SV- EMB
Evidence in de klinische praktijk
Wat?
EBM = bewuste, expliciete en oordeelkundige gebruik van huidige beste bewijs bij
nemen van beslissingen over zorg voor individuele patiënten
Integratie van
- Beste beschikbare bewijs
- Klinische expertise
- Pten voorkeuren en – waarden
Evidence = informatie die een conclusie ondersteunt
Medicine = geheel van wetenschappelijke kennis en middelen van alle aard die worden
gebruikt om ziekten, verwondingen of handicaps te diagnosticeren en te voorkomen, te
genezen of te verlichten
Wetenschappelijke methode = systematische manier om kennis te vergaren
- 2 pijlers
o Empirische gegevens
o Hypothese en theorievorming
- Observatie en experiment
- Analyse en toetsing
- Verfijnen, veranderen, uitbreiden of verwerpen van hypothese
Waarom?
Belangrijk voor:
Waarom doen we dingen zoals we ze doen?
- Gewoonte
- Traditie
- Conventie
- Dogma/geloof
- Eminence-based: zelfde fouten maken met toenemende zelfzekerheid over jaren
Waarom hebben we EBM nodig?
, - Om correcte interventies te verkrijgen in GZZ
o Primum non nocere
o Met aangetoond effect
- Omdat eigen ervaring misleidend kan zijn
- Om routine geneeskundige praktijk te voorkomen
- Omdat onze leermeesters het ook fout kunnen hebben
- Omdat wetenschappelijke kennis evolueert
- Om ons niet te laten vangen door bewust misleidende praktijken
Snijpunt patient concerns, clinical expertise en best research evidence
- Shift van autoritair, hierarchisch denken naar individueel kritisch denken
- Toepassen van beschikbare evidentie op concrete klinische situatie
- Rekening houdend met ideeen, verwachtingen, bezorgdheden, normen en
waarden pt
Hoe?
5 stappen
1. Stel een beantwoordbare vraag
o Via PICO
Patiënt: wie?
Interventie: wat?
Comparator: in vergelijking waarmee?
Outcome: om wat te bereiken?
o Varianten
Interventie: PICO(S) Study type
Complexe interventies: PICOH Health Care setting
Cohort studies: PE(C)O Exposure en Control
Diagnostische studies: PIRD/PIRT
2. Zoek de beste evidence*
o Eerst secundaire bronnen: al samenvatting van evidence, bespaart werk
o Richtlijnen, systematic reviews, overheidsrapport, EB summaries
o Dan primaire bronnen: medline, embase, psycLIT, CINAHL
3. Beoordeel de evidence:
o Is het valide?: methode evalueren
o Is het belangrijk?: statistisch significant? klinisch relevant?
o Kan het helpen?: implicaties voor de echte praktijk?
Cave: rapid critical appraisal: naam van tijdschrift alleen is geen critical
appraisal (zal gemiddeld wel beter zijn in gewaardeerd tijdschrift)
Red flags: causatie = correlatie, geen controle groep, sensationele effecten, …
Opsporen: wie vertelt me dit? waar halen zij hun info? wat zit er in voor hen?
Kwatsch radar
4. Pas evidence toe: waarden en voorkeuren patiënt toepasbaar, beschikbaar?
o Is mijn patiënt vergelijkbaar?
o Is de interventie realistisch voor mijn setting? (betaalbaar, procedure)
o Is de uitkomst relevant?
o Wat wil mijn patiënt?
Shared decision making:
Echte dialoog
Voorwaarden:
o We weten welke hulp de pt zoekt
o We weten welke de opties zijn
Wat zijn de voor-en nadelen van de opties?
Opm: EBM is GEEN besparingsgnk: evidence kan de kosten doen stijgen
, 5. Evalueer het proces: wat ging er goed, wat doe ik volgende keer anders?
Wat is BEST MOGELIJK EVIDENCE
Piramide voor effect
= medicijn, operatie, advies, screening, diagnostische test, …
- Vanaf onder RCT’s moet je al heel goede argumenten
hebben
- Elke studie op validiteit beoordelen
Cave: er bestaan ook slecht uitgevoerde RCT’s of goed uit
gevoerde systematische reviews maar met slechte studies
Hebben we altijd hoogste evidence nodig?
Parachutes: interventies die zo goed werken dat er eigenlijk geen trials over nodig zijn (~
uit
vliegtuig vallen zonder parachute bijna altijd fataal)
- Voorwaarden: zeer groot effect, duidelijke tijdsrelatie, plausibel
Piramide voor diagnostiek
= KO, bloedonderzoek, urineonderzoek, beeldvorming, …
Piramide voor epidemiologie
= prognose, nevenwerkingen, etiologie, preventie/incidentie
Opm: pyramide niet absoluut, afh van validiteit van studies
Kritische bedenkingen
1. Stijging hoeveelheid informatie
2. Toegang tot informatie
3. Toepasbaarheid: EBM is geen kookboek
o RCTs hebben strikte inclusie- en exclusie criteria
o In principe zijn resultaten enkel toepasbaar op pten met dezelfde criteria
o Altijd een afwegen is of de resultaten va de RCT al dan niet toepasbaar zijn
o Meestal heeft de patiënt andere kenmerken dan de groep RCT patiënten.
4. Gap tussen evidence en praktijk
Toegang tot informatie
- Internet
- Publieke databases
- Open access tijdschriften
Heel veel info, gemakkelijke toegang, snel, on the spot, goedkoop
Veel lekken op weg van research naar pt
Publication bias
* Grootste probleem EBM:(nog) niet alle studies worden gepubliceerd
OORZAKEN
- Auteurs komen er niet toe het op te schrijven: geen tijd
- Auteurs willen het niet opschrijven: verwachtingen zijn teleurstellend
- Tijdschrift wil het niet publiceren: gelijke publicatie al eerder gehad
, GEVOLGEN
- Positieve trials worden:
o Vaker gepubliceerd
o Sneller gepubliceerd
o Meer in het Engels gepubliceerd
o Meer in een hoog aangeschreven tijdschrift gepubliceerd
Evidence in de klinische praktijk
Wat?
EBM = bewuste, expliciete en oordeelkundige gebruik van huidige beste bewijs bij
nemen van beslissingen over zorg voor individuele patiënten
Integratie van
- Beste beschikbare bewijs
- Klinische expertise
- Pten voorkeuren en – waarden
Evidence = informatie die een conclusie ondersteunt
Medicine = geheel van wetenschappelijke kennis en middelen van alle aard die worden
gebruikt om ziekten, verwondingen of handicaps te diagnosticeren en te voorkomen, te
genezen of te verlichten
Wetenschappelijke methode = systematische manier om kennis te vergaren
- 2 pijlers
o Empirische gegevens
o Hypothese en theorievorming
- Observatie en experiment
- Analyse en toetsing
- Verfijnen, veranderen, uitbreiden of verwerpen van hypothese
Waarom?
Belangrijk voor:
Waarom doen we dingen zoals we ze doen?
- Gewoonte
- Traditie
- Conventie
- Dogma/geloof
- Eminence-based: zelfde fouten maken met toenemende zelfzekerheid over jaren
Waarom hebben we EBM nodig?
, - Om correcte interventies te verkrijgen in GZZ
o Primum non nocere
o Met aangetoond effect
- Omdat eigen ervaring misleidend kan zijn
- Om routine geneeskundige praktijk te voorkomen
- Omdat onze leermeesters het ook fout kunnen hebben
- Omdat wetenschappelijke kennis evolueert
- Om ons niet te laten vangen door bewust misleidende praktijken
Snijpunt patient concerns, clinical expertise en best research evidence
- Shift van autoritair, hierarchisch denken naar individueel kritisch denken
- Toepassen van beschikbare evidentie op concrete klinische situatie
- Rekening houdend met ideeen, verwachtingen, bezorgdheden, normen en
waarden pt
Hoe?
5 stappen
1. Stel een beantwoordbare vraag
o Via PICO
Patiënt: wie?
Interventie: wat?
Comparator: in vergelijking waarmee?
Outcome: om wat te bereiken?
o Varianten
Interventie: PICO(S) Study type
Complexe interventies: PICOH Health Care setting
Cohort studies: PE(C)O Exposure en Control
Diagnostische studies: PIRD/PIRT
2. Zoek de beste evidence*
o Eerst secundaire bronnen: al samenvatting van evidence, bespaart werk
o Richtlijnen, systematic reviews, overheidsrapport, EB summaries
o Dan primaire bronnen: medline, embase, psycLIT, CINAHL
3. Beoordeel de evidence:
o Is het valide?: methode evalueren
o Is het belangrijk?: statistisch significant? klinisch relevant?
o Kan het helpen?: implicaties voor de echte praktijk?
Cave: rapid critical appraisal: naam van tijdschrift alleen is geen critical
appraisal (zal gemiddeld wel beter zijn in gewaardeerd tijdschrift)
Red flags: causatie = correlatie, geen controle groep, sensationele effecten, …
Opsporen: wie vertelt me dit? waar halen zij hun info? wat zit er in voor hen?
Kwatsch radar
4. Pas evidence toe: waarden en voorkeuren patiënt toepasbaar, beschikbaar?
o Is mijn patiënt vergelijkbaar?
o Is de interventie realistisch voor mijn setting? (betaalbaar, procedure)
o Is de uitkomst relevant?
o Wat wil mijn patiënt?
Shared decision making:
Echte dialoog
Voorwaarden:
o We weten welke hulp de pt zoekt
o We weten welke de opties zijn
Wat zijn de voor-en nadelen van de opties?
Opm: EBM is GEEN besparingsgnk: evidence kan de kosten doen stijgen
, 5. Evalueer het proces: wat ging er goed, wat doe ik volgende keer anders?
Wat is BEST MOGELIJK EVIDENCE
Piramide voor effect
= medicijn, operatie, advies, screening, diagnostische test, …
- Vanaf onder RCT’s moet je al heel goede argumenten
hebben
- Elke studie op validiteit beoordelen
Cave: er bestaan ook slecht uitgevoerde RCT’s of goed uit
gevoerde systematische reviews maar met slechte studies
Hebben we altijd hoogste evidence nodig?
Parachutes: interventies die zo goed werken dat er eigenlijk geen trials over nodig zijn (~
uit
vliegtuig vallen zonder parachute bijna altijd fataal)
- Voorwaarden: zeer groot effect, duidelijke tijdsrelatie, plausibel
Piramide voor diagnostiek
= KO, bloedonderzoek, urineonderzoek, beeldvorming, …
Piramide voor epidemiologie
= prognose, nevenwerkingen, etiologie, preventie/incidentie
Opm: pyramide niet absoluut, afh van validiteit van studies
Kritische bedenkingen
1. Stijging hoeveelheid informatie
2. Toegang tot informatie
3. Toepasbaarheid: EBM is geen kookboek
o RCTs hebben strikte inclusie- en exclusie criteria
o In principe zijn resultaten enkel toepasbaar op pten met dezelfde criteria
o Altijd een afwegen is of de resultaten va de RCT al dan niet toepasbaar zijn
o Meestal heeft de patiënt andere kenmerken dan de groep RCT patiënten.
4. Gap tussen evidence en praktijk
Toegang tot informatie
- Internet
- Publieke databases
- Open access tijdschriften
Heel veel info, gemakkelijke toegang, snel, on the spot, goedkoop
Veel lekken op weg van research naar pt
Publication bias
* Grootste probleem EBM:(nog) niet alle studies worden gepubliceerd
OORZAKEN
- Auteurs komen er niet toe het op te schrijven: geen tijd
- Auteurs willen het niet opschrijven: verwachtingen zijn teleurstellend
- Tijdschrift wil het niet publiceren: gelijke publicatie al eerder gehad
, GEVOLGEN
- Positieve trials worden:
o Vaker gepubliceerd
o Sneller gepubliceerd
o Meer in het Engels gepubliceerd
o Meer in een hoog aangeschreven tijdschrift gepubliceerd
