca, Al) vs diarrhea (Mg)
• Alginaten
o Vormen een beschermende laag op de maaginhoud (acid pocket neutralisatie)
§ Bv. gaviscon, riopan
o Contra-indicatie: patiënten op zoutrestrictie
• PPI
o Superieur voor refluxoesofagitis
o “On demand” or maintenance therapy
o Onderdrukken maagzuursecretie bijna volledig
o Doet niets aan de oorzaak
o Nadelen op lange termijn:
§ Stijging gastrine → stimulatie ECL → carcinoïden
§ Bacteriële overgroei
§ CYP-inductie → CAVE clopidogrel
§ C. Difficile
• TLESR inhibitoren
o Nog niet vaak gebruikt, uitzonderlijk!
o GABA agonist bv. Baclofen
o Veel bijwerkingen
4
1 WAT IS GERD? DIAGNOSE & BEHANDELING?
WAT IS GERD?
= Gastro-esophageal reflux disease
→ Frequent voorkomen
• Vanaf >1/week = GERD
• Rond 20%
• M=V
Fysiologie en pathologie
• Reflux van maaginhoud naar slokdarm is een normaal fysiologisch gebeuren
• Wanneer pathologische refluxziekte?
o Als de reflux aanleiding geeft tot verwikkelingen (oesofagitis, astma, aspiratiepneumonie, laryngitis, …)
o Als de reflux symptomen veroorzaakt die levenskwaliteit van de patiënt verslechtert (2 dagen/week
pyrosis)
Pathofysiologie
→ Dysfunctie van de oesofagogastrische junctie
• Incompetentie van onderste slokdarmsfincter (LES)
o LES hypotensie: sterk verlaagde sfinctertonus
o TLESR (transiënt LES relaxatie): tijdelijke kortstondige relaxatie van de
sfincter, zonder te slikken (vaak postprandiaal om gassen uit de maag te
laten ontsnappen: ructus/boeren)
• Gestoorde antirefluxbarrières
o Verstoring anatomische diafragmapijlers, bv. hiatus hernia
o Hypertensie LES bv. ZWP en obesitas → verhoogde intra-abdominale druk
o Gestoorde secundaire peristaltiek (brengt normaal refluxvocht terug tot in
maag) → langer contact
o Vertraagde gastrische lediging bv bij diabetes pt
o Speekselsecretie voor neutralisatie
o Mucusbarrière aangetast door extra zure reflux of galzouten (bv. na
gastrectomie)
→ Onderscheid fysiologische en pathologische reflux (GERD) = 24uurs pH registratie
Symptomen
• Typische symptomen
o Regurgitatie (omhoog krijgen van voeding, gal, …)
o Pyrosis (zuurbranden, vooral in liggende houding)
o Noncardiac chest pain = retrosternale pijn (DD coronair ischemisch hartlijden)
• Atypische symptomen
o Nausea
o Dysfagie (DD slokdarmcarcinoom)
o Ructus
o Epigastrische pijn
o Hoesten
o Heesheid
o Uitstraling naar de rug
→ 50% van de pt hebben deze typische symptomen
Vaak ook samen met atypische symptomen of alleen maar atypische
1
,Extra-oesofageale manifestaties
• Laryngopharyngeale reflux
• Astma
• Chronische hoest
→ Mechanisme: zuur aerosol micro-aspiratie, oesofagotracheale reflex
→ Behandeling: dubbele dosis PPI, 4-6m empirische behandeling, geen chirurgie
A: mooie strakke stembanden
B: irritatie van de stembanden: bij nachtelijke reflux à ze kunnen zich
presenteren met astma problemen
Chirurgie: goede evidence hebben dat het te maken heeft met zure
reflux
Risicofactoren
• Obesitas
• Roken
• Alcohol
Complicaties
Oesofagitis → dit kan verder leiden tot
• Peptische stenose → dysfagie, onderhoudsbehandeling PPI, endoscopische dilatatie
o Kan genezen met fibrosering, verlittekenen → peptische stenose (doorgang vernauwd) → voedsel kan
blijven hangen
• Ulcus → GI bloedverlies
• Omvorming meerlagig plaveiselepitheel tot éénlagig cilindrisch = Barrett (slijmvliesmetaplasie)
• Slokdarmcarcinoom (30-40x meer kans)
DIAGNOSE
→ Geen goude standaard voor diagnose
Anamnese
• Refluxsymptomen aanwezig (pyrosis + zure regurgitatie) = 90% specifiek
PPI test
• 6-8 weken standaard dosis
• > 50% symptoomreductie nodig
• Goed in eerste lijn en indien geen alarmklachten
• Weinig specifiek: gaat ook werken bij peptische ulcus of functionele dyspepsie
Endoscopie
→ Oesofagoscopie/gastroscopie + eventuele biopsie
→ Los Angeles classificatie
• Graad A: één of meer erosies van <5mm, op ‘kam’ van mucosaplooien (niet dal)
• Graad B: A maar >5mm
• Graad C: erosies breiden zich uit tussen de kammen van 2 of meer plooien
• Graad D: >75% van de luminale omtrek aangetast
• → A en B verergeren zelden, C en D genezen moeilijker + mogelijk verwikkelingen
2
,Indicaties gastroscopie
• Refractaire GERD symptomen
• Wekelijks GERD > 50j
• Alarmsymptomen
o Dysfagie
o Hematemesis
o Gewichtsverlies
• DD
o Eosinofiele oesofagitis
o Infectie
o Slokdarmkanker
24h pH-meting
• Elektrode in slokdarm tot 5 cm boven onderste sfincter
o → over 24u meten en kijken hoeveel reflux er aanwezig is
• Off PPI: 5-7d stoppen!!
• pH + impendatie meten + op knopje duwen bij klachten
o pH < 4 gedurende meer dan 4% van de registratietijd
• Indicaties
o Therapie resistentie GERD
o Voor chirurgie
• 3 types
o Upright refluxer: vooral last na de maaltijden, vaak lucht opboeren in deze periode, waarbij zuur in de
slokdarm komt, geen last bij slapen
o Supine refluxer: vooral ‘s nachts tgv ernstige insufficiëntie van de onderste sfincter, ‘s nachts:
zwaartekracht valt weg, niet willekeurig slikken, weinig speekselsecretie
o Combined refluxer: beide, kans op oesofagitis zeer groot
Impedantiemetrie
• Meting elektrische impedantie tussen 2 elektroden
o Je meet de weerstand die vloeistof veroorzaakt over de mucosa
o Zo kan men weten wat er omhoog komt, en wanneer het omhoog komt
• Hangt af van de inhoud tussen elektroden
o Lucht: hoge impedantie
o Vocht lage impedantie
Slokdarmmanometrie
• Opmeten van de druk in de onderste sfincter
• Slokdarmperistaltiek evalueren
Radiologisch onderzoek
• Anatomische veranderingen uitsluiten (en dus niet voor diagnose GERD!)
o Hiatale hernia, slokdarmstrictuur, carcinoom
3
, GERD, NERD , acid sensitive, functionele pyrosis
• GERD
o GERD: gastroscopie afwijkend
o NERD: gastroscopie normaal, pathologische reflux, positieve symptoom associatie
• “Acid-sensitive esophagus”
o Gastroscopie normaal
o Fysiologische reflux, positieve symptoom associatie
• Functionele pyrosis
o Gastroscopie normaal
o Fysiologische reflux, negatieve symptoom associatie
BEHANDELING
Levensstijl aanpassingen
• Hoogstand van hoofduiteinde van het bed
o Enkel voor nachtelijke reflux
• Obesitas aanpakken
• Stoppen met roken (ookal is er zwakke evidentie)
• Dieet
o Geen echte evidentie
o Intuïtief mijden van voedsel en dranken die reflux uitlokken bv. koffie, zaken met prik
• Mijden van zware maaltijden die de maagontlediging vertragen
• Mijden van spannende kleren
Medicatie
• Antacida
o → Snelle neutraliserende werking
o Magnesiumcarbonaat – calciumcarbonaat (rennie®)
o Magnesiumhydroxide – aluminiumhydroxide (maalox®)
o Constipation (Ca, Al) vs diarrhea (Mg)
• Alginaten
o Vormen een beschermende laag op de maaginhoud (acid pocket neutralisatie)
§ Bv. gaviscon, riopan
o Contra-indicatie: patiënten op zoutrestrictie
• PPI
o Superieur voor refluxoesofagitis
o “On demand” or maintenance therapy
o Onderdrukken maagzuursecretie bijna volledig
o Doet niets aan de oorzaak
o Nadelen op lange termijn:
§ Stijging gastrine → stimulatie ECL → carcinoïden
§ Bacteriële overgroei
§ CYP-inductie → CAVE clopidogrel
§ C. Difficile
• TLESR inhibitoren
o Nog niet vaak gebruikt, uitzonderlijk!
o GABA agonist bv. Baclofen
o Veel bijwerkingen
4
