Klinische Psychologie – Diagnostiek en Behandeling
, Hoofdstuk 1: Psychodiagnostiek
Nadat u hoofdstuk 1 hebt bestudeerd, verwachten we dat u:
• kunt aangeven hoe wetenschappelijk verantwoord psychodiagnostisch onderzoek met de
diagnostische cyclus in de praktijk kan worden gebracht
• de verschillende stappen van de diagnostische cyclus kunt benoemen
• de doelen, vragen en handelingen bij de verschillende stappen van de diagnostische cyclus kunt
benoemen.
De eerste vraag die elke psycholoog zicht stelt bij een cliënt: wat is met deze cliënt aan de hand. Om uit te
zoeken wat de psychische klachten zijn, hoe deze in elkaar zitten, volgen er nog meer vragen:
- wat zijn de klachten
- hoe zijn deze ontstaan en wordt het in stand gehouden
- wat is aanleiding
- hoe zien ze eruit
- wat is de bijdrage van maatschappelijke omstandigheden
- de situatie waarin de cliënt zich bevindt
- wat is de bijdrage van de persoon, van zijn geschiedenis, zijn intelligentie en persoonlijkheid
- Hoe hangen deze factoren samen – hoe kan het dat deze persoon nu deze problemen ervaart
Als we duidelijk hebben hoe we de problemen kunnen ervaren à wat zijn de mogelijkheden voor
behandeling. Wat zijn de factoren in het gedrag, denken en voelen waarin de cliënt verandering kan
aanbrengen waardoor de klachten verminderen.
De psycholoog wilt weten hoe het komt dat de cliënt in deze situatie klachten ervaart en stelt vragen om
daarachter te komen. Dit kan op verschillende manieren:
1. onderzoeksgesprekken
2. (gedrags)observaties
3. Psychologische tests en vragenlijsten
De onderzoeker zorgt ervoor dat de benodigde informatie gestructureerd verzameld wordt en verantwoord
geïnterpreteerd. De kern van psychodiagnostiek is dan de integratie van de 3 bovengenoemde bronnen,
factoren in:
- de persoon
- het gedrag
- de omgeving
1.1 De rol van psychodiagnostiek
Het is niet altijd nodig om vragenlijsten of andere instrumenten toe te passen. Dit is afhankelijk van de vragen
en vermoedens vooraf. Vaak leveren het onderzoeksgesprek en de gedragsobservaties al voldoende informatie
op om een behandeling te starten. Soms is echter aanvullend onderzoek nodig om de context van klachten en
problemen beter te kunnen plaatsen. Dit kan ook nodig zijn om de juiste behandeling te indiceren, wanneer
klachten bijvoorbeeld minder grijpbaar zijn en waarbij het beloop geleidelijk is geweest.
Hierbij geldt het principe van stepped care model: afhankelijk van de ernst en hardnekkigheid van de klachten
kan worden gekozen voor een meer uitgebreid psychodiagnostisch onderzoek. Dit kan zinvol zijn in de
volgende situaties:
, 1. Wanneer tijdens de intake de indruk ontstaan dat de klachten grotendeels zijn toe te schrijven
aan:
a. Intelligentie
b. Ontwikkelingsproblematiek
c. Persoonlijkheidskenmerken
d. Cognitief (dis)functioneren
2. Wanneer een cliënt al meerdere behandelingen heeft gehad zonder gewenst resultaat. Het is
zinvol om te onderzoeken of er dan factoren zijn in intelligentie, het cognitief functioneren of de
persoonlijkheid die de eerdere behandelingen hebben ondermijnd. Een laag intelligentieniveau kan er
bijvoorbeeld voor hebben gezorgd dat een cliënt eerdere interventies onvoldoende heeft begrepen
en heeft kunnen toepassen.
3. Wanneer een cliënt gebaat lijkt bij een langere/intensievere behandeling vanwege
persoonlijkheidsproblematiek die in het contact tijdens de behandeling zichtbaar is geworden. Het
onderzoek kan dan bijdragen aan de onderbouwing van deze keuze en kan advies genereren voor de
verdere invulling van de behandeling.
Psychodiagnostiek gaat verder dan het beschrijven van de klachten en het stellen van een classificerende
diagnose. Je wilt begrijpen welke interne psychische processen en omgevingsinvloeden ten grondslag liggen
aan de klachten/problemen van de cliënt.
Als duidelijk is welke factoren een rol spelen in de problematiek, komt er een weloverwogen indicatiestelling
waarbij de interventie wordt gekozen die past bij de (hypothetische) oorzakelijke factoren.
Bij het onderzoek hanteert de psychodiagnosticus de empirische cyclus. Op basis van vermoedens van hoe het
probleem verklaard kan worden, ontwerpt hij hypothesen, toetst deze en bouwt zo kennis op omdat de
hypothesen worden aangenomen of verworpen.
De psychologische diagnostiek binnen de klinische setting kan vanuit verschillende invalshoeken worden
benaderd, afhankelijk van het theoretisch kader:
- Transdiagnostische benadering: kijken naar stoornisoverstijgende kwetsbaarheden zoals
perfectionisme en zelfwaardering
- Farmacotherapie en andere niet-psychotherapeutische behandelvormen: het vinden van de juiste
medicatie of biologische interventie
- Psychoanalytische benadering: legt nadruk op onderliggende mechanismen
- Cliëntgerichte psychotherapie: richt zich weinig op diagnostiek als losstaande fase en integreert
diagnostiek eventueel in de behandeling
- Cognitieve gedragstherapie: speelt de DSM classificatie een rol als het gaat om de keuze van een
evidence-based behandelprotocol en kan een psychodiagnostisch onderzoek de behandeling
informeren als het gaat om sterkte en zwakte in bijvoorbeeld intelligentie en coping
- Interpersoonlijke therapie: diagnostiek vormt de eerste fase van de behandeling en resulteert deze
fase in een behandelcontract over het probleemgebied waar cliënt en therapeut de resterende
gedeelte van de behandeling op zullen richten
, 1.2 De diagnostische cyclus
De diagnostische cyclus (Bruyn et al. 2003) bestaat uit 4
stappen die elkaar opvolgen en informatie uit vorige stappen
gebruiken of teruggaan naar een eerdere stap als informatie
ontbreekt of niet klopt.
1. Klachtanalyse: wat is de vraag
2. Probleemanalyse: wat is het probleem
3. Verklaringsanalyse: waar komen de klachten vandaag
4. Indicatieanalyse: wat is de beste aanpak
Bij al deze stappen is een wetenschappelijke grondhouding van
belang: formuleren van een theorie op basis van
wetenschappelijke literatuur, zoekt doelgericht informatie die
de eigen theorie kan ontkrachten (falsificatie) en kan bevestigen
(verificatie) en gebruikt betrouwbare en valide
onderzoeksmiddelen.
1.3 Klachtanalyse: wat is de vraag?
Psychodiagnostisch onderzoek begint meestal vanuit een
doorverwijzing door een andere hulpverlener of een collega. In de aanmelding wordt aangegeven wat de
aanleiding voor de verwijzing is en wat de onderzoeksvraag of hulpvraag van de cliënt is.
De eerste stap in de klachtanalyse is nagaan wat de achtergrond van de aanvraag is:
- Wat is de aanleiding
- Wat zijn de motieven van de aanvrager
- Wat verwacht hij van het onderzoek
De tweede stap is de analyse van de hulpvraag:
- Waarom zoekt de cliënt juist nu hulp
- Wat is vanuit de cliënts perspectief het doel van het onderzoek
- Wat wilt de cliënt weten
- Wat ziet de cliënt als zijn probleem en sluit het onderzoek hierop aan
De klachtanalyse volgt op de aanmelding en leidt tot een verhelderende diagnose: er is duidelijk geworden wat
de aanleiding is, wat de verwachtingen zijn van de aanvrager en wat de hulpvraag is van de cliënt. Er wordt ook
duidelijk of er al eerder onderzoek is gedaan, waarop kan worden voortgebouwd.
à de kaders waarbinnen het psychodiagnostisch onderzoek kan plaatsvinden zijn nu bekend
1.4 Probleemanalyse: wat is het probleem?
In de probleemanalyse zal de onderzoeker zijn kennis over psychische problemen toepassen op de hulpvragen
om te begrijpen wat er precies aan de hand is. De onderzoeker bestudeert de gegevens die al bekend zijn over
de cliënt en kan deze koppelen aan breder beschikbare kennis uit de psychologie. Hierdoor kunnen er op basis
van het geheel aan beschikbare informatie en theorie goede onderzoeksvragen worden opgesteld die in
verdere onderzoek worden uitgewerkt.
Om te beginnen zal de onderzoeker een duidelijk beeld moeten krijgen van de situatie en belevingswereld van
de cliënt in probleem verhelderende gesprekken en door het gebruik van informatie die in de intakeprocedure
wordt verzameld, zoals:
- Een gestandaardiseerde klachteninventarisatie
Ter ondersteuning van de probleemanalyse zijn vaak al gegevens vanuit vragenlijstonderzoeken
beschikbaar. Bijvoorbeeld gestandaardiseerde vragenlijst die breed screenen op psychische klachten
of specifieke symptoom vragenlijsten die de ernst uitvragen. Deze vragenlijsten worden vaak
standaard in het kader van de intake afgenomen, of maken onderdeel uit van de Routine Outcime
Monitoring (ROM) procedure. Dit is vaak gestandaardiseerd en is primair bedoeld voor het
, Hoofdstuk 1: Psychodiagnostiek
Nadat u hoofdstuk 1 hebt bestudeerd, verwachten we dat u:
• kunt aangeven hoe wetenschappelijk verantwoord psychodiagnostisch onderzoek met de
diagnostische cyclus in de praktijk kan worden gebracht
• de verschillende stappen van de diagnostische cyclus kunt benoemen
• de doelen, vragen en handelingen bij de verschillende stappen van de diagnostische cyclus kunt
benoemen.
De eerste vraag die elke psycholoog zicht stelt bij een cliënt: wat is met deze cliënt aan de hand. Om uit te
zoeken wat de psychische klachten zijn, hoe deze in elkaar zitten, volgen er nog meer vragen:
- wat zijn de klachten
- hoe zijn deze ontstaan en wordt het in stand gehouden
- wat is aanleiding
- hoe zien ze eruit
- wat is de bijdrage van maatschappelijke omstandigheden
- de situatie waarin de cliënt zich bevindt
- wat is de bijdrage van de persoon, van zijn geschiedenis, zijn intelligentie en persoonlijkheid
- Hoe hangen deze factoren samen – hoe kan het dat deze persoon nu deze problemen ervaart
Als we duidelijk hebben hoe we de problemen kunnen ervaren à wat zijn de mogelijkheden voor
behandeling. Wat zijn de factoren in het gedrag, denken en voelen waarin de cliënt verandering kan
aanbrengen waardoor de klachten verminderen.
De psycholoog wilt weten hoe het komt dat de cliënt in deze situatie klachten ervaart en stelt vragen om
daarachter te komen. Dit kan op verschillende manieren:
1. onderzoeksgesprekken
2. (gedrags)observaties
3. Psychologische tests en vragenlijsten
De onderzoeker zorgt ervoor dat de benodigde informatie gestructureerd verzameld wordt en verantwoord
geïnterpreteerd. De kern van psychodiagnostiek is dan de integratie van de 3 bovengenoemde bronnen,
factoren in:
- de persoon
- het gedrag
- de omgeving
1.1 De rol van psychodiagnostiek
Het is niet altijd nodig om vragenlijsten of andere instrumenten toe te passen. Dit is afhankelijk van de vragen
en vermoedens vooraf. Vaak leveren het onderzoeksgesprek en de gedragsobservaties al voldoende informatie
op om een behandeling te starten. Soms is echter aanvullend onderzoek nodig om de context van klachten en
problemen beter te kunnen plaatsen. Dit kan ook nodig zijn om de juiste behandeling te indiceren, wanneer
klachten bijvoorbeeld minder grijpbaar zijn en waarbij het beloop geleidelijk is geweest.
Hierbij geldt het principe van stepped care model: afhankelijk van de ernst en hardnekkigheid van de klachten
kan worden gekozen voor een meer uitgebreid psychodiagnostisch onderzoek. Dit kan zinvol zijn in de
volgende situaties:
, 1. Wanneer tijdens de intake de indruk ontstaan dat de klachten grotendeels zijn toe te schrijven
aan:
a. Intelligentie
b. Ontwikkelingsproblematiek
c. Persoonlijkheidskenmerken
d. Cognitief (dis)functioneren
2. Wanneer een cliënt al meerdere behandelingen heeft gehad zonder gewenst resultaat. Het is
zinvol om te onderzoeken of er dan factoren zijn in intelligentie, het cognitief functioneren of de
persoonlijkheid die de eerdere behandelingen hebben ondermijnd. Een laag intelligentieniveau kan er
bijvoorbeeld voor hebben gezorgd dat een cliënt eerdere interventies onvoldoende heeft begrepen
en heeft kunnen toepassen.
3. Wanneer een cliënt gebaat lijkt bij een langere/intensievere behandeling vanwege
persoonlijkheidsproblematiek die in het contact tijdens de behandeling zichtbaar is geworden. Het
onderzoek kan dan bijdragen aan de onderbouwing van deze keuze en kan advies genereren voor de
verdere invulling van de behandeling.
Psychodiagnostiek gaat verder dan het beschrijven van de klachten en het stellen van een classificerende
diagnose. Je wilt begrijpen welke interne psychische processen en omgevingsinvloeden ten grondslag liggen
aan de klachten/problemen van de cliënt.
Als duidelijk is welke factoren een rol spelen in de problematiek, komt er een weloverwogen indicatiestelling
waarbij de interventie wordt gekozen die past bij de (hypothetische) oorzakelijke factoren.
Bij het onderzoek hanteert de psychodiagnosticus de empirische cyclus. Op basis van vermoedens van hoe het
probleem verklaard kan worden, ontwerpt hij hypothesen, toetst deze en bouwt zo kennis op omdat de
hypothesen worden aangenomen of verworpen.
De psychologische diagnostiek binnen de klinische setting kan vanuit verschillende invalshoeken worden
benaderd, afhankelijk van het theoretisch kader:
- Transdiagnostische benadering: kijken naar stoornisoverstijgende kwetsbaarheden zoals
perfectionisme en zelfwaardering
- Farmacotherapie en andere niet-psychotherapeutische behandelvormen: het vinden van de juiste
medicatie of biologische interventie
- Psychoanalytische benadering: legt nadruk op onderliggende mechanismen
- Cliëntgerichte psychotherapie: richt zich weinig op diagnostiek als losstaande fase en integreert
diagnostiek eventueel in de behandeling
- Cognitieve gedragstherapie: speelt de DSM classificatie een rol als het gaat om de keuze van een
evidence-based behandelprotocol en kan een psychodiagnostisch onderzoek de behandeling
informeren als het gaat om sterkte en zwakte in bijvoorbeeld intelligentie en coping
- Interpersoonlijke therapie: diagnostiek vormt de eerste fase van de behandeling en resulteert deze
fase in een behandelcontract over het probleemgebied waar cliënt en therapeut de resterende
gedeelte van de behandeling op zullen richten
, 1.2 De diagnostische cyclus
De diagnostische cyclus (Bruyn et al. 2003) bestaat uit 4
stappen die elkaar opvolgen en informatie uit vorige stappen
gebruiken of teruggaan naar een eerdere stap als informatie
ontbreekt of niet klopt.
1. Klachtanalyse: wat is de vraag
2. Probleemanalyse: wat is het probleem
3. Verklaringsanalyse: waar komen de klachten vandaag
4. Indicatieanalyse: wat is de beste aanpak
Bij al deze stappen is een wetenschappelijke grondhouding van
belang: formuleren van een theorie op basis van
wetenschappelijke literatuur, zoekt doelgericht informatie die
de eigen theorie kan ontkrachten (falsificatie) en kan bevestigen
(verificatie) en gebruikt betrouwbare en valide
onderzoeksmiddelen.
1.3 Klachtanalyse: wat is de vraag?
Psychodiagnostisch onderzoek begint meestal vanuit een
doorverwijzing door een andere hulpverlener of een collega. In de aanmelding wordt aangegeven wat de
aanleiding voor de verwijzing is en wat de onderzoeksvraag of hulpvraag van de cliënt is.
De eerste stap in de klachtanalyse is nagaan wat de achtergrond van de aanvraag is:
- Wat is de aanleiding
- Wat zijn de motieven van de aanvrager
- Wat verwacht hij van het onderzoek
De tweede stap is de analyse van de hulpvraag:
- Waarom zoekt de cliënt juist nu hulp
- Wat is vanuit de cliënts perspectief het doel van het onderzoek
- Wat wilt de cliënt weten
- Wat ziet de cliënt als zijn probleem en sluit het onderzoek hierop aan
De klachtanalyse volgt op de aanmelding en leidt tot een verhelderende diagnose: er is duidelijk geworden wat
de aanleiding is, wat de verwachtingen zijn van de aanvrager en wat de hulpvraag is van de cliënt. Er wordt ook
duidelijk of er al eerder onderzoek is gedaan, waarop kan worden voortgebouwd.
à de kaders waarbinnen het psychodiagnostisch onderzoek kan plaatsvinden zijn nu bekend
1.4 Probleemanalyse: wat is het probleem?
In de probleemanalyse zal de onderzoeker zijn kennis over psychische problemen toepassen op de hulpvragen
om te begrijpen wat er precies aan de hand is. De onderzoeker bestudeert de gegevens die al bekend zijn over
de cliënt en kan deze koppelen aan breder beschikbare kennis uit de psychologie. Hierdoor kunnen er op basis
van het geheel aan beschikbare informatie en theorie goede onderzoeksvragen worden opgesteld die in
verdere onderzoek worden uitgewerkt.
Om te beginnen zal de onderzoeker een duidelijk beeld moeten krijgen van de situatie en belevingswereld van
de cliënt in probleem verhelderende gesprekken en door het gebruik van informatie die in de intakeprocedure
wordt verzameld, zoals:
- Een gestandaardiseerde klachteninventarisatie
Ter ondersteuning van de probleemanalyse zijn vaak al gegevens vanuit vragenlijstonderzoeken
beschikbaar. Bijvoorbeeld gestandaardiseerde vragenlijst die breed screenen op psychische klachten
of specifieke symptoom vragenlijsten die de ernst uitvragen. Deze vragenlijsten worden vaak
standaard in het kader van de intake afgenomen, of maken onderdeel uit van de Routine Outcime
Monitoring (ROM) procedure. Dit is vaak gestandaardiseerd en is primair bedoeld voor het
