Kinesitherapeutisch handelen: Bovenste en onderste lidmaat
Deel 1: Van onderzoek naar behandeling
1. Inleiding
1.1. Het lineair en cyclisch verloop van het klinisch redeneringsproces
PDCA-cyclus: Plan - Do - Check -Act
1.2. De medische diagnose
Voorschrift: meestal structuur gerelateerd
- volstaat niet voor een klinisch relevant behandelprogramma op te starten
- aanvullen met anamnese en klinisch onderzoek
- informatie over algemene indicaties en contra-indicaties
1.3. De anamnese
- Bevragen functie-beperkingen, beperkingen in activiteit en participatie: professionele activiteiten
(houdingen en bewegingen), hobby’s en sport, belangrijke ADL-bewegingen
- Bevragen omgevings- en persoonlijke factoren die behandeling kunnen beïnvloeden:
zelfstandigheid/zelfredzaamheid, verwachtingen, geloof of overtuiging, impact van klacht, familiale
omstandigheden,...
1.4. Vragenlijsten en functieschalen
- Op niveau van functie: Visual Analogue Scale (VAS) en Numeric Pain Ratins Scale (NPRS):
pijnschalen
- MCID: 2 punten, score van 2 punten verschil is significant voor verandering in pijn
- Op niveau activiteit en participatie:
- gewricht- of segment specifiek: bv. DASH , Oswestry Low Back Pain Disability Questionnaire
- pathologie-specifiek: bv. FAI, WOSI
- algemeen: Patient Specific Functional Scale (PSFS): 5 belangrijkste beperkte activiteiten
- andere: PASS (Patient Acceptable Symptom State): tevredenheid over huidige toestand, GROC
(Global Rate of Change): evolutie situeren (MCID = 2)
- Op niveau van omgevings- en persoonlijke factoren/ algemeen welzijn:
- SF36 (36-item Short form Health Survey): diverse dimensies menselijk functioneren
- CSI (Central Sensitization Inventory): signalen van chronische pijn
, 1.5. Het klinisch onderzoek
TRASP:
- zowel pathologie- als
patiëntspecifiek
- op diverse domeinen van
ICF-model
- functie: pijn, weefselirritabiliteit/inflammatie, hypomobiliteit, instabiliteit, spiercontrole, kracht,...
- activiteit en participatie: verminderde aërobe uithouding, verminderd evenwicht, spiertonus
- persoonlijke en omgevingsfactoren: angst, verwachtingen, vermijding, levensstijl
Prioriteiten stellen: op basis van nodenanalyse, actualiteit, verwachtingen en doelstellingen van de patiënt
2. Klinisch redeneren: van onderzoeksresultaat naar behandeling
TRASP (negatief) -> behandeldoelstellingen (positief geformuleerd, SMART) -> middelen/interventies
2.1. Rekening houden met diverse simultane denkpistes in het klinisch redeneren
- Risico-inschatting: watch out for the red flags!
Fractuur Recent trauma
Zwelling
Zichtbare onderhuidse bloeding
Onvermogen om te belasten
Kanker Voorgeschiedenis van carcinoom
Falen van voorgaande behandelingen
Pijn, niet gerelateerd aan houding of beweging
Algemeen tekort aan energie, onverklaarbaar gewichtsverlies
Arteriële of veneuze occlusie Brandende pijn
Zwelling
Pijn, niet gerelateerd aan houding of beweging
Infectie Pijn, niet gerelateerd aan houding of beweging
Koorts
Roodheid huid
Centrale neurologische problemen Duizeligheid
Krachtsverlies in volledige lichaam
Sensibiliteitsstoornissen
Evenwichtsstoornissen
Stoornissen in zicht
Oranje vlaggen: klinische bevindingen gerelateerd aan psychiatrische symptomen
- Revalidatie, gebaseerd op de pijnmechanismen
Nociceptieve pijn Neuropatische pijn Nociplastische pijn
Gerelateerd aan klacht/letsel zelf Irritatie/schade aan neurogene Niet terug te brengen tot initieel letsel
Inflammatoir, mechanisch of structuren Vaak chronisch met centrale
ischemisch Neurologische symptomen naast pijn sensitizatie
Pijn is vervelend “side-effect” Vaak aan één kant lichaam Niet pijnlijke prikkels worden pijnlijk
Bijna altijd chronisch Geen “hands-on” therapie, maar
graded activity en educatie
, - Revalidatie, gebaseerd op de tijdlijn van het letsel
Acuut -> Subacuut -> Return to activity
- vooral herkenbaar bij traumatische letsels
- Acuut = protectieve fase: structuur beschermen tegen verdere schade
- belasting verminderen
- PRICE: protection, rest, ice, compression and elevation
- doel: controleren inflammatie, effecten immobilisatie minimaliseren, zwelling reduceren
en niet gekwetste ledematen conditioneel onderhouden
- enkel onbelaste mobilisaties onder de pijngrens (indien toegestaan)
- Subacuut: intensiteit opdrijven binnen grenzen van weefselbelastbaarheid
- werk-/sportgerelateerde bewegingen/ oefeningen onder gecontroleerde omstandigheden
- aandacht voor functionaliteit
- doel: verhogen ROM, versterken verzwakte spieren, verbeteren musculaire controle en
coördinatie, verhogen uithouding, snelkracht en rekken verkorte spieren
- Return to activity: optimale verbetering van functie
- terugkeer naar werk, sport of andere activiteiten
- hogere intensiteit
- Recurrent klachten: vaak te lage belastbaarheid -> overbelastingsletsels
- doel: toename van belastbaarheid, in vorm van meer kracht, beweeglijkheid, uithouding,
motorische controle,...
- Chronisch klachten: abnormaal verhoogde gevoeligheid prikkels, niet terug te brengen tot letsel
- doel: graded activity en educatie (angst om te bewegen reduceren)
- Revalidatie, gebaseerd op de schade aan de structuur
Medische beeldvorming is gouden standaard bij structureel letsel.
Niet alle klachten kunnen gerelateerd worden aan een structureel letsel bv. nociplastische pijn,
biomechanische stoornissen omwille van incorrecte kinematica/ coördinatie, verouderingsproces.
- Revalidatie, gebaseerd op de actualiteit/irriteerbaarheid van een klacht
vastgesteld op basis van subjectieve (bv. intensiteit van pijn) en objectieve bevindingen (bv. relatie pijn
en bewegingsbeperking). Actualiteit is niet altijd gekoppeld aan de tijdslijn van het letsel
Hoge actualiteit/irriteerbaarheid Matige actualiteit/irriteerbaarheid Lage actualiteit/irriteerbaarheid
Pijn in rust Geen pijn in rust Geen pijn in rust
Nachtelijke pijn Intermitterende pijn ‘s nachts Geen nachtelijke pijn
Pijn tijdens beweging > 7/10 Pijn tijdens beweging 4-6/10 Pijn tijdens beweging < 3/10
Actieve ROM meer beperkt dan Actieve ROM nagenoeg gelijk aan Actieve ROM = passieve ROM
passieve ROM passieve ROM Minimale pijn bij eindstandige
Pijn voor einde bewegingsuitslag Eindstandige pijn overdruk
Hoge mate van functiebeperking Matige functiebeperking Lage mate van functiebeperking
Weefsel beschermen tegen belasting, Weefsel voorzichtig belasten, maar Weefsel voldoende belasten in
tijdelijk weefsel minder belasten enkel voor ADL functie van toename belastbaarheid
Pijndemping Circulatiebevordering Toename belastbaarheid (kracht,
Circulatiebevordering Herstellen van basisbewegingen in ROM, uithouding, …)
Algemene activatie met minimale ADL met gecontroleerde stress op de Focus op functionele oefentherapie
belasting op het gekwetste weefsel gekwetste structuren
, - Revalidatie, gebaseerd op de fasen van het weefselherstel
- vooral bij acute (traumatische letsels)
Inflammatiefase:
- aanvoeren bouwstoffen en afvoeren afvalstoffen
- doelstellingen:
- pijndemping
- bescherming van gekwetste structuren: bv. taping, bracing of immobilisatie
- zwelling controleren (PRICE)
- algemene conditie onderhouden
- laag gedoseerde circulatiebevorderende oefeningen, zonder belasting op de gekwetste structuren
Proliferatiefase:
- nieuw weefsel heeft nog een heel lage belastbaarheid
- geleidelijk aan gericht belasten
- doelstellingen:
- Gerichte oefentherapie om lokale bloedcirculatie te bevorderen en progressieve stress op het
aangedane weefsel te plaatsen
- Geleidelijke afname ondersteunende middelen zoals krukken en tape
- Geleidelijke afname interventies om pijn te dempen en zwelling te verminderen, aangezien
deze niet meer aanwezig zijn
- Herstellen van beweeglijkheid
Maturatie- of remodelleringsfase:
- belastbaarheid weefsel neemt toe door voldoende te belasten
- doel: oefentherapie: invulling afhankelijk van aard letsel en functionele eisen patiënt
- Persoonlijke- en omgevingsfactoren
- Gele en roze vlaggen: cognitieve, affectieve en sociale factoren die respectievelijk een barrière
en facilitator zijn voor een therapie
- cognitief: aandacht, attitude, verwachtingen, self-efficacy, catastrophizing, coping
- affectief: depressie, angst, stress, zorgen, boosheid, frustratie
- sociaal: cultuur, opleidingsniveau, familiale relatie, economische status, werk
- Blauwe en zwarte vlaggen: werkomstandigheden die respectievelijk wijzigbaar (bv.
tevredenheid, cultuur, ondersteuning door collega’s) en niet veranderbaar (soort job, fysieke
vereisten, legale en economische omstandigheden) zijn
- Oranje vlaggen: psychiatrische symptomen
Deel 1: Van onderzoek naar behandeling
1. Inleiding
1.1. Het lineair en cyclisch verloop van het klinisch redeneringsproces
PDCA-cyclus: Plan - Do - Check -Act
1.2. De medische diagnose
Voorschrift: meestal structuur gerelateerd
- volstaat niet voor een klinisch relevant behandelprogramma op te starten
- aanvullen met anamnese en klinisch onderzoek
- informatie over algemene indicaties en contra-indicaties
1.3. De anamnese
- Bevragen functie-beperkingen, beperkingen in activiteit en participatie: professionele activiteiten
(houdingen en bewegingen), hobby’s en sport, belangrijke ADL-bewegingen
- Bevragen omgevings- en persoonlijke factoren die behandeling kunnen beïnvloeden:
zelfstandigheid/zelfredzaamheid, verwachtingen, geloof of overtuiging, impact van klacht, familiale
omstandigheden,...
1.4. Vragenlijsten en functieschalen
- Op niveau van functie: Visual Analogue Scale (VAS) en Numeric Pain Ratins Scale (NPRS):
pijnschalen
- MCID: 2 punten, score van 2 punten verschil is significant voor verandering in pijn
- Op niveau activiteit en participatie:
- gewricht- of segment specifiek: bv. DASH , Oswestry Low Back Pain Disability Questionnaire
- pathologie-specifiek: bv. FAI, WOSI
- algemeen: Patient Specific Functional Scale (PSFS): 5 belangrijkste beperkte activiteiten
- andere: PASS (Patient Acceptable Symptom State): tevredenheid over huidige toestand, GROC
(Global Rate of Change): evolutie situeren (MCID = 2)
- Op niveau van omgevings- en persoonlijke factoren/ algemeen welzijn:
- SF36 (36-item Short form Health Survey): diverse dimensies menselijk functioneren
- CSI (Central Sensitization Inventory): signalen van chronische pijn
, 1.5. Het klinisch onderzoek
TRASP:
- zowel pathologie- als
patiëntspecifiek
- op diverse domeinen van
ICF-model
- functie: pijn, weefselirritabiliteit/inflammatie, hypomobiliteit, instabiliteit, spiercontrole, kracht,...
- activiteit en participatie: verminderde aërobe uithouding, verminderd evenwicht, spiertonus
- persoonlijke en omgevingsfactoren: angst, verwachtingen, vermijding, levensstijl
Prioriteiten stellen: op basis van nodenanalyse, actualiteit, verwachtingen en doelstellingen van de patiënt
2. Klinisch redeneren: van onderzoeksresultaat naar behandeling
TRASP (negatief) -> behandeldoelstellingen (positief geformuleerd, SMART) -> middelen/interventies
2.1. Rekening houden met diverse simultane denkpistes in het klinisch redeneren
- Risico-inschatting: watch out for the red flags!
Fractuur Recent trauma
Zwelling
Zichtbare onderhuidse bloeding
Onvermogen om te belasten
Kanker Voorgeschiedenis van carcinoom
Falen van voorgaande behandelingen
Pijn, niet gerelateerd aan houding of beweging
Algemeen tekort aan energie, onverklaarbaar gewichtsverlies
Arteriële of veneuze occlusie Brandende pijn
Zwelling
Pijn, niet gerelateerd aan houding of beweging
Infectie Pijn, niet gerelateerd aan houding of beweging
Koorts
Roodheid huid
Centrale neurologische problemen Duizeligheid
Krachtsverlies in volledige lichaam
Sensibiliteitsstoornissen
Evenwichtsstoornissen
Stoornissen in zicht
Oranje vlaggen: klinische bevindingen gerelateerd aan psychiatrische symptomen
- Revalidatie, gebaseerd op de pijnmechanismen
Nociceptieve pijn Neuropatische pijn Nociplastische pijn
Gerelateerd aan klacht/letsel zelf Irritatie/schade aan neurogene Niet terug te brengen tot initieel letsel
Inflammatoir, mechanisch of structuren Vaak chronisch met centrale
ischemisch Neurologische symptomen naast pijn sensitizatie
Pijn is vervelend “side-effect” Vaak aan één kant lichaam Niet pijnlijke prikkels worden pijnlijk
Bijna altijd chronisch Geen “hands-on” therapie, maar
graded activity en educatie
, - Revalidatie, gebaseerd op de tijdlijn van het letsel
Acuut -> Subacuut -> Return to activity
- vooral herkenbaar bij traumatische letsels
- Acuut = protectieve fase: structuur beschermen tegen verdere schade
- belasting verminderen
- PRICE: protection, rest, ice, compression and elevation
- doel: controleren inflammatie, effecten immobilisatie minimaliseren, zwelling reduceren
en niet gekwetste ledematen conditioneel onderhouden
- enkel onbelaste mobilisaties onder de pijngrens (indien toegestaan)
- Subacuut: intensiteit opdrijven binnen grenzen van weefselbelastbaarheid
- werk-/sportgerelateerde bewegingen/ oefeningen onder gecontroleerde omstandigheden
- aandacht voor functionaliteit
- doel: verhogen ROM, versterken verzwakte spieren, verbeteren musculaire controle en
coördinatie, verhogen uithouding, snelkracht en rekken verkorte spieren
- Return to activity: optimale verbetering van functie
- terugkeer naar werk, sport of andere activiteiten
- hogere intensiteit
- Recurrent klachten: vaak te lage belastbaarheid -> overbelastingsletsels
- doel: toename van belastbaarheid, in vorm van meer kracht, beweeglijkheid, uithouding,
motorische controle,...
- Chronisch klachten: abnormaal verhoogde gevoeligheid prikkels, niet terug te brengen tot letsel
- doel: graded activity en educatie (angst om te bewegen reduceren)
- Revalidatie, gebaseerd op de schade aan de structuur
Medische beeldvorming is gouden standaard bij structureel letsel.
Niet alle klachten kunnen gerelateerd worden aan een structureel letsel bv. nociplastische pijn,
biomechanische stoornissen omwille van incorrecte kinematica/ coördinatie, verouderingsproces.
- Revalidatie, gebaseerd op de actualiteit/irriteerbaarheid van een klacht
vastgesteld op basis van subjectieve (bv. intensiteit van pijn) en objectieve bevindingen (bv. relatie pijn
en bewegingsbeperking). Actualiteit is niet altijd gekoppeld aan de tijdslijn van het letsel
Hoge actualiteit/irriteerbaarheid Matige actualiteit/irriteerbaarheid Lage actualiteit/irriteerbaarheid
Pijn in rust Geen pijn in rust Geen pijn in rust
Nachtelijke pijn Intermitterende pijn ‘s nachts Geen nachtelijke pijn
Pijn tijdens beweging > 7/10 Pijn tijdens beweging 4-6/10 Pijn tijdens beweging < 3/10
Actieve ROM meer beperkt dan Actieve ROM nagenoeg gelijk aan Actieve ROM = passieve ROM
passieve ROM passieve ROM Minimale pijn bij eindstandige
Pijn voor einde bewegingsuitslag Eindstandige pijn overdruk
Hoge mate van functiebeperking Matige functiebeperking Lage mate van functiebeperking
Weefsel beschermen tegen belasting, Weefsel voorzichtig belasten, maar Weefsel voldoende belasten in
tijdelijk weefsel minder belasten enkel voor ADL functie van toename belastbaarheid
Pijndemping Circulatiebevordering Toename belastbaarheid (kracht,
Circulatiebevordering Herstellen van basisbewegingen in ROM, uithouding, …)
Algemene activatie met minimale ADL met gecontroleerde stress op de Focus op functionele oefentherapie
belasting op het gekwetste weefsel gekwetste structuren
, - Revalidatie, gebaseerd op de fasen van het weefselherstel
- vooral bij acute (traumatische letsels)
Inflammatiefase:
- aanvoeren bouwstoffen en afvoeren afvalstoffen
- doelstellingen:
- pijndemping
- bescherming van gekwetste structuren: bv. taping, bracing of immobilisatie
- zwelling controleren (PRICE)
- algemene conditie onderhouden
- laag gedoseerde circulatiebevorderende oefeningen, zonder belasting op de gekwetste structuren
Proliferatiefase:
- nieuw weefsel heeft nog een heel lage belastbaarheid
- geleidelijk aan gericht belasten
- doelstellingen:
- Gerichte oefentherapie om lokale bloedcirculatie te bevorderen en progressieve stress op het
aangedane weefsel te plaatsen
- Geleidelijke afname ondersteunende middelen zoals krukken en tape
- Geleidelijke afname interventies om pijn te dempen en zwelling te verminderen, aangezien
deze niet meer aanwezig zijn
- Herstellen van beweeglijkheid
Maturatie- of remodelleringsfase:
- belastbaarheid weefsel neemt toe door voldoende te belasten
- doel: oefentherapie: invulling afhankelijk van aard letsel en functionele eisen patiënt
- Persoonlijke- en omgevingsfactoren
- Gele en roze vlaggen: cognitieve, affectieve en sociale factoren die respectievelijk een barrière
en facilitator zijn voor een therapie
- cognitief: aandacht, attitude, verwachtingen, self-efficacy, catastrophizing, coping
- affectief: depressie, angst, stress, zorgen, boosheid, frustratie
- sociaal: cultuur, opleidingsniveau, familiale relatie, economische status, werk
- Blauwe en zwarte vlaggen: werkomstandigheden die respectievelijk wijzigbaar (bv.
tevredenheid, cultuur, ondersteuning door collega’s) en niet veranderbaar (soort job, fysieke
vereisten, legale en economische omstandigheden) zijn
- Oranje vlaggen: psychiatrische symptomen
