Stationsproef : klinisch consult
Inhoud
• Anamnese
• Klinisch onderzoek algemeen
• Klinisch onderzoek hoofd en hals
• Abdominaal onderzoek
• Respiratoir onderzoek
• Cardiovasculair onderzoek
• Neurologisch onderzoek
A anamnese
1 inleiding
De anamnese is de basis van een correcte diagnose. Zonder goede anamnese is verder
technisch onderzoek vaak inefficient en zelfs misleidend
1.1 belang van anamnese
• Diagnose
- Context, verloop, ernst, functionele impact
- 76% van de diagnoses obv anamnese, 12% door extra lichamelijk onderzoek
→ 88% van de diagnoses zonder technologie
• Anamnese en arts-patient relatie
- Vertrouwen en begrip
- Erkenning door patient en arts
- Juridische bescherming: patienten die zich begrepen voelen, dienen minder
vaak klachten in= medico-legale bescherming
1.2 voorwaarden goede anamnese
Kennis • Structuur en functie: welke onderdelen bevat anamnese,
waarom is elk onderdeel belangrijk
• Pathologie: kennis van ziektebeelden om gerichte vragen
te stellen en antwoorden te kunnen interpreteren
• Theoretische kennis psychologie
Vaardigheden • Uitvoeren van de anamnese
- Actief luisteren
- Gerichte vragen
- ….
Attitudes • Positieve ematische houding
• Zelfreflectie: nagaan hoe je eigen overtuigingen of
vooroordelen je communicatie beinvloeden
,1.3 soorten anamnese
Uitgebreide anamnese: comprehensive Gefocuste anamneses
health history
• Bij nieuwe patienten : basis kennis • Gericht op een specifiek
patient probleem/klacht
• Versterkt arts patient relatie • Korter, vereist veel precisie
• Bevat alle onderdelen • Opvolgconsultatie/spoed
• Referentiepunt toekomst
• Bevordert gezondheidspromotie
2 structuur (uitgebreide) anamnese
Als eerste “speciale anamnese”
Initiele fase Doel: kennismaking, setting scheppen, vertrouwen
Eigenlijke Doel: in kaart brengen hoofdklacht
anamnese huidige
klacht
Dan “algemene anamnese”
Context huidige klacht en algemene gezondheid
Voorgeschiedenis • Vorige ziektes, hospitalisatie, operatie
• Vaccinatiestatus
• allergie
Medicatiegebruik • ook drugs bevragen en OTC
Familiale Screenen op genetische/familiale risicos
anamnese
Sociale anamnese Essentieel voor holistische zorg en inschatting thuissituatie
Buitenlandse reizen Infectieuze pathologieen
systeemanalyse Systematisch overlopen orgaansystemen om vergeten klachten op te
sporen
Afsluiten Samenvatten, vragen?, uitleg verder verloop
,3 begroeting en speciale anamnese → eerst
3.1 initiele fase= orientatiefase
Doel= gezamelijke agenda maken, waarbij je een volledig beeld krijgt van wat de patient
jou wil vertellen en wat je moet weten
3.1.1 wat moet je in deze fase ontdekken
• welke klachten heeft patient
• wat bedoelt patient met klachten/probleem
• wat betekent dit voor patient (angst? Impact op ADL?)
• wat verwacht patient van jou
• andere zorgen/klachten
3.1.2 uitvoering
• begroeting en kenismaking
• luisteren naar verhaal
- open vragen: patient ongehinderd laten vertellen de eerste minuten
- onderbreek niet te snel: spontane klachtenvolgorde is waardevol
• gebruik open vragen: begin breed
- wat kan ik voor u doen
- waarmee kan ik u helpen vandaag
- vertel eens..
3.2 eigenlijke anamnese huidige klacht “speciale anamnese”
• verder uitdiepen van de klacht
• exploratie van de ideen van de patient
- wat denkt patient zelf dat er aan de hand is
- wat betekend klacht voor hem/haar
• relevante systeem anamnese
3.2.1 doel van de speciale anamnese
• ernst, dringendheid
• welk orgaan betrokken
• waarschijnlijke oorzaak: klinisch redeneren
• voorbeschikkende factoren: levensstijl, voorgeschiedenis, …
• complicaties: tekenen van complicaties, functionele impact,…
, 3.2.2 voorbeeld : pijn
• Ernst: Pijnschaal, invloed op ADL
• Plaats: Lokalisatie, uitstraling
• Karakter: Krampend, stekend, drukkend…
• Tijd: Begin, verloop, nachtelijke pijn?
• Verergerende/verzachtende factoren
• Bijkomende symptomen (vb. koorts, nausea)
• Daarbovenop:
- Wat denkt de patiënt zelf?
- Wat heeft de patiënt al geprobeerd?
- Waarom komt men vandaag? (→ belangrijk bij chronische klachten!)
3.2.3 ezelbruggetjes
VALTIS
V-Voorgeschiedenis Reeds bekende aandoeningen, medicatie gebruik
A-aard Soort pijn (stekend, drukken, intermittend, continu)
L-lokalisatie Waar zit de pijn, is er uitstraling
T-tijd Acuut of chronisch verloop
I-intensiteit Ernst, invloed op ADL
S-samengang Bijkomende klachten, triggers, omgeving
OLD CART(s)
O-onset Acuut/chronisch
L- localisation Waar
D-duration Hoe lang al, chronisch acuut
C: character Welk soort pijn
A- Aggraveting/ Uitlokkende/verminderende factoren
alleviating factors
R-radiation Uitstraling?
T-timing Wnr begonnen
S-severety ernst
3.2.4 diagnostische trechter (bates)
• Open vragen: begin breed
• Gerichte vragen: symptomen beter exploreren
• Ja nee vragen: smal eindigen: vermoedens bevestigen/ontkrachten
Inhoud
• Anamnese
• Klinisch onderzoek algemeen
• Klinisch onderzoek hoofd en hals
• Abdominaal onderzoek
• Respiratoir onderzoek
• Cardiovasculair onderzoek
• Neurologisch onderzoek
A anamnese
1 inleiding
De anamnese is de basis van een correcte diagnose. Zonder goede anamnese is verder
technisch onderzoek vaak inefficient en zelfs misleidend
1.1 belang van anamnese
• Diagnose
- Context, verloop, ernst, functionele impact
- 76% van de diagnoses obv anamnese, 12% door extra lichamelijk onderzoek
→ 88% van de diagnoses zonder technologie
• Anamnese en arts-patient relatie
- Vertrouwen en begrip
- Erkenning door patient en arts
- Juridische bescherming: patienten die zich begrepen voelen, dienen minder
vaak klachten in= medico-legale bescherming
1.2 voorwaarden goede anamnese
Kennis • Structuur en functie: welke onderdelen bevat anamnese,
waarom is elk onderdeel belangrijk
• Pathologie: kennis van ziektebeelden om gerichte vragen
te stellen en antwoorden te kunnen interpreteren
• Theoretische kennis psychologie
Vaardigheden • Uitvoeren van de anamnese
- Actief luisteren
- Gerichte vragen
- ….
Attitudes • Positieve ematische houding
• Zelfreflectie: nagaan hoe je eigen overtuigingen of
vooroordelen je communicatie beinvloeden
,1.3 soorten anamnese
Uitgebreide anamnese: comprehensive Gefocuste anamneses
health history
• Bij nieuwe patienten : basis kennis • Gericht op een specifiek
patient probleem/klacht
• Versterkt arts patient relatie • Korter, vereist veel precisie
• Bevat alle onderdelen • Opvolgconsultatie/spoed
• Referentiepunt toekomst
• Bevordert gezondheidspromotie
2 structuur (uitgebreide) anamnese
Als eerste “speciale anamnese”
Initiele fase Doel: kennismaking, setting scheppen, vertrouwen
Eigenlijke Doel: in kaart brengen hoofdklacht
anamnese huidige
klacht
Dan “algemene anamnese”
Context huidige klacht en algemene gezondheid
Voorgeschiedenis • Vorige ziektes, hospitalisatie, operatie
• Vaccinatiestatus
• allergie
Medicatiegebruik • ook drugs bevragen en OTC
Familiale Screenen op genetische/familiale risicos
anamnese
Sociale anamnese Essentieel voor holistische zorg en inschatting thuissituatie
Buitenlandse reizen Infectieuze pathologieen
systeemanalyse Systematisch overlopen orgaansystemen om vergeten klachten op te
sporen
Afsluiten Samenvatten, vragen?, uitleg verder verloop
,3 begroeting en speciale anamnese → eerst
3.1 initiele fase= orientatiefase
Doel= gezamelijke agenda maken, waarbij je een volledig beeld krijgt van wat de patient
jou wil vertellen en wat je moet weten
3.1.1 wat moet je in deze fase ontdekken
• welke klachten heeft patient
• wat bedoelt patient met klachten/probleem
• wat betekent dit voor patient (angst? Impact op ADL?)
• wat verwacht patient van jou
• andere zorgen/klachten
3.1.2 uitvoering
• begroeting en kenismaking
• luisteren naar verhaal
- open vragen: patient ongehinderd laten vertellen de eerste minuten
- onderbreek niet te snel: spontane klachtenvolgorde is waardevol
• gebruik open vragen: begin breed
- wat kan ik voor u doen
- waarmee kan ik u helpen vandaag
- vertel eens..
3.2 eigenlijke anamnese huidige klacht “speciale anamnese”
• verder uitdiepen van de klacht
• exploratie van de ideen van de patient
- wat denkt patient zelf dat er aan de hand is
- wat betekend klacht voor hem/haar
• relevante systeem anamnese
3.2.1 doel van de speciale anamnese
• ernst, dringendheid
• welk orgaan betrokken
• waarschijnlijke oorzaak: klinisch redeneren
• voorbeschikkende factoren: levensstijl, voorgeschiedenis, …
• complicaties: tekenen van complicaties, functionele impact,…
, 3.2.2 voorbeeld : pijn
• Ernst: Pijnschaal, invloed op ADL
• Plaats: Lokalisatie, uitstraling
• Karakter: Krampend, stekend, drukkend…
• Tijd: Begin, verloop, nachtelijke pijn?
• Verergerende/verzachtende factoren
• Bijkomende symptomen (vb. koorts, nausea)
• Daarbovenop:
- Wat denkt de patiënt zelf?
- Wat heeft de patiënt al geprobeerd?
- Waarom komt men vandaag? (→ belangrijk bij chronische klachten!)
3.2.3 ezelbruggetjes
VALTIS
V-Voorgeschiedenis Reeds bekende aandoeningen, medicatie gebruik
A-aard Soort pijn (stekend, drukken, intermittend, continu)
L-lokalisatie Waar zit de pijn, is er uitstraling
T-tijd Acuut of chronisch verloop
I-intensiteit Ernst, invloed op ADL
S-samengang Bijkomende klachten, triggers, omgeving
OLD CART(s)
O-onset Acuut/chronisch
L- localisation Waar
D-duration Hoe lang al, chronisch acuut
C: character Welk soort pijn
A- Aggraveting/ Uitlokkende/verminderende factoren
alleviating factors
R-radiation Uitstraling?
T-timing Wnr begonnen
S-severety ernst
3.2.4 diagnostische trechter (bates)
• Open vragen: begin breed
• Gerichte vragen: symptomen beter exploreren
• Ja nee vragen: smal eindigen: vermoedens bevestigen/ontkrachten
