INHOUDSTAFEL
1. Inleiding hoofdstuk 1 – fysiologie van de slokdarm
Hoofdstuk 1 – aandoeningen van de slokdarm (De Looze)
2. Inleiding hoofdstuk 2 – fysiologie van maag en duodenum
Hoofdstuk 2 – aandoeningen van maag en duodenum (De Looze)
3. Inleiding hoofdstuk 3 – fysiologie van de dunne darm
Hoofdstuk 3 – aandoeningen van de dunne darm (De Looze)
4. Hoofdstuk 4 – disorders of the gut-brain interaction (DGBI) (De Looze)
5. Hoofdstuk 5 – chronische inflammatoire darmziekten (De Looze)
6. Hoofdstuk 6 – aandoeningen van anus en anaal kanaal (De Looze)
7. Hoofdstuk 7 – acute diarree (De Sutter)
8. Hoofdstuk 8 – preventie van colorectaal carcinoom (De Looze)
9. Hoofdstuk 9 – colorectaal carcinoom (Geboes)
10. Hoofdstuk 10 – gastro-intestinale bloeding (De Looze)
11. Inleiding hoofdstuk 11 – fysiologie van de pancreas
Hoofdstuk 11 – aandoeningen van de pancreas (De Looze - Berrevoet)
12. Hoofdstuk 12 – gastro-intestinale heelkunde (Van Nieuwenhove)
13. Hoofdstuk 13 – pathologische anatomie van de gastro-intestinale tractus (Hoorens)
1
, PROBLEMEN VAN DIGESTIEF STELSEL, ENDOCRIEN STELSEL EN VOEDING
DEEL 1: DIGESTIEF STELSEL – DE LOOZE, DE SUTTER, VAN NIEUWENHOVE, BERREVOET, HOORENS
INLEIDING HOOFDSTUK 1 – FYSIOLOGIE VAN DE SLOKDARM
1.1 VOEDSELBOLUS PASSAGE NAAR DE MAAG: HOOFDFUNCTIE SLOKDARM
− Bovenste oesophageale sphincter (UES) = m. cricofaryngeus => willekeurig (hebben we controle over)
o Opent tijdens slikken - Gesloten in rust
− Primaire peristaltiek = circulaire en longitudinale gladde spieren => niet willekeurig (hebben we GEEN controle
over)
o Zorgt ervoor dat de voedselbolus naar onder wordt gebracht in de slokdarm
− Onderste oesophageale sphincter (LES) = verdiking van de binnenste circulaire spierlaag => bevindt zich thv het
diafragma
o GEEN echte sluitspier, wel een functionele afsluiting doordat andere structuren terugvloei van
maaginhoud verhinderen: hoek van His en diafragma (thv de overgang slokdarm-maag is er een hoge
druk zone doordat de LES samen ligt met het diafragma)
o Opent als de voedselbolus aankomt
onderste oesophageale sphincter
1.2 SLOKDARM DOORSNEDE
− 1. Mucosa
o Meerlagig plaveiselcelepitheel
▪ Tumoren in het GIT-stelsel ontstaan in de regel altijd uit epitheel (in de slokdarm spreken we dan
van een plaveiselcelcarcinoom)
▪ Z-lijn = overgang tussen plaveiselepitheel van de slokdarm en éénlagig cilindrisch epitheel van de
maag
o Lamina propria
o Muscularis mucosae
− 2. Submucosa (bevat bloedvaten en lymfevaten => als er tumoren doorgroeien tot de submucosa heeft dat een
zware impact want die tumorcellen kunnen infiltreren in bloedvaten of lymfevaten waardoor uitzaaiing optreedt)
− 3. Spierlagen = muscularis
o Binnenste circulaire spierlaag
o Buitenste longitudinale spierlaag
− 4. Adventitia = serosa (beschermende laag)
HOOFDSTUK 1 – AANDOENINGEN VAN DE SLOKDARM (DE LOOZE)
1.1 GASTRO-OESOPHAGEALE REFLUXZIEKTE
1.1.1 DEFINITIE
Gastro-oesophageale refluxziekte (GERD) bevat een spectrum van ziekten waarbij reflux van maaginhoud (zuur of
alkalisch uit het duodenum) in de slokdarm leidt tot symptomen en/of beschadiging van slokdarm, oropharynx of
luchtwegen.
Gastro-oesophageale reflux (GOR) - het terugvloeien van zure maaginhoud (HCl) naar de slokdarm - gebeurt bij
normale personen 20 keer per dag, de duur van blootstelling van de slokdarm aan zuur moet <4% van 24u bedragen,
2
,we noemen dit fysiologische reflux. De anti-reflux barrière zorgt dat GOR wordt tegengegaan door de aanwezigheid
van de zwaartekracht, neutralisatie door het alkalisch speeksel (bevat bicarbonaat), de primaire peristaltiek, de
secundaire peristaltiek (≠ primaire peristaltiek) waardoor het refluxaat geklaard wordt en de onderste oesofageale
sfincter dewelke een functionele afsluiting vormt. Indien de zuurblootstelling langduriger is, maw >4% en symptomen
veroorzaakt, spreken we van pathologische reflux dat behoort tot het spectrum van GERD.
1.1.2 SYMPTOMEN
Er zijn twee typische symptomen: pyrosis en zure regurgitatie. Het meest typische symptoom van GOR is pyrosis: een
branderig gevoel dat vanuit de maagstreek begint en achter het borstbeen kan opstijgen. Soms voelt de patiënt de
zure maaginhoud tot in de keelholte komen: zure regurgitatie. Beiden treden klassiek op na maaltijden, zeker bij ’s
avonds laat eten, bij vooroverbuigen en ’s nachts. Bevorderlijke factoren zijn obesitas (hoe hoger de BMI, hoe meer
kans op GOR) en zwangerschap (vnl in de tweede helft door een forse toename van de intra-abdominale druk).
Er kunnen ook alarmsymptomen optreden, waaronder dysfagie (het gevoel dat het voedsel retrosternaal moeite
ondervindt om te zakken) en odynofagie (pijn achter het borstbeen tijdens de passage van de voedselbolus) die
voorkomen bij oesophagitis en/of een vernauwing door littekenvorming.
Er zijn ook extra-oesophageale of atypische symptomen die soms toegeschreven worden aan zure GOR, maar die
relatie steunt niet steeds op harde bewijsvoering. In het NKO-gebied wordt zure reflux soms verantwoordelijk gesteld
voor niet te verklaren heesheid, keelschrapen, faryngitis en globusgevoel. Ook chronische hoest wordt soms in relatie
gebracht met GOR. Nachtelijke hoestbuien met stridor kunnen het gevolg zijn van nachtelijke volumereflux en dat kan
ook met aspiratiepneumonie gepaard gaan. Onverklaarde retrosternale pijn (van niet-cardiale origine) wordt ook
soms toegeschreven aan GOR.
1.1.3 EPIDEMIOLOGIE
In België heeft 28% in wisselende frequentie en intensiteit wel eens last van zure reflux, waarvan meer dan de helft
minstens 1 maal per week last heeft. In Vlaanderen bedraagt de prevalentie van pyrosis 21%, in Wallonië 42% (dubbel
zoveel) en in Brussel 28%. Voor de meerderheid van de patiënten heeft pyrosis een negatieve invloed op de
levenskwaliteit. 25% consulteert hiervoor een arts, maar de meerderheid gaat enkel te rade bij een apotheker.
1.1.4 PATHOGENESE
= redenen waarom mensen reflux hebben
1.1.4.1 HIATUS HERNIA/HERNIA DIAPHRAGMATICA/‘MAAGBREUK’
Dit is een verplaatsing van een deel van de maagbovenpool doorheen het diafragma naar de thorax toe. Dit komt
frequent voor en is bevorderlijk voor GOR, aangezien hierbij stase van zuur ontstaat in de herniakamer ('acid pocket'),
die vervolgens slecht geklaard wordt en in de slokdarm terugvloeit. Dit leidt echter NIET bij iedereen tot
symptomatische GOR.
herniakamer onderste oesophageale sphincter
1.1.4.2 TRANSIËNTE LES-RELAXATIES (TLESR’s)
Het belangrijkste mechanisme van GOR is het optreden van 'ongepaste' of 'transiente' relaxaties van de onderste
oesophageale sphincter (dat is dus op het moment dat een persoon niet slikt en de sphincter gesloten zou moeten
blijven), we spreken van een deficiënte anti-reflux barrière. Hierbij kan zure maaginhoud terugvloeien in de slokdarm,
zeker indien de druk in de maag verhoogd is door bijvoorbeeld spannende kledij of een volle maag na de maaltijd.
3
, 1.1.4.3 VERSTOORDE SLOKDARMPERISTALTIEK
Een zeldzame reden voor GOR dat voorkomt bij patiënten met sclerodermie type CREST-syndroom (Calcinosis –
Raynaud – Esophageale dysmotiliteit – Sclerodactylie – Teleangiectasieën), waarbij de primaire en secundaire
peristaltiek van de gladde slokdarmmusculatuur faalt en reflux met oesophagitis en slikstoornissen een vaak
voorkomend probleem vormen.
1.1.5 DIAGNOSE
1.1.5.1 ANAMNESE
De twee typische symptomen 'pyrosis' en 'zure regurgitatie' zijn specifiek (tot 90% specificiteit) en volstaan om de
diagnose van GOR te stellen. Afwezigheid van die symptomen sluit echter GERD niet uit. Let op voor
alarmsymptomen: dysfagie, odynofagie, tekenen van GIT-bloeding, vermagering, anemie, etc. Er mogen GEEN
alarmsymptomen zijn, want dan is er meestal ook iets anders aan de hand, en dat vereist altijd bijkomend onderzoek.
Atypische symptomen zoals hoesten, keelpijn, heesheid en retrosternale pijn vereisen verdere diagnostiek vooraleer
ze aan GOR toegeschreven mogen worden.
1.1.5.2 OESOPHAGOSCOPIE/ENDOSCOPIE
Als gevolg van zuurexpositie op de slokdarmmucosa kan deze laatste beschadigd worden: refluxoesophagitis of
slokdarmontsteking.
De ernst van de symptomen correleert niet met de graad van ontsteking: er zijn mensen met een perfect normaal
uitziende slokdarmmucosa en veel symptomen van reflux, en anderzijds mensen met ernstige oesophagitis en
minimale symptomen.
Endoscopie heeft als doel mucosale beschadiging secundair aan reflux (= refluxoesophagitis) vast te stellen,
verwikkelingen zoals stricturen en Barrett-oesophagus te diagnosticeren en tumoren uit te sluiten. Bij endoscopie
onderscheiden we verschillende graden (O-A-B-C-D) van refluxoesophagitis naargelang het aspect van de erosies en
ulceraties.
Indicaties voor endoscopie bij vermoeden van GERD:
− 1. Bij elk alarmsymptoom
− 2. Vóór de start van een onderhoudsbehandeling, ongeacht de leeftijd
− 3. Bij ≥50 jaar ter uitsluiting van Barrett-oesophagus, slokdarmcarcinoom en stenose
1.1.5.3 24U PH-METRIE EN IMPEDANTIE-METING
De indicatie voor deze onderzoekingen beperkt zich tot de tweede of derde lijn en dient om GOR op te sporen bij
patiënten met atypische symptomen of bij patiënten met typische symptomen die onvoldoende reageren op de
klassieke behandeling met zuurremmers. Men gebruikt dit ook soms preoperatief om met zekerheid pathologische
reflux aan te tonen.
Beide onderzoekingen gebeuren simultaan, waarbij twee sondes via de neus in de slokdarm ingebracht worden en
24u ter plaatse blijven. Op het moment van de klachten kan de patiënt dat aangeven en kan bij de analyse nadien
gezien worden of een bepaald event in de slokdarm gecorreleerd kan worden aan die klachten. De impedantie-meting
laat toe om ook niet-zure alkalische reflux te registreren.
1.1.6 BEHANDELING
Het doel van de behandeling is in de eerste plaats het onder controle brengen van de symptomen die vaak een impact
hebben op de levenskwaliteit en het dagelijks functioneren. In geval van refluxoesophagitis beoogt men ook een
genezing van de laesies om verwikkelingen te voorkomen.
4
1. Inleiding hoofdstuk 1 – fysiologie van de slokdarm
Hoofdstuk 1 – aandoeningen van de slokdarm (De Looze)
2. Inleiding hoofdstuk 2 – fysiologie van maag en duodenum
Hoofdstuk 2 – aandoeningen van maag en duodenum (De Looze)
3. Inleiding hoofdstuk 3 – fysiologie van de dunne darm
Hoofdstuk 3 – aandoeningen van de dunne darm (De Looze)
4. Hoofdstuk 4 – disorders of the gut-brain interaction (DGBI) (De Looze)
5. Hoofdstuk 5 – chronische inflammatoire darmziekten (De Looze)
6. Hoofdstuk 6 – aandoeningen van anus en anaal kanaal (De Looze)
7. Hoofdstuk 7 – acute diarree (De Sutter)
8. Hoofdstuk 8 – preventie van colorectaal carcinoom (De Looze)
9. Hoofdstuk 9 – colorectaal carcinoom (Geboes)
10. Hoofdstuk 10 – gastro-intestinale bloeding (De Looze)
11. Inleiding hoofdstuk 11 – fysiologie van de pancreas
Hoofdstuk 11 – aandoeningen van de pancreas (De Looze - Berrevoet)
12. Hoofdstuk 12 – gastro-intestinale heelkunde (Van Nieuwenhove)
13. Hoofdstuk 13 – pathologische anatomie van de gastro-intestinale tractus (Hoorens)
1
, PROBLEMEN VAN DIGESTIEF STELSEL, ENDOCRIEN STELSEL EN VOEDING
DEEL 1: DIGESTIEF STELSEL – DE LOOZE, DE SUTTER, VAN NIEUWENHOVE, BERREVOET, HOORENS
INLEIDING HOOFDSTUK 1 – FYSIOLOGIE VAN DE SLOKDARM
1.1 VOEDSELBOLUS PASSAGE NAAR DE MAAG: HOOFDFUNCTIE SLOKDARM
− Bovenste oesophageale sphincter (UES) = m. cricofaryngeus => willekeurig (hebben we controle over)
o Opent tijdens slikken - Gesloten in rust
− Primaire peristaltiek = circulaire en longitudinale gladde spieren => niet willekeurig (hebben we GEEN controle
over)
o Zorgt ervoor dat de voedselbolus naar onder wordt gebracht in de slokdarm
− Onderste oesophageale sphincter (LES) = verdiking van de binnenste circulaire spierlaag => bevindt zich thv het
diafragma
o GEEN echte sluitspier, wel een functionele afsluiting doordat andere structuren terugvloei van
maaginhoud verhinderen: hoek van His en diafragma (thv de overgang slokdarm-maag is er een hoge
druk zone doordat de LES samen ligt met het diafragma)
o Opent als de voedselbolus aankomt
onderste oesophageale sphincter
1.2 SLOKDARM DOORSNEDE
− 1. Mucosa
o Meerlagig plaveiselcelepitheel
▪ Tumoren in het GIT-stelsel ontstaan in de regel altijd uit epitheel (in de slokdarm spreken we dan
van een plaveiselcelcarcinoom)
▪ Z-lijn = overgang tussen plaveiselepitheel van de slokdarm en éénlagig cilindrisch epitheel van de
maag
o Lamina propria
o Muscularis mucosae
− 2. Submucosa (bevat bloedvaten en lymfevaten => als er tumoren doorgroeien tot de submucosa heeft dat een
zware impact want die tumorcellen kunnen infiltreren in bloedvaten of lymfevaten waardoor uitzaaiing optreedt)
− 3. Spierlagen = muscularis
o Binnenste circulaire spierlaag
o Buitenste longitudinale spierlaag
− 4. Adventitia = serosa (beschermende laag)
HOOFDSTUK 1 – AANDOENINGEN VAN DE SLOKDARM (DE LOOZE)
1.1 GASTRO-OESOPHAGEALE REFLUXZIEKTE
1.1.1 DEFINITIE
Gastro-oesophageale refluxziekte (GERD) bevat een spectrum van ziekten waarbij reflux van maaginhoud (zuur of
alkalisch uit het duodenum) in de slokdarm leidt tot symptomen en/of beschadiging van slokdarm, oropharynx of
luchtwegen.
Gastro-oesophageale reflux (GOR) - het terugvloeien van zure maaginhoud (HCl) naar de slokdarm - gebeurt bij
normale personen 20 keer per dag, de duur van blootstelling van de slokdarm aan zuur moet <4% van 24u bedragen,
2
,we noemen dit fysiologische reflux. De anti-reflux barrière zorgt dat GOR wordt tegengegaan door de aanwezigheid
van de zwaartekracht, neutralisatie door het alkalisch speeksel (bevat bicarbonaat), de primaire peristaltiek, de
secundaire peristaltiek (≠ primaire peristaltiek) waardoor het refluxaat geklaard wordt en de onderste oesofageale
sfincter dewelke een functionele afsluiting vormt. Indien de zuurblootstelling langduriger is, maw >4% en symptomen
veroorzaakt, spreken we van pathologische reflux dat behoort tot het spectrum van GERD.
1.1.2 SYMPTOMEN
Er zijn twee typische symptomen: pyrosis en zure regurgitatie. Het meest typische symptoom van GOR is pyrosis: een
branderig gevoel dat vanuit de maagstreek begint en achter het borstbeen kan opstijgen. Soms voelt de patiënt de
zure maaginhoud tot in de keelholte komen: zure regurgitatie. Beiden treden klassiek op na maaltijden, zeker bij ’s
avonds laat eten, bij vooroverbuigen en ’s nachts. Bevorderlijke factoren zijn obesitas (hoe hoger de BMI, hoe meer
kans op GOR) en zwangerschap (vnl in de tweede helft door een forse toename van de intra-abdominale druk).
Er kunnen ook alarmsymptomen optreden, waaronder dysfagie (het gevoel dat het voedsel retrosternaal moeite
ondervindt om te zakken) en odynofagie (pijn achter het borstbeen tijdens de passage van de voedselbolus) die
voorkomen bij oesophagitis en/of een vernauwing door littekenvorming.
Er zijn ook extra-oesophageale of atypische symptomen die soms toegeschreven worden aan zure GOR, maar die
relatie steunt niet steeds op harde bewijsvoering. In het NKO-gebied wordt zure reflux soms verantwoordelijk gesteld
voor niet te verklaren heesheid, keelschrapen, faryngitis en globusgevoel. Ook chronische hoest wordt soms in relatie
gebracht met GOR. Nachtelijke hoestbuien met stridor kunnen het gevolg zijn van nachtelijke volumereflux en dat kan
ook met aspiratiepneumonie gepaard gaan. Onverklaarde retrosternale pijn (van niet-cardiale origine) wordt ook
soms toegeschreven aan GOR.
1.1.3 EPIDEMIOLOGIE
In België heeft 28% in wisselende frequentie en intensiteit wel eens last van zure reflux, waarvan meer dan de helft
minstens 1 maal per week last heeft. In Vlaanderen bedraagt de prevalentie van pyrosis 21%, in Wallonië 42% (dubbel
zoveel) en in Brussel 28%. Voor de meerderheid van de patiënten heeft pyrosis een negatieve invloed op de
levenskwaliteit. 25% consulteert hiervoor een arts, maar de meerderheid gaat enkel te rade bij een apotheker.
1.1.4 PATHOGENESE
= redenen waarom mensen reflux hebben
1.1.4.1 HIATUS HERNIA/HERNIA DIAPHRAGMATICA/‘MAAGBREUK’
Dit is een verplaatsing van een deel van de maagbovenpool doorheen het diafragma naar de thorax toe. Dit komt
frequent voor en is bevorderlijk voor GOR, aangezien hierbij stase van zuur ontstaat in de herniakamer ('acid pocket'),
die vervolgens slecht geklaard wordt en in de slokdarm terugvloeit. Dit leidt echter NIET bij iedereen tot
symptomatische GOR.
herniakamer onderste oesophageale sphincter
1.1.4.2 TRANSIËNTE LES-RELAXATIES (TLESR’s)
Het belangrijkste mechanisme van GOR is het optreden van 'ongepaste' of 'transiente' relaxaties van de onderste
oesophageale sphincter (dat is dus op het moment dat een persoon niet slikt en de sphincter gesloten zou moeten
blijven), we spreken van een deficiënte anti-reflux barrière. Hierbij kan zure maaginhoud terugvloeien in de slokdarm,
zeker indien de druk in de maag verhoogd is door bijvoorbeeld spannende kledij of een volle maag na de maaltijd.
3
, 1.1.4.3 VERSTOORDE SLOKDARMPERISTALTIEK
Een zeldzame reden voor GOR dat voorkomt bij patiënten met sclerodermie type CREST-syndroom (Calcinosis –
Raynaud – Esophageale dysmotiliteit – Sclerodactylie – Teleangiectasieën), waarbij de primaire en secundaire
peristaltiek van de gladde slokdarmmusculatuur faalt en reflux met oesophagitis en slikstoornissen een vaak
voorkomend probleem vormen.
1.1.5 DIAGNOSE
1.1.5.1 ANAMNESE
De twee typische symptomen 'pyrosis' en 'zure regurgitatie' zijn specifiek (tot 90% specificiteit) en volstaan om de
diagnose van GOR te stellen. Afwezigheid van die symptomen sluit echter GERD niet uit. Let op voor
alarmsymptomen: dysfagie, odynofagie, tekenen van GIT-bloeding, vermagering, anemie, etc. Er mogen GEEN
alarmsymptomen zijn, want dan is er meestal ook iets anders aan de hand, en dat vereist altijd bijkomend onderzoek.
Atypische symptomen zoals hoesten, keelpijn, heesheid en retrosternale pijn vereisen verdere diagnostiek vooraleer
ze aan GOR toegeschreven mogen worden.
1.1.5.2 OESOPHAGOSCOPIE/ENDOSCOPIE
Als gevolg van zuurexpositie op de slokdarmmucosa kan deze laatste beschadigd worden: refluxoesophagitis of
slokdarmontsteking.
De ernst van de symptomen correleert niet met de graad van ontsteking: er zijn mensen met een perfect normaal
uitziende slokdarmmucosa en veel symptomen van reflux, en anderzijds mensen met ernstige oesophagitis en
minimale symptomen.
Endoscopie heeft als doel mucosale beschadiging secundair aan reflux (= refluxoesophagitis) vast te stellen,
verwikkelingen zoals stricturen en Barrett-oesophagus te diagnosticeren en tumoren uit te sluiten. Bij endoscopie
onderscheiden we verschillende graden (O-A-B-C-D) van refluxoesophagitis naargelang het aspect van de erosies en
ulceraties.
Indicaties voor endoscopie bij vermoeden van GERD:
− 1. Bij elk alarmsymptoom
− 2. Vóór de start van een onderhoudsbehandeling, ongeacht de leeftijd
− 3. Bij ≥50 jaar ter uitsluiting van Barrett-oesophagus, slokdarmcarcinoom en stenose
1.1.5.3 24U PH-METRIE EN IMPEDANTIE-METING
De indicatie voor deze onderzoekingen beperkt zich tot de tweede of derde lijn en dient om GOR op te sporen bij
patiënten met atypische symptomen of bij patiënten met typische symptomen die onvoldoende reageren op de
klassieke behandeling met zuurremmers. Men gebruikt dit ook soms preoperatief om met zekerheid pathologische
reflux aan te tonen.
Beide onderzoekingen gebeuren simultaan, waarbij twee sondes via de neus in de slokdarm ingebracht worden en
24u ter plaatse blijven. Op het moment van de klachten kan de patiënt dat aangeven en kan bij de analyse nadien
gezien worden of een bepaald event in de slokdarm gecorreleerd kan worden aan die klachten. De impedantie-meting
laat toe om ook niet-zure alkalische reflux te registreren.
1.1.6 BEHANDELING
Het doel van de behandeling is in de eerste plaats het onder controle brengen van de symptomen die vaak een impact
hebben op de levenskwaliteit en het dagelijks functioneren. In geval van refluxoesophagitis beoogt men ook een
genezing van de laesies om verwikkelingen te voorkomen.
4
