FK-interacties thv ADME: molecuulspecifiek, ∆Cp → opl: andere molecule van = klasse
FD-intercaties thv effect: klasse-effect, versterking (synergisme) / verzwakking (antag), geen ∆Cp
INTERACTIES
Absorptie
Complexvorming met metaalionen (Ca2+ etc.: melk, antacida,…)
- Slachtoffers: tetracyclines, FQ [ciprofloxacine], levothyroxine, bisfosfonaten en ijzer
- Bisfosfonaten: 30’ voor eender wat innemen (water = ok)
Antacida: interval van 2u niet steeds voldoende (lang in de maag aanwezig)
2u NA FQ innemen: FQ reeds opgenomen
Volgorde = !!
- AB = veel yoghurt eten want “goed voor darmflora”, BEHALVE bij TC en FQ (tenzij met interval)
∆PH maag/darm agv antacida, H2-antiHIS, PPI, CaCO3-tabletten: PH↑[NIET met bruistabletten CaCO3]
- Slachtoffers: azool-AM [ketoconazol (niet PO in BE), itraconazol] en levothyroxine
- Zure PH nodig om in oplossing te gaan: abs(snelheid)↓
- Oplossing = interval OF staken van het GM
Distributie
Verdrijven van GM van de plasma-eiwitbinding = meer vrije fractie MAAR andere mechanismen brengen dit snel
opnieuw in evenwicht (metabolisatie, eliminatie,…) → beperkte klinische relevantie
Metabolisme
GM kan … zijn thv CYP450 systeem:
- Substraat = competitie voor het enzym: hoogste affiniteit en dosis [bij = affiniteit] wint
- Inhibitor = remt het enzym door SNELLE binding:
o REV + enzymspecifiek
o Snelheid ↓effect ~ eliminatie van de inhibitor
o Een paar uitz: Cp↓ ≠ ↓effect
- Inductor = stimuleert eiwitsynthese van het enzym → enzymactiviteit↑
o Effect komt traag op gang: LAAT & LANG effect
o Minder enzymspecifiek (ruwer)
o Snelheid ↓effect ~ afbraaksnelheid van de enzymen (ipv de inductor)
Oestrogeen + lamotrigine (anti-epileptica): oestrogenen induceren fase II-afbraak lamotrigine → convulsies ↑
Excretie
∆PH urine Relatief weinig klinische relevantie MAAR diegene die er zijn, zijn héél relevant:
∆ tubulaire secretie - Lithium: wordt full renaal geklaard, nauwe TTM
∆ renale bloedstroom - Probenecid inhibeert tubulaire secretie van penicilline en oseltamivir → Cp↑
∆ biliaire excretie o VD: lage D penicilline en oseltamivir mogelijk
o Probenecid ∈ dopinglijst: Cp↑ anabole steroïden en testosteron
P-gp pompen
→ abs door pompen thv darmepitheel en BBB; distributie; excretie door pompen thv tubulaire cellen (nier)
→ effluxpompen: pompen substraat uit de cel, detoxificatiemechanisme: GM kan … zijn:
- Substraat = colchicine, apixaban, rivaroxaban en digoxine [nauwe TTM: TDM = klinisch relevant]
- Inhibitor = amiodarone (= lange t1/2), atorvastatine
- Inductor = carbamazepine, rifampicine en Sint-Janskruid: LAAT & LANG effect
→ interactie is toedieningsweg-afh (↔ CYPs): IV = P-gp thv darm wordt geskipt = geen effect op slachtoffer
!! ook wanneer GM wordt weggehaald: interacties nagaan → bv. lagere dosis nodig
- Geen Hypericumthee meer drinken (Sint-Janskruid) = Cp slachtoffers ↑ 1
- Rookstop = Cp slachtoffers (theofylline) ↑
, Substraten Inhibitoren (CP ↑) Inductoren (CP↓)
CYP 1A2 Theofylline Fluvoxamine Carbamazepine
Fenytoïne
Rifampicine
Sigarettenrook
CYP 2B6 Carbamazepine
CYP 2C8 Carbamazepine
Repaglinide
CYP 2C9 Fenytoïne Fluconazol Carbamazepine
Fluvastatine Fluvastatine Fenytoïne
Glibenclamide (SUD) (Lovastatine1) Rifampicine
Gliclazide (SUD) Miconazol
Glimepiride (SUD) Co-trimoxazol
Glipizide (SUD) (=sulfametoxazole +
Gliquidon (SUD) trimethoprim)
Warfarine (VKA)
CYP 2C19 Citalopram Esomeprazole Rifampicine
Clopidogrel Fluconazol
Escitalopram Fluvoxamine
Fenytoïne Omeprazole
CYP 2D6 Codeïne Fluoxetine (SSRI) WEINIG INDUCEERBAAR
Flecaïnide Paroxetine (SSRI)
Haloperidol Terbinafine
Tamoxifen
Tramadol
CYP 3A4 Apixaban Amiodarone Barbituraten
Atorvastatine Clarithromycine (ML) Carbamazepine
Budesonide (+ syst. cort) Erythromycine Fenytoïne
Carbamazepine Itraconazol (azool-AM) Primidone
Colchicine (Lovastatine) Rifampicine
Ciclosporine Ketoconazol Sint-Janskruid
Domperidon Telithromycine Topiramaat
Ethinylestradiol Pompelmoes(sap) /
(Lovastatine) pompelo
Oestro(progesta)genen Posaconazol
UITZ: Spiraal en Progestagenen Voriconazol
MEDROXYPROGESTAGEEN ROSU-/PRAVASTATINE NIET
(prikpil) Rivaroxaban Alle ML, uitz. Azithromycine
Sildenafil Alle azool-AM, uitz.
Simvastatine Miconazole
Ulipristal
P-gp Apixaban ALLE DOAC Amiodarone Carbamazepine
Colchicine Atorvastatine Rifampicine
Digoxine Sint-Janskruid
(Lovastatine)
Rivaroxaban
1
Lovastatine: niet in België op de markt als GM, wel als voedingssupplement “rode gist rijst”
2
, GM-combinaties met hoog risico op… (FD-interacties)
HYPERKALIEMIE → aritmie, hartkloppingen, evt. hartstilstand
- ACE-inhibitoren / sartanen / renine-inhibitoren (RAAS-remmers)
- K-sparende diuretica: Amiloride, Canrenoaat, Eplerenon, Spironolacton (MRA), Triamtereen
- K-supplementen (ook dieetzouten KCl [CoSalt] ipv NaCl)
- NSAIDs = OTC!!! → grote oorzaak van interacties, naast CV-GM [anticoagulantia, BB, hypolipidemïerende GM,…]
- Trimethoprim (co-trimoxazol)
HEMORRAGIE (BLOEDINGSRISICO: GI, bloedneus = epistaxis, blauwe plekken = hematomen, intracraniaal, maagbloeding)
NSAIDs / anti-aggregantia / anti-coagulantia +
- 2e NSAID / anti-aggregantia / anti-coagulantia
- SSRI Vervang NSAID door paracetamol: geen bloedingen
- SNRI: Venlafaxine, Duloxetine Combo écht nodig: +PPI (beperkt GI-bloedingen)
- Spironolacton
- Glucocorticoïden (bv. methylprednisolon)
- Alcohol
SEROTONINESYNDROOM (= variabel: beven/trillen – coma)
SSRI / SNRI of AD zoals MAO-inhibitor +
- AD, incl. Sint-Janskruid
- Antimigrainemiddelen: triptanen
- MAO-B-inhibitoren bij ziekte van Parkinson: selegiline, rasagiline,…
- Narcotische analgetica: bv. fentanyl, hydromorfon, methadon, pethidine, tramadol (buprenorfine, morfine, oxycodon: ok)
- Dextromethorfan (in hoestsiroop)
- Amfetamine, LSD, cocaïne,… (niet in software)
QT-VERLENGING (GM met hoog risico) → TdP → ventrikelfibrillatie (aritmie) → syncope → hartstilstand & dood
- Citalopram, escitalopram
- Domperidon (= reden waarom Motilium op VS is nu)
- AB: clarithromycine, erythromycine, moxifloxacine
- (alle) Anti-aritmica: amiodarone, disopyramide, flecaïnide, sotalol (ELK ANTI-ARITMICA IS ARITMOGEEN)
- Antipsychotica: haloperidol, droperidol, pimozide, sertindol EN SULPIRIDE
FARMACOLOGISCHE ANTAGONISMEN: substraten van receptoren die elkaar kunnen tegenwerken
ß-agonist (SABA/LABA) + ß-antagonist:
Vnl. niet-cardioselectieve blokkers
Cardioselectieve blokkers in HOGE dosis (wordt dan niet-select)
→ opl: vervang BB bij hypertensie door ACE-I of diureticum of vervang een niet-selectieve BB door een selectieve BB
Cholinomimeticum (bv. pilocarpine [enkel magistraal] bij Shrödinger-syndroom) + anticholinergicum (AD, antiHIS,…)
→ opl: D(pilocarpine)↑ en opnieuw ↓ wanneer antiAch wegvalt
Dopamine agonist (bij Parkinson / hyperprolactinemie, vnl. bijw = misselijkheid, psychosen) + antagonist (zie hieronder)
- bij misselijkheid: anti-emeticum, gastroprokineticum
o Geen prob: domperidone (niet door BBB), serotonine-antagonist
o Prob: metoclopramide (wel door BBB = prob met agonisten)
- als antipsychotica bij psychotische problemen: Clozapine, Quetiapine [atypische AP = minste prob]
→ opl: beide LAGE D + Parkinson anders behandelen wanneer de symptomen onder controle zijn (bv. BB = tremor↓)
3
, K-homeostase: NIERFUNCTIE STEEDS NAVRAGEN
- Normale nierfunctie: homeostase wordt goed onderhouden = niet zo verontrustend wanneer combinaties worden gegeven die hyperK
veroorzaken
- NI/NF: urgente hospitalisatie
Alarmsignalen GI-bloeding: Antico (VKA coumarine) + anti-aggregans (lage D ASA) 2 jaar na stent: ok
- Zwarte stoelgang (geen ijzerinname): verteerd bloed, hoog uit GI - VD > ND
- Gewichtsverlies - Als anti-agg gestopt wordt: D coumarine ↑ want invl. op INR
- Nausea, braken, bleek zijn, epigastrische pijn, (hematomen)
- Anale bloeding Antico + anti-aggregans niet ok wanneer bloedingsrisico overweegt!
Risicofactoren GI-bloeding:
- Antecedent van ulcera / hemorragie Cardioselectieve BB (B1):
- Hogere leeftijd 1. Acebutolol
- Alcohol, tabak
2. Atenolol
- GM-combinaties
3. Betaxolol
4. Bisoprolol
RF QT-verlenging:
- Bradycardie
5. Celiprolol
- Elektrolietstoornissen 6. Esmolol
- Vrouw 7. Metoprolol
- 65+ 8. Nebivolol
- Genetisch
9. OOG: Betaxolol
- VKG (uit GM af te leiden)
→ 80% systemische circulatie zonder 1° pass
Combo met GM = doorverwijzen → Alt. glaucoom: PGE-analoog bv. Travoprost
QT-verlengende GMn: crediblemeds.org lijst 1+2
Niet-selectieve BB (B1 & B2): - Hart
1. Carvedilol - Long: BC
2. Pindolol - Glucosespiegel:
3. Propranolol o Glycogenolyse ↓ → hypoglycemie w trager gecorrigeerd
4. Sotalol o Geen tremor: je voelt hypo niet aankomen
5. OOG: timolol
Arts bellen:
→ Ik zou eerst eens iets willen overleggen met uw arts, er is mij iets niet helemaal duidelijk en ik zou u graag het juiste
advies willen geven
4
FD-intercaties thv effect: klasse-effect, versterking (synergisme) / verzwakking (antag), geen ∆Cp
INTERACTIES
Absorptie
Complexvorming met metaalionen (Ca2+ etc.: melk, antacida,…)
- Slachtoffers: tetracyclines, FQ [ciprofloxacine], levothyroxine, bisfosfonaten en ijzer
- Bisfosfonaten: 30’ voor eender wat innemen (water = ok)
Antacida: interval van 2u niet steeds voldoende (lang in de maag aanwezig)
2u NA FQ innemen: FQ reeds opgenomen
Volgorde = !!
- AB = veel yoghurt eten want “goed voor darmflora”, BEHALVE bij TC en FQ (tenzij met interval)
∆PH maag/darm agv antacida, H2-antiHIS, PPI, CaCO3-tabletten: PH↑[NIET met bruistabletten CaCO3]
- Slachtoffers: azool-AM [ketoconazol (niet PO in BE), itraconazol] en levothyroxine
- Zure PH nodig om in oplossing te gaan: abs(snelheid)↓
- Oplossing = interval OF staken van het GM
Distributie
Verdrijven van GM van de plasma-eiwitbinding = meer vrije fractie MAAR andere mechanismen brengen dit snel
opnieuw in evenwicht (metabolisatie, eliminatie,…) → beperkte klinische relevantie
Metabolisme
GM kan … zijn thv CYP450 systeem:
- Substraat = competitie voor het enzym: hoogste affiniteit en dosis [bij = affiniteit] wint
- Inhibitor = remt het enzym door SNELLE binding:
o REV + enzymspecifiek
o Snelheid ↓effect ~ eliminatie van de inhibitor
o Een paar uitz: Cp↓ ≠ ↓effect
- Inductor = stimuleert eiwitsynthese van het enzym → enzymactiviteit↑
o Effect komt traag op gang: LAAT & LANG effect
o Minder enzymspecifiek (ruwer)
o Snelheid ↓effect ~ afbraaksnelheid van de enzymen (ipv de inductor)
Oestrogeen + lamotrigine (anti-epileptica): oestrogenen induceren fase II-afbraak lamotrigine → convulsies ↑
Excretie
∆PH urine Relatief weinig klinische relevantie MAAR diegene die er zijn, zijn héél relevant:
∆ tubulaire secretie - Lithium: wordt full renaal geklaard, nauwe TTM
∆ renale bloedstroom - Probenecid inhibeert tubulaire secretie van penicilline en oseltamivir → Cp↑
∆ biliaire excretie o VD: lage D penicilline en oseltamivir mogelijk
o Probenecid ∈ dopinglijst: Cp↑ anabole steroïden en testosteron
P-gp pompen
→ abs door pompen thv darmepitheel en BBB; distributie; excretie door pompen thv tubulaire cellen (nier)
→ effluxpompen: pompen substraat uit de cel, detoxificatiemechanisme: GM kan … zijn:
- Substraat = colchicine, apixaban, rivaroxaban en digoxine [nauwe TTM: TDM = klinisch relevant]
- Inhibitor = amiodarone (= lange t1/2), atorvastatine
- Inductor = carbamazepine, rifampicine en Sint-Janskruid: LAAT & LANG effect
→ interactie is toedieningsweg-afh (↔ CYPs): IV = P-gp thv darm wordt geskipt = geen effect op slachtoffer
!! ook wanneer GM wordt weggehaald: interacties nagaan → bv. lagere dosis nodig
- Geen Hypericumthee meer drinken (Sint-Janskruid) = Cp slachtoffers ↑ 1
- Rookstop = Cp slachtoffers (theofylline) ↑
, Substraten Inhibitoren (CP ↑) Inductoren (CP↓)
CYP 1A2 Theofylline Fluvoxamine Carbamazepine
Fenytoïne
Rifampicine
Sigarettenrook
CYP 2B6 Carbamazepine
CYP 2C8 Carbamazepine
Repaglinide
CYP 2C9 Fenytoïne Fluconazol Carbamazepine
Fluvastatine Fluvastatine Fenytoïne
Glibenclamide (SUD) (Lovastatine1) Rifampicine
Gliclazide (SUD) Miconazol
Glimepiride (SUD) Co-trimoxazol
Glipizide (SUD) (=sulfametoxazole +
Gliquidon (SUD) trimethoprim)
Warfarine (VKA)
CYP 2C19 Citalopram Esomeprazole Rifampicine
Clopidogrel Fluconazol
Escitalopram Fluvoxamine
Fenytoïne Omeprazole
CYP 2D6 Codeïne Fluoxetine (SSRI) WEINIG INDUCEERBAAR
Flecaïnide Paroxetine (SSRI)
Haloperidol Terbinafine
Tamoxifen
Tramadol
CYP 3A4 Apixaban Amiodarone Barbituraten
Atorvastatine Clarithromycine (ML) Carbamazepine
Budesonide (+ syst. cort) Erythromycine Fenytoïne
Carbamazepine Itraconazol (azool-AM) Primidone
Colchicine (Lovastatine) Rifampicine
Ciclosporine Ketoconazol Sint-Janskruid
Domperidon Telithromycine Topiramaat
Ethinylestradiol Pompelmoes(sap) /
(Lovastatine) pompelo
Oestro(progesta)genen Posaconazol
UITZ: Spiraal en Progestagenen Voriconazol
MEDROXYPROGESTAGEEN ROSU-/PRAVASTATINE NIET
(prikpil) Rivaroxaban Alle ML, uitz. Azithromycine
Sildenafil Alle azool-AM, uitz.
Simvastatine Miconazole
Ulipristal
P-gp Apixaban ALLE DOAC Amiodarone Carbamazepine
Colchicine Atorvastatine Rifampicine
Digoxine Sint-Janskruid
(Lovastatine)
Rivaroxaban
1
Lovastatine: niet in België op de markt als GM, wel als voedingssupplement “rode gist rijst”
2
, GM-combinaties met hoog risico op… (FD-interacties)
HYPERKALIEMIE → aritmie, hartkloppingen, evt. hartstilstand
- ACE-inhibitoren / sartanen / renine-inhibitoren (RAAS-remmers)
- K-sparende diuretica: Amiloride, Canrenoaat, Eplerenon, Spironolacton (MRA), Triamtereen
- K-supplementen (ook dieetzouten KCl [CoSalt] ipv NaCl)
- NSAIDs = OTC!!! → grote oorzaak van interacties, naast CV-GM [anticoagulantia, BB, hypolipidemïerende GM,…]
- Trimethoprim (co-trimoxazol)
HEMORRAGIE (BLOEDINGSRISICO: GI, bloedneus = epistaxis, blauwe plekken = hematomen, intracraniaal, maagbloeding)
NSAIDs / anti-aggregantia / anti-coagulantia +
- 2e NSAID / anti-aggregantia / anti-coagulantia
- SSRI Vervang NSAID door paracetamol: geen bloedingen
- SNRI: Venlafaxine, Duloxetine Combo écht nodig: +PPI (beperkt GI-bloedingen)
- Spironolacton
- Glucocorticoïden (bv. methylprednisolon)
- Alcohol
SEROTONINESYNDROOM (= variabel: beven/trillen – coma)
SSRI / SNRI of AD zoals MAO-inhibitor +
- AD, incl. Sint-Janskruid
- Antimigrainemiddelen: triptanen
- MAO-B-inhibitoren bij ziekte van Parkinson: selegiline, rasagiline,…
- Narcotische analgetica: bv. fentanyl, hydromorfon, methadon, pethidine, tramadol (buprenorfine, morfine, oxycodon: ok)
- Dextromethorfan (in hoestsiroop)
- Amfetamine, LSD, cocaïne,… (niet in software)
QT-VERLENGING (GM met hoog risico) → TdP → ventrikelfibrillatie (aritmie) → syncope → hartstilstand & dood
- Citalopram, escitalopram
- Domperidon (= reden waarom Motilium op VS is nu)
- AB: clarithromycine, erythromycine, moxifloxacine
- (alle) Anti-aritmica: amiodarone, disopyramide, flecaïnide, sotalol (ELK ANTI-ARITMICA IS ARITMOGEEN)
- Antipsychotica: haloperidol, droperidol, pimozide, sertindol EN SULPIRIDE
FARMACOLOGISCHE ANTAGONISMEN: substraten van receptoren die elkaar kunnen tegenwerken
ß-agonist (SABA/LABA) + ß-antagonist:
Vnl. niet-cardioselectieve blokkers
Cardioselectieve blokkers in HOGE dosis (wordt dan niet-select)
→ opl: vervang BB bij hypertensie door ACE-I of diureticum of vervang een niet-selectieve BB door een selectieve BB
Cholinomimeticum (bv. pilocarpine [enkel magistraal] bij Shrödinger-syndroom) + anticholinergicum (AD, antiHIS,…)
→ opl: D(pilocarpine)↑ en opnieuw ↓ wanneer antiAch wegvalt
Dopamine agonist (bij Parkinson / hyperprolactinemie, vnl. bijw = misselijkheid, psychosen) + antagonist (zie hieronder)
- bij misselijkheid: anti-emeticum, gastroprokineticum
o Geen prob: domperidone (niet door BBB), serotonine-antagonist
o Prob: metoclopramide (wel door BBB = prob met agonisten)
- als antipsychotica bij psychotische problemen: Clozapine, Quetiapine [atypische AP = minste prob]
→ opl: beide LAGE D + Parkinson anders behandelen wanneer de symptomen onder controle zijn (bv. BB = tremor↓)
3
, K-homeostase: NIERFUNCTIE STEEDS NAVRAGEN
- Normale nierfunctie: homeostase wordt goed onderhouden = niet zo verontrustend wanneer combinaties worden gegeven die hyperK
veroorzaken
- NI/NF: urgente hospitalisatie
Alarmsignalen GI-bloeding: Antico (VKA coumarine) + anti-aggregans (lage D ASA) 2 jaar na stent: ok
- Zwarte stoelgang (geen ijzerinname): verteerd bloed, hoog uit GI - VD > ND
- Gewichtsverlies - Als anti-agg gestopt wordt: D coumarine ↑ want invl. op INR
- Nausea, braken, bleek zijn, epigastrische pijn, (hematomen)
- Anale bloeding Antico + anti-aggregans niet ok wanneer bloedingsrisico overweegt!
Risicofactoren GI-bloeding:
- Antecedent van ulcera / hemorragie Cardioselectieve BB (B1):
- Hogere leeftijd 1. Acebutolol
- Alcohol, tabak
2. Atenolol
- GM-combinaties
3. Betaxolol
4. Bisoprolol
RF QT-verlenging:
- Bradycardie
5. Celiprolol
- Elektrolietstoornissen 6. Esmolol
- Vrouw 7. Metoprolol
- 65+ 8. Nebivolol
- Genetisch
9. OOG: Betaxolol
- VKG (uit GM af te leiden)
→ 80% systemische circulatie zonder 1° pass
Combo met GM = doorverwijzen → Alt. glaucoom: PGE-analoog bv. Travoprost
QT-verlengende GMn: crediblemeds.org lijst 1+2
Niet-selectieve BB (B1 & B2): - Hart
1. Carvedilol - Long: BC
2. Pindolol - Glucosespiegel:
3. Propranolol o Glycogenolyse ↓ → hypoglycemie w trager gecorrigeerd
4. Sotalol o Geen tremor: je voelt hypo niet aankomen
5. OOG: timolol
Arts bellen:
→ Ik zou eerst eens iets willen overleggen met uw arts, er is mij iets niet helemaal duidelijk en ik zou u graag het juiste
advies willen geven
4
