PSYCHOLOGISCHE INTERVENTIES COLLEGE SAMENVATTING
Herfstsemester 2024
Dit is een samenvatting van de Psychologische Interventies colleges van de master
Gezondheidszorgpsychologie aan de Radbouduniversiteit in het herfstsemester 2024. De samenvatting is
gestructureerd, duidelijk en gericht op studeren voor het tentamen. Alle belangrijke informatie uit de colleges
en de slides is opgenomen in deze samenvatting. Ik durf te zeggen dat je het tentamen prima kan halen
wanneer je deze samenvatting kent. Wanneer hoogleraren in colleges benoemde dat iets extra belangrijk was
of wanneer ik zelf vermoed dat een sectie belangrijk is voor het tentamen is dit gedeelte gemarkeerd met drie
uitroeptekens: [!!!]. Alle afbeeldingen zijn zwart-wit gemaakt zodat deze nog leesbaar zijn mocht je de
samenvatting willen printen. Deze samenvatting bevat achterin nog tips voor het doelgericht studeren voor het
tentamen om je beter voor te bereiden op de vragen die je op het tentamen kan verwachten. Ook zijn er
puntsgewijze revisielijsten per hoorcollege toegevoegd voor college een tot en met acht.
COLLEGE ONDERWERP BLADZIJDE
COLLEGE 1 MEDISCH MODEL VS. COPING MODEL BLZ. 2
COLLEGE 2 INGREDIENTEN VAN (ON)SUCCESVOLLE PSYCHOTHERAPIE BLZ. 7
COLLEGE 3 BEHANDELING VAN DEPRESSIE BLZ. 13
COLLEGE 4 HERSTEL NA HERSENLETSEL BLZ. 17
COLLEGE 5 NEUROPSYCHOLOGISCHE BEHANDELING BIJ HERSENAANDOENINGEN BLZ. 22
COLLEGE 6 WORKSHOP: NEUROREVALIDATIE BLZ. 27
COLLEGE 7 PTSS EN SYSTEEMTHERAPIE BLZ. 30
COLLEGE 8 ACCEPTANCE COMMITMENT THERAPY (ACT) BLZ. 36
COLLEGE 9 WORKSHOP: ZELFCONTROLEPROCEDURES BIJ ONGEWENSTE GEWOONTEN BLZ. 40
COLLEGE 10 FUNCTIONEEL-NEUROLOGISCHE-SYMPTOOMSTOORNIS / BLZ. 43
CONVERSIESTOORNISSEN EN DISSOCIATIE
COLLEGE 11 EMOTIEREGULATIE BIJ KINDEREN BLZ. 47
COLLEGE 12 SCHEMATHERAPIE BLZ. 53
COLLEGE 13 INTERVENTIES BIJ OUDEREN BLZ. 57
COLLEGE 14 MINDFULNESS BLZ. 61
COLLEGE 15 PSYCHODYNAMISCHE THERAPIE BLZ. 64
COLLEGE 16 EVALUATIE ROM (ROUTINE OUTCOME MONITORING) BLZ. 69
TENTAMENTIPS TIPS VOOR HET DOELGERICHT STUDEREN VOOR DIT TENTAMEN BLZ. 73
BONUSLIJSTEN REVISIELIJSTEN VAN COLLEGES 1 T/M 8 BLZ. 74
Succes!
1
,College 1: Wat is een interventie?
Onderdelen:
1. Het medische model van psychische problematiek
2. Het copingmodel van psychische problematiek
3. Verschillen tussen het medische model en het copingmodel
4. Oplossingsgericht werken met de notie van positieve gezondheid (radicale variant op het
copingmodel)
1. Het medische model van psychische problematiek
Psychologen hebben vier professionele taken die relateren aan de empirische cyclus. Binnen het medische
model worden die als volgt omschreven en ingevuld:
1. Diagnose: de therapeut stelt vast wat er aan de hand is en maakt zich tot eigenaar van het begrijpen
en uitkristalliseren van het probleem
2. Indicatie: De therapeut formuleert een doel en komt met een oplossingsplan. Hij maakt zich tot
eigenaar van de manier van het probleem oplossen. Niet elk probleem heeft dezelfde vaste simpele
oplossing, en er zijn meerdere mogelijke oplossingen waaruit gekozen moet worden wanneer je weet
wat het probleem is.
3. Remedie: De therapeut zet interventies in om het doel te realiseren: hij maakt zich eigenaar van de
remedie. De remedie wordt omschreven als een combinatie van specifieke (behandel) technieken.
4. Evaluatie: De therapeut beoordeelt of het doel gerealiseerd is en maakt zich eigenaar van het proces.
Het is belangrijk om in dit hele proces te proberen zo neutraal mogelijk te blijven.
Veelal worden psychische stoornissen volgens het ‘medische model’ van psychische problematiek bekeken. Dit
houdt in dat psychopathologie wordt bekeken alsof het vergelijkbaar is met een lichamelijke aandoening, een
ziekte of mankement dat de patiënt overkomt. Bijvoorbeeld: ‘Je kan slecht zien, dus je krijgt een bril.’ Deze
manier van kijken naar psychische problematiek gaat uit van een bepaalde mate van neutraliteit: de problemen
zijn bij iedereen hetzelfde te behandelen en hebben vaak een vergelijkbare, bekende oorzaken. Op basis van
kennis over psychische stoornissen wordt een hypothese opgesteld over hoe het probleem is ontstaan en wat
het probleem in standhoudt. Wanneer dit niet klopt, komt men met een alternatieve hypothese.
Er zijn een aantal veronderstellingen waar diagnostiek binnen het medische model van uitgaat:
- Objectiviteit: er is een reden die verklaart wat er nu gebeurt (bijv. je hebt slechte ogen omdat je als
kind veel van dichtbij hebt gelezen)
- Casus conceptualisatie: Er kan worden nagegaan hoe het probleem is ontstaan, hoe het beloop
eruitzag en wat de behandelmogelijkheden zijn, dit is leidend voor de keuze in de behandeling.
- Toestandsbeeld: Er wordt ervan uit gegaan dat het probleem ook bestaat wanneer de context er niet
toe doet: het probleem is een onderdeel van wie jij bent. Dus dat je bijvoorbeeld ook een sociale
angststoornis hebt wanneer je alleen bent. Het probleem staat op zichzelf en wordt niet ‘ontlokt’ door
contextuele factoren. Je ‘hebt’ een psychische stoornis altijd: het is onderdeel van jou, net als het
hebben van slechte ogen.
2
, 2. Het coping model van psychische problematiek
Waar het medisch model ervanuit gaat dat een psychisch probleem iets is wat je overkomt, gaat het coping
model ervanuit dat iemands manier van omgaan met moeilijke omstandigheden klachten kan veroorzaken of in
stand kan houden. Deze manier van omgaan met problemen heeft de cliënt wellicht eerder of in andere
situaties wel geholpen, maar in deze situatie niet (meer). Vanuit dit perspectief is er meer ruimte voor
verandering bij de cliënt.
De vier professionele taken die relateren aan de empirische cyclus zien er bij het copingmodel dan ook anders
uit dan in het medisch model:
1. Diagnose: Therapeut en cliënt stellen samen vast wat er aan de hand is. Uiteindelijk moet de cliënt
zich eigenaar maken van het begrijpen van het probleem.
2. Indicatiestelling: samen formuleren de therapeut en cliënt het doel en het oplossingsplan. Uiteindelijk
maakt de cliënt zich eigenaar van de manier van het probleem oplossen.
3. Remedie: De therapeut en cliënt onderzoeken en kiezen interventies om het doel te realiseren: de
cliënt is degene die zich tot eigenaar van de remedie maakt.
4. Evaluatie: Therapeut en cliënt beoordelen of het doel is gerealiseerd. De cliënt maakt zich tot eigenaar
van het proces.
Waar in het medische model de therapeut vooral de leidende rol heeft: de diagnose stelt, de behandeling
uitstippelt etc. is er bij het coping model veel ruimte voor de cliënt om te bepalen wat er moet veranderen om
de klachten te doen verminderen. De therapeut heeft hier meer een begeleidende rol dan een leidende rol, het
in beweging komen van de cliënt is een belangrijke stap in het copingmodel. De effectiviteit van de behandeling
wordt bepaald door de mate waarin de cliënt zelf weer terug in zijn kracht.
Het K(L)OP Model
!!!
ou Om de cliënt te helpen om mede probleemeigenaar te worden onderzoekt de therapeut de mogelijke
w disfunctionele copingstrategieën met de cliënt. Dit wordt vaak gedaan aan de hand van het K(L)OP-Model. Dit
model gaat uit van de volgende componenten:
- (K) Klachten: De klachten worden geformuleerd als een globaal beeld van de gehele situatie van de
cliënt, en worden niet opgedeeld in categorieën zoals in het medisch model. Het is belangrijk dat de
cliënt zich gehoord en gezien voelt in zijn klachten.
o Welke klachten zijn er nu aan de orde?
o In welke context bestaan de klachten?
o Is er recent iets gebeurt wat de klachten heeft ontlokt?
o Wat maakt de klachten nu op dit moment zo erg?
o Wat vindt de cliënt zelf het belangrijkst?
- (L) Lichamelijke klachten: Deze kunnen de klachten van de cliënt versterken in de vorm van onder
andere handicaps (door een mank been bijvoorbeeld), of door angst (zoals angst voor ziekte vanzelf of
anderen). Lichamelijke klachten zijn niet altijd aanwezig, soms wordt daarom ook van het KOP-model
in plaats van het K(L)OP model gesproken, maar als ze aanwezig zijn kunnen ze ook van invloed zijn op
de klachten en situatie van de cliënt
- (O) Omstandigheden: Welke omstandigheden in het nu staan in direct verband met de huidige
klachten?
o Omstandigheden zijn zowel negatieve factoren, alsook positieve, beschermende factoren in
het leven van de cliënt. Beide zijn belangrijk om in kaart te brengen
o Welke (verandering in) omstandigheden heeft de problemen ‘veroorzaakt’
o Maak een hiërarchie van de omstandigheden en de mate waarin ze de cliënt beïnvloeden. Zo
krijgt de cliënt inzicht in welke factoren de grootste invloed op hem hebben.
3
, - (P) Persoonlijke stijl: Welke kenmerken van de persoonlijke stijl van omgaan met omstandigheden (=
coping) van de cliënt houdt de huidige klacht in stand. Welke manier van coping met de
omstandigheden is nu dominant maar ook disfunctioneel?
o Vaak gebruiken mensen naast een disfunctionele coping, ook wél functionele coping. Het is
belangrijk om beide in kaart te brengen met de cliënt.
o De disfunctionele manier van omgaan met problemen is de cliënt soms niet onbekend: het
kan zijn dat deze manier van met problemen omgaan vroeger wel effectief was en nu niet
meer. Of dat het in de ene situatie wel werkt maar in deze situatie niet. De cliënt weet soms
van zichzelf dat hij op een minder handige manier met problemen omgaat.
Deze componenten hangen samen in de volgende formule:
Klachten (K) = Lichamelijke klachten (L) x Omstandigheden (O) x Persoonlijke stijl (P)
Dus: de psychische klachten worden veroorzaakt door hoe iemand omgaat met de omstandigheden waar hij in
verkeert, onder mogelijke invloed van lichamelijke klachten.
Toepassing van het K(L)OP model
Het K(L)OP model wordt al in het eerste gesprek, in de fase van de diagnostiek, gebruikt om inzicht te krijgen in
de situatie van de patiënt. Wanneer de therapeut denkt de psychische klachten, lichamelijke klachten,
omstandigheden en persoonlijke stijl allemaal in kaart te brengen checkt hij dit bij de cliënt: zijn er nog andere
zaken die niet aan bod zijn gekomen en invloed hebben op zijn situatie, of voor de reden van zijn komst?
Wanneer de cliënt dit bevestigt stelt de therapeut op basis van het verhaal van de cliënt de formule op voor de
cliënt, vaak op een vragende manier geformuleerd: “Zou het kunnen zijn dat de je onder invloed van deze
omstandigheden de neiging hebt om deze persoonlijke stijl te gebruiken om jezelf te redden, maar je nu
daardoor juist deze klachten krijgt?”
Soms wordt het K(L)OP model naar de cliënt uitgelegd aan de hand van de metafoor van een dijk:
- Omstandigheden zijn als een zee die kalm kan zijn, maar ook woest
- Persoonlijke stijl is een dijk die jou beschermt tegen het water door om te
gaan met de omstandigheden. Wanneer het water hoger of wilder wordt
kan het zijn dat jouw dijk niet al het water tegen kan houden: er zitten
dan gaten in jouw dijk.
- Klachten zijn het water dat door de gaten in je dijk heen stroomt. Door de
dijk te versterken en een betere persoonlijke stijl te vinden om met je
omstandigheden om te gaan kan je ervoor zorgen dat er minder water
door de dijk heen lekt en je minder klachten ervaart.
Het doel van dit uitleggen op deze manier is dat de cliënt herkenning en erkenning vindt. Hiervoor gebruikt de
therapeut ook veel normalisering: ‘het is heel begrijpelijk dat je dit overkomt’ en ‘gegeven de moeilijke situatie
waar je in zit doe je al enorm je best om er goed mee om te gaan’’. Herkenning leidt tot
probleemeigenaarschap bij de cliënt, wat de cliënt minder machteloos maakt: hij houdt de sleutel vast om van
zijn problemen af te komen.
Vaak wordt ook naar de toekomst gekeken bij het copingmodel, om te benadrukken wat er allemaal mogelijk
zou zijn als de cliënt zijn persoonlijke stijl aanpast. Dit wordt vaak gedaan aan de hand van de ‘wondervraag’:
“als er een wonder zou plaatsvinden en morgen zijn al je problemen voorbij, wat is dan het eerste wat je zou
gaan doen?” Op die manier kan je samen komen tot concrete afspraken waar je samen aan wil werken.
3. Verschillen tussen het medisch model en het copingmodel
1. Definitie van het probleem:
o In het medische model wordt er uitgegaan van een stoornis die objectief bepaald is (in de DSM-5) en
observeerbaar is (aan de hand van criteria).
o In het copingmodel wordt er niet uitgegaan van één stoornis maar van het hebben van een probleem
in een bepaalde context, waarin de cliënt en de omstandigheden voortdurend veranderen.
4
, 2. Context van het probleem:
o In het medische model wordt de context van het probleem weggelaten ten behoeve van de
waarheidsvinding op basis van gestandaardiseerd diagnoses.
o In het copingmodel bestaat een groot deel van de therapie uit contextualiseren waarbij het probleem
juist in de context wordt gezien
3. Wanneer begint de interventie?
o In het medische model wordt elke stap van de diagnostische cyclus gezien als een eigen stap, zonder
overlap tussen de verschillende fasen. Diagnostiek gebeurt eerst en een interventie volgt later.
o In het copingmodel wordt elke stap van de diagnostische cyclus gezien als onderdeel van de
interventie
4. De rol van de hulpverlener en de therapeutische relatie
o In het medische model is de hulpverlener neutraal in het uitvragen van het probleem van de cliënt om
tot een diagnose en behandelplan te komen. Daarnaast is de therapeutische relatie verticaal: de
hulpverlener leidt door een plan te maken, en de cliënt volgt door akkoord te gaan met het plan.
o In het copingmodel is de hulpverlener niet neutraal maar zet deze aan tot verandering. Bovendien
verandert de therapeutische relatie van verticaal naar horizontaal waarbij de cliënt toegroeit naar
steeds meer zelfregie.
5. De rol van de cliënt
o In het medische model is machteloosheid van de cliënt ingebouwd: hij heeft een probleem (diagnose)
waar hij niks aan kan doen, en is afhankelijk van het stappenplan dat de therapeut voor hem maakt
om weer ‘beter’ te worden.
o In het copingmodel is de cliënt potentieel de meest machtige omdat hij probleemeigenaarschap kan
nemen en zelf verandering kan brengen is zijn problemen.
Beide modellen laten een hele andere benadering van gezondheid zien. Het is niet zo dat het ene model goed is
en het andere model fout. Het is vooral zo dat het ene model beter bij de ene cliënt kan passen en het andere
model bij de andere cliënt.
4. Oplossingsgericht werken met de notie van positieve gezondheid (radicale variant op het copingmodel)
Oplossingsgericht werken met de notie van positieve gezondheid wordt gezien als de meest radicale variant op
het copingmodel. In dit model:
- Is de cliënt de expert
- Is er veel aandacht voor oplossingen en mogelijkheden
- Wordt ervanuit gegaan dat kleine stapjes tot grote veranderingen kunnen leiden
- Wordt ervanuit gegaan dat geen enkel probleem er altijd is, dat er altijd uitzonderingen zijn
- Wordt ervanuit gegaan dat de oplossing soms weinig met het probleem te maken heeft
- Wordt ervanuit gegaan dat het makkelijker is om iemand iets adaptiefs te leren dan om ander gedrag
af te leren
- Ligt de focus op mensen motiveren en aanzetten tot verandering.
Deze benadering vereist een oplossingsgerichte houding dan de cliënt én therapeut. Dit betekent dat je als
therapeut:
- Niet denkt dat je het beter weet dan de cliënt
- Niet vragen naar oorzaken en analyses
- Niet focust op wat de cliënt verkeert doet
- Niet veel op de klachten focust
- Niet uitgaat van weerstand bij de cliënt
- Veel raagt naar de gevoelens en hoe iets is voor de cliënt
De therapeut neemt in dit geval niet alleen de klachten van de cliënt serieus, maar ook zijn toekomstplannen.
In plaats van te vragen naar de klachten zelf, vraagt de therapeut de cliënt naar de oplossing die hij in
gedachten heeft.
5
, K(L)OP model positieve leerdoelen:
Oplossingsgericht werken maakt ook gebruik van het K(L)OP model, en focust daarbij op positieve leerdoelen:
Klachten:
- Niet: Ik wil van mijn paniekaanvallen af
- Maar: Ik ga dingen doen die tegengesteld zijn aan paniek
Lichamelijk:
- Niet: Ik moet mijn aandoening accepteren
- Maar: Ik ga nieuwe vaardigheden leren en mij eigen maken
Omstandigheden:
- Niet: Ik wil het verlies van […] verwerken
- Maar: Ik ga meer […] doen en investeren in mijn relaties met […]
Persoonlijke stijl:
- Niet: Ik wil minder perfectionistisch zijn
- Maar: Ik ga dingen doen waarbij ik vrij ben om fouten te maken
Drie technieken die worden gebruikt bij oplossingsgericht werken
- De wondervraag: “als morgen een wonder is gebeurd en al je problemen verdwenen zijn wat is dan
het eerste wat je gaat doen?”
- De schaalvraag: Nadat je de wondervraag hebt gesteld, antwoordt men vaak iets kleins. Hierdoor
wordt een verandering die vaak een onmogelijk grote stap lijkt ineens kleiner en beter behapbaar. Dit
helpt bij het formuleren van stappen die beter te realiseren zijn.
- Uitzonderingen uitvragen: “Wat is een situatie waarin het probleem zich niet voordoet. Hoe kan je dat
gevoel wat je daar hebt verbreden? Hoe kan je ervoor zorgen dat er meer situaties zijn waarin het
probleem zich niet voordoet.”
Voorbeeldcasus uit het college: Janne (26 jaar)
Janne klaagt over piekeren en slecht slaapt. Ook heeft ze last van paniek- en angstklachten. Deze hebben
vooral betrekking op haar lichaam. Ze is bang om ziek te worden en dan vooral om corona te krijgen en mensen
hiermee aan te steken. Eigenlijk is ze echt een gezelschapsmens, maar nu mijdt ze groepen mensen waar het
kan. Ze is bang dat ze een paniekaanval zal krijgen en dat de mensen om haar heen zien hoe gespannen ze is.
Ze studeert psychomotorische therapie en houdt eigenlijk erg van sporten. Nu geeft dit haar echter ook angst,
omdat ze een dag na het sporten niet weet of wat ze in haar lichaam voelt spierpijn is of dat haar lichaam pijn
doet vanwege grieperigheid. Ook ging ze altijd graag naar dansles, maar gaat hier nu liever niet meer heen. Ze
baalt ervan dat ze de dingen die ze graag doet niet meer- of met een grote aanpassing doet. Met als gevolg dat
ze steeds meer alleen in haar uppie thuis zit te kniezen.
Mogelijke DSM-stoornissen die Janne’s Mogelijke maladaptieve copingstrategieën die Janne’s klachten zouden kunnen
klachten zouden kunnen verklaren verklaren
- Paniekstoornis - Haar studie en interesse in het lichaam maakt dat zij enorm gefocust is
- Gegeneraliseerde angststoornis op lichamelijke signalen en hier niet realistisch over nadenkt.
- Sociale angststoornis Bovendien valt sporten als uitlaatklep voor haar weg.
- Depressie - Doordat Janne geen mensen meer ziet uit angst voor een paniekaanval
- Hypochondrie vervalt zij in eenzaamheid terwijl zij eigenlijk een gezelschapsmens is
en het zien van (vertrouwde) mensen haar goed zal doen.
Ik verwacht een vraag met dit format op het tentamen: een vraag waarbij een casus wordt gegeven en je voor
zowel het medische model (DSM stoornissen) als met het K(L)OP model voor maladaptieve coping moet
proberen iemands klachten te verklaren.
6
,College 2: Ingrediënten van psychologische behandeling
Onderdelen:
1. Cliëntfactoren bij therapiemislukking
2. Therapeutfactoren bij therapiemislukking
3. Therapeutische relatie factoren bij therapiemislukking
4. Emperically Supported Psychological Treatments (EST’s)
5. Integratie
Noot. In zijn college in het herfstsemester van 2024 heeft Ger Keijzers benoemd dat er op het tentamen niet zal
worden gevraagd naar specifieke cijfers uit dit hoorcollege, maar naar trends en verbanden. Auteur heeft
daarom niet alle cijfers overgenomen uit het hoorcollege. Cijfers die wél in deze samenvatting zijn opgenomen
hoeven niet uit het hoofd geleerd te worden (mits het curriculum niet verandert en Ger Keijzers nog steeds dit
college verzorgt).
1. Cliëntfactoren bij therapiemislukking
1. Geen aanmelding ondanks psychische stoornis
Naar schatting heeft 12% van de totale bevolking een psychische stoornis op elk willekeurig moment. In
Nederland is 8.5% van de bevolking in behandeling bij de GGZ, wat betekent dat zo’n 1/3e van de mensen met
een psychische stoornis geen hulp zoekt. Hier bestaan geen systematische onderzoeksgegevens over, maar van
sommige doelgroepen is het bekend dat er doorgaans sprake is van onder-diagnostiek of een mindere neiging
tot zorg zoeken; zoals bijvoorbeeld ouderen met angstklachten.
2. Drop-outs
Drop-outs zijn mensen die voortijdig en tegen het advies van de behandelaar stoppen met de behandeling.
Zo’n 20% van de patiënten stopt na de intake of ergens in het begin van de behandeling. Echter is de variantie
in mate van drop-out groot doordat de cijfers verschillend zijn voor verschillende soorten behandelingen. Bij
CGT komt er bijvoorbeeld minder drop-out voor, mogelijk omdat de behandeling korter duurt. Drop-outs
behalen slechts 40% van het resultaat van wat mensen die de behandeling afmaken doorgaans behalen.
Kenmerken van Drop-Outs
- 40% van de drop-outs zegt dat het stoppen niet te maken heeft met de therapie, maar met een
andere gebeurtenis in het leven zoals verhuizen, ziekte, zorg etc.
- 50% (±) van de drop-outs vindt zichzelf voldoende verbeterd na enkele sessies.
- Drop-outs zijn onafhankelijk van het type stoornis (As-1 = elke stoornis m.u.v.
persoonlijkheidsstoornis)
- Men kan stoppen omdat resultaatverwachtingen tegenvallen
- Men kan stoppen vanwege onvrede over de therapeut
7
, 3. Non-responders
Non-responders zijn mensen bij wie de behandeling niet goed werkt of mislukt. De definitie van ‘mislukt’ staat
echter niet vast. Moet 30% van de klachten zijn verbeterd of 50% (clinical significant change)? Van alle
patiënten vertoont 42% weinig tot enig herstel. Bij CGT is dat cijfer 25-30%, maar dat zegt niet dat de rest van
de patiënten volledig herstellen: 50-65% is nog niet volledig hersteld aan het eind van een behandeling.
Bovendien verslechtert doorgaans 10% van de patiënten tijdens therapie: met name mensen met
interpersoonlijke problemen, mensen met weinig motivatie, bij slechte therapeuten en bij borderline
persoonlijkheidsstoornis.
Kenmerken van Non-responders
1. Demografische kenmerken van cliënt of therapeut hebben geen invloed
2. Het type stoornis (As-1) heeft een grote invloed: een specifieke fobie is makkelijker te behandelen dan
anorexia nervosa.
3. De ernst van de klachten voorspelt voor 25% hoe goed een stoornis te behandelen is, waarbij
ernstigere klachten meer tijd voor behandeling nodig hebben.
4. Comorbiditeit is ook ongunstig voor het behandelresultaat. Echter kan het behandelen van de ene
stoornis ook leiden tot verbetering van de tweede stoornis.
a. Comorbiditeit met andere psychische stoornissen (As-1) of persoonlijkheidsstoornissen (As-2)
heeft een ongunstig effect op het behandelresultaat
b. Demoralisatie is comorbiditeit met depressieve klachten waarbij mensen het gevoel hebben
dat ze geen grip meer hebben op hun leven.
5. Verbetering in de eerste sessies kan een voorspeller zijn voor een snelle behandeling. Dit wordt
‘sudden gains’ genoemd waarbij het vinden van hoop een belangrijke factor zou kunnen zijn. Een
gebrek hieraan kan een tragere respons voorspellen.
6. De therapeutische relatie is een relatief sterke voorspeller. Wanneer de cliënt de therapeut ervaart als
een goede therapeut maar een onvriendelijke man is er een grotere kans op het mislukken van de
therapie. De theorie hierover luidt dat cliënten met klachten als onzekerheid of moeite met contact
extra belang hebben bij goed contact in therapie.
7. Overeenstemming over doelen. Dit houdt in dat de therapeut en de cliënt er allebei vertrouwen in
hebben dat de therapie gaat werken.
8. Motivatie, betrokkenheid en behandelingsbereidheid en weerstand van de cliënt zijn een relatief
sterke voorspeller.
9. Wanneer er in CGT gewerkt wordt met huiswerk leidt het maken van het huiswerk tot betere
resultaten dan wanneer men dit niet doet.
10. Waargenomen deskundigheid van de therapeut en realistische resultaatverwachtingen hebben een
relatief klein effect.
11. Cultuursensitiviteit in de behandeling. Dit houdt in dat therapie kan worden uitgelegd in normen en
waarden of de taal van de gemeenschap waartoe de cliënt behoort.
8
, 4. Relapse (terugval)
Terugval is vergeleken met non-respons en drop-out het minst grote probleem. Bij CGT vallen doorgaans
weinig mensen terug, zo’n 9-12%. Als mensen terugvallen dan vallen ze vaak terug in dezelfde stoornis (niet dat
iemand behandeld is voor een depressie en vervolgens terugvalt in de vorm van een ziekteangststoornis).
Doorgaans verslechteren mensen maar weinig tussen de nameting (eind v/d therapie) en de follow-up meting
een poos later. Mensen die bij de nameting veel verbetering lieten zien, alten dat bij de follow-up meting vaak
ook nog zien. Er bestaan weinig systematische onderzoeksgegevens over terugval.
- Bij sommige stoornissen is de kans op terugval groter: vooral bij terugkerende depressieve episodes,
verslaving, haartrekken, huidkrabben, parafilie en gokverslaving. Voor die laatste vijf is terugval hoog
omdat het makkelijk is om hier in een kort moment op terug te komen.
- Voorspellend voor terugval zijn eerdere episodes en restklachten na behandeling. Soms krijgen
mensen een behandeling waarbij ze elke drie maanden een ‘booster sessie’ hebben om terugval te
voorkomen. (Eens soort controleafspraak a la een tandartsafspraak).
Samenvatting van de cliëntfactoren
Cliëntfactoren bestaan uit:
- Aspecten rondom de stoornis zoals: het type klacht, de ernst, de comorbiditeit en demoralisatie
- Aspecten van de ervaring van de therapie zoals: geloofwaardigheid van de therapie, gunstige
verwachtingen, merkbare eerste behandeleffecten, cultuursensitiviteit.
- Aspecten van de motivatie van de cliënt: geïnvolveerdheid, bereidheid om te veranderen.
2. Therapeutfactoren bij therapiemislukking
Therapeutfactoren zijn van minder groot belang dan cliëntfactoren. Net als bij leraren is een goede therapeut
vooral van belang bij moeilijkere patiënten.
De effecten van therapeutfactoren op behandelresultaat (en dus ook op non-responders)
- Training en competentie van de therapeut leiden tot betere behandelresultaten
- Ervaringsjaren en opleidingsjaren van de therapeut hebben geen duidelijk effect op de
behandelresultaten, alleen wel bij moeilijkere patiënten. Echter krijgen therapeuten met meer
ervaringsjaren ook moeilijkere patiënten dus het is een moeilijk te onderzoeken onderwerp.
- Supervisie en leertherapie leiden niet per definitie tot betere behandeleffecten, het heeft slechts een
klein effect op het behandelresultaat ondanks het feit dat therapeuten dit wel als helpend ervaren.
- Therapist drift, is de neiging van de therapeut om mee te gaan in het vermijdingsgedrag van de cliënt,
zoals een zware exposure sessie uitstellen omdat de cliënt ‘het al zo moeilijk heeft’. Dit heeft een
ongunstig effect op het behandelresultaat.
- Professional self-doubt, is wanneer therapeuten voortdurend kritisch zijn op hun keuzes in het
behandelproces. Dit leidt tot betere behandelresultaten.
9
, 3. Therapeutische relatie factoren bij therapiemislukking
De therapeutische relatie veel onderzocht, 80% van de tijd door middel van twee meetinstrumenten waarbij
zowel de cliënt als de therapeut de therapeutische relatie beoordeelt:
De werkalliantie vragenlijst (WAI) meet:
- Ben je tevreden over de band tussen cliënt en therapeut?
- Ben je tevreden over hoe de doelen zijn afgestemd?
- Ben je tevreden over hoe de middelen zijn afgestemd?
De Rogeriaanse therapeutische factoren:
- Empathie (laat de therapeut inleving in de cliënt blijken?)
- Acceptatie (laat de therapeut acceptatie van de cliënt blijken?)
- Echtheid (is de therapeut congruent in zijn contact met de cliënt?)
Na drie sessies ligt de stabiliteit van de therapeutische relatie vaak al vast voor beide partijen. Het oordeel van
de cliënt over de therapeutische relatie is doorslaggevend voor de voorspelling van het behandelresultaat. Het
blijkt dat de cliënt niet goed kan differentiëren tussen een klik voelen met de therapeut en expertise ervaren bij
de therapeut. Dus wanneer een cliënt een therapeut mag, zal de cliënt de therapeut sneller als een expert
ervaren. De correlatie tussen hoe de cliënt de therapeutische relatie ervaart en hoe de therapeut de
therapeutische relatie ervaart is laag (r = .37). Dit betekent dat als de één de therapeutische relatie als goed of
slecht ervaart, het niet automatisch betekent dat de ander dat óók ervaart.
Samenvatting van therapeut- en therapeutische relatiefactoren
Therapeut- en therapeutische relatiefactoren bestaan uit:
- Goede training en competentie van de therapeut
- Goede therapeutische relatie waarin de therapeut acceptatie en empathie uitstraalt en als ‘expert’
wordt ervaren door de cliënt
- De therapeut sluit aan bij de cliënt en beide ervaren overeenstemming over het doel en de middelen
4. Emperically supported psychological treatments (EST’s)
Welke psychologische behandelingen werken varieert enorm afhankelijk van de stoornis en de cliënt. De DSM-
5 onderscheidt 160 unieke stoornissen voor volwassenen. Voor zo’n 58 van die stoornissen bestaan evidence-
based behandelingen. Doorgaans bestaan deze voor de meest voorkomende stoornissen. Per stoornis bestaan
er ook meerdere veelgebruikte behandelingen. Zo bestaan er 13 veelgebruikte behandelingen voor depressie.
Voor de overige 102 DSM-5 stoornissen ontbreekt een psychologische eerstekeuzebehandeling.
De redenen dat er niet voor elke DSM-5 stoornis een behandeling bestaat:
1. Er bestaat goede medicatie die het probleem voldoende en effectief verhelpt
2. De stoornis komt te weinig voor om er een goede interventie voor te ontwikkelen
3. De stoornis is een heterogene categorie: iemand die erg nerveus wordt van specifieke situaties kan
worden gediagnosticeerd met een sociale angststoornis. Maar aangezien dit zich alleen voordoet in
specifieke situaties, moet hij dan wel een behandeling krijgen voor een sociale angststoornis?
4. Soms zijn er meerdere mogelijke behandelingen die allemaal tot verbetering leiden bij een stoornis
Een behandeling die wordt benoemd in het college is het multi-dimensioneel
evalueren (Beck, 1990). In deze oefening kiest de cliënt eigenschappen die zij vindt
passen bij een goed persoon. Vervolgens scoort de cliënt twee bekenden en zichzelf
op die eigenschappen. In dit voorbeeld was de cliënt Betti. De cliënt kan er op deze
manier achter komen dat de negatieve kernovertuigingen over zichzelf niet komt
doordat zij faalt, maar doordat zij een laag zelfvertrouwen heeft.
10
Herfstsemester 2024
Dit is een samenvatting van de Psychologische Interventies colleges van de master
Gezondheidszorgpsychologie aan de Radbouduniversiteit in het herfstsemester 2024. De samenvatting is
gestructureerd, duidelijk en gericht op studeren voor het tentamen. Alle belangrijke informatie uit de colleges
en de slides is opgenomen in deze samenvatting. Ik durf te zeggen dat je het tentamen prima kan halen
wanneer je deze samenvatting kent. Wanneer hoogleraren in colleges benoemde dat iets extra belangrijk was
of wanneer ik zelf vermoed dat een sectie belangrijk is voor het tentamen is dit gedeelte gemarkeerd met drie
uitroeptekens: [!!!]. Alle afbeeldingen zijn zwart-wit gemaakt zodat deze nog leesbaar zijn mocht je de
samenvatting willen printen. Deze samenvatting bevat achterin nog tips voor het doelgericht studeren voor het
tentamen om je beter voor te bereiden op de vragen die je op het tentamen kan verwachten. Ook zijn er
puntsgewijze revisielijsten per hoorcollege toegevoegd voor college een tot en met acht.
COLLEGE ONDERWERP BLADZIJDE
COLLEGE 1 MEDISCH MODEL VS. COPING MODEL BLZ. 2
COLLEGE 2 INGREDIENTEN VAN (ON)SUCCESVOLLE PSYCHOTHERAPIE BLZ. 7
COLLEGE 3 BEHANDELING VAN DEPRESSIE BLZ. 13
COLLEGE 4 HERSTEL NA HERSENLETSEL BLZ. 17
COLLEGE 5 NEUROPSYCHOLOGISCHE BEHANDELING BIJ HERSENAANDOENINGEN BLZ. 22
COLLEGE 6 WORKSHOP: NEUROREVALIDATIE BLZ. 27
COLLEGE 7 PTSS EN SYSTEEMTHERAPIE BLZ. 30
COLLEGE 8 ACCEPTANCE COMMITMENT THERAPY (ACT) BLZ. 36
COLLEGE 9 WORKSHOP: ZELFCONTROLEPROCEDURES BIJ ONGEWENSTE GEWOONTEN BLZ. 40
COLLEGE 10 FUNCTIONEEL-NEUROLOGISCHE-SYMPTOOMSTOORNIS / BLZ. 43
CONVERSIESTOORNISSEN EN DISSOCIATIE
COLLEGE 11 EMOTIEREGULATIE BIJ KINDEREN BLZ. 47
COLLEGE 12 SCHEMATHERAPIE BLZ. 53
COLLEGE 13 INTERVENTIES BIJ OUDEREN BLZ. 57
COLLEGE 14 MINDFULNESS BLZ. 61
COLLEGE 15 PSYCHODYNAMISCHE THERAPIE BLZ. 64
COLLEGE 16 EVALUATIE ROM (ROUTINE OUTCOME MONITORING) BLZ. 69
TENTAMENTIPS TIPS VOOR HET DOELGERICHT STUDEREN VOOR DIT TENTAMEN BLZ. 73
BONUSLIJSTEN REVISIELIJSTEN VAN COLLEGES 1 T/M 8 BLZ. 74
Succes!
1
,College 1: Wat is een interventie?
Onderdelen:
1. Het medische model van psychische problematiek
2. Het copingmodel van psychische problematiek
3. Verschillen tussen het medische model en het copingmodel
4. Oplossingsgericht werken met de notie van positieve gezondheid (radicale variant op het
copingmodel)
1. Het medische model van psychische problematiek
Psychologen hebben vier professionele taken die relateren aan de empirische cyclus. Binnen het medische
model worden die als volgt omschreven en ingevuld:
1. Diagnose: de therapeut stelt vast wat er aan de hand is en maakt zich tot eigenaar van het begrijpen
en uitkristalliseren van het probleem
2. Indicatie: De therapeut formuleert een doel en komt met een oplossingsplan. Hij maakt zich tot
eigenaar van de manier van het probleem oplossen. Niet elk probleem heeft dezelfde vaste simpele
oplossing, en er zijn meerdere mogelijke oplossingen waaruit gekozen moet worden wanneer je weet
wat het probleem is.
3. Remedie: De therapeut zet interventies in om het doel te realiseren: hij maakt zich eigenaar van de
remedie. De remedie wordt omschreven als een combinatie van specifieke (behandel) technieken.
4. Evaluatie: De therapeut beoordeelt of het doel gerealiseerd is en maakt zich eigenaar van het proces.
Het is belangrijk om in dit hele proces te proberen zo neutraal mogelijk te blijven.
Veelal worden psychische stoornissen volgens het ‘medische model’ van psychische problematiek bekeken. Dit
houdt in dat psychopathologie wordt bekeken alsof het vergelijkbaar is met een lichamelijke aandoening, een
ziekte of mankement dat de patiënt overkomt. Bijvoorbeeld: ‘Je kan slecht zien, dus je krijgt een bril.’ Deze
manier van kijken naar psychische problematiek gaat uit van een bepaalde mate van neutraliteit: de problemen
zijn bij iedereen hetzelfde te behandelen en hebben vaak een vergelijkbare, bekende oorzaken. Op basis van
kennis over psychische stoornissen wordt een hypothese opgesteld over hoe het probleem is ontstaan en wat
het probleem in standhoudt. Wanneer dit niet klopt, komt men met een alternatieve hypothese.
Er zijn een aantal veronderstellingen waar diagnostiek binnen het medische model van uitgaat:
- Objectiviteit: er is een reden die verklaart wat er nu gebeurt (bijv. je hebt slechte ogen omdat je als
kind veel van dichtbij hebt gelezen)
- Casus conceptualisatie: Er kan worden nagegaan hoe het probleem is ontstaan, hoe het beloop
eruitzag en wat de behandelmogelijkheden zijn, dit is leidend voor de keuze in de behandeling.
- Toestandsbeeld: Er wordt ervan uit gegaan dat het probleem ook bestaat wanneer de context er niet
toe doet: het probleem is een onderdeel van wie jij bent. Dus dat je bijvoorbeeld ook een sociale
angststoornis hebt wanneer je alleen bent. Het probleem staat op zichzelf en wordt niet ‘ontlokt’ door
contextuele factoren. Je ‘hebt’ een psychische stoornis altijd: het is onderdeel van jou, net als het
hebben van slechte ogen.
2
, 2. Het coping model van psychische problematiek
Waar het medisch model ervanuit gaat dat een psychisch probleem iets is wat je overkomt, gaat het coping
model ervanuit dat iemands manier van omgaan met moeilijke omstandigheden klachten kan veroorzaken of in
stand kan houden. Deze manier van omgaan met problemen heeft de cliënt wellicht eerder of in andere
situaties wel geholpen, maar in deze situatie niet (meer). Vanuit dit perspectief is er meer ruimte voor
verandering bij de cliënt.
De vier professionele taken die relateren aan de empirische cyclus zien er bij het copingmodel dan ook anders
uit dan in het medisch model:
1. Diagnose: Therapeut en cliënt stellen samen vast wat er aan de hand is. Uiteindelijk moet de cliënt
zich eigenaar maken van het begrijpen van het probleem.
2. Indicatiestelling: samen formuleren de therapeut en cliënt het doel en het oplossingsplan. Uiteindelijk
maakt de cliënt zich eigenaar van de manier van het probleem oplossen.
3. Remedie: De therapeut en cliënt onderzoeken en kiezen interventies om het doel te realiseren: de
cliënt is degene die zich tot eigenaar van de remedie maakt.
4. Evaluatie: Therapeut en cliënt beoordelen of het doel is gerealiseerd. De cliënt maakt zich tot eigenaar
van het proces.
Waar in het medische model de therapeut vooral de leidende rol heeft: de diagnose stelt, de behandeling
uitstippelt etc. is er bij het coping model veel ruimte voor de cliënt om te bepalen wat er moet veranderen om
de klachten te doen verminderen. De therapeut heeft hier meer een begeleidende rol dan een leidende rol, het
in beweging komen van de cliënt is een belangrijke stap in het copingmodel. De effectiviteit van de behandeling
wordt bepaald door de mate waarin de cliënt zelf weer terug in zijn kracht.
Het K(L)OP Model
!!!
ou Om de cliënt te helpen om mede probleemeigenaar te worden onderzoekt de therapeut de mogelijke
w disfunctionele copingstrategieën met de cliënt. Dit wordt vaak gedaan aan de hand van het K(L)OP-Model. Dit
model gaat uit van de volgende componenten:
- (K) Klachten: De klachten worden geformuleerd als een globaal beeld van de gehele situatie van de
cliënt, en worden niet opgedeeld in categorieën zoals in het medisch model. Het is belangrijk dat de
cliënt zich gehoord en gezien voelt in zijn klachten.
o Welke klachten zijn er nu aan de orde?
o In welke context bestaan de klachten?
o Is er recent iets gebeurt wat de klachten heeft ontlokt?
o Wat maakt de klachten nu op dit moment zo erg?
o Wat vindt de cliënt zelf het belangrijkst?
- (L) Lichamelijke klachten: Deze kunnen de klachten van de cliënt versterken in de vorm van onder
andere handicaps (door een mank been bijvoorbeeld), of door angst (zoals angst voor ziekte vanzelf of
anderen). Lichamelijke klachten zijn niet altijd aanwezig, soms wordt daarom ook van het KOP-model
in plaats van het K(L)OP model gesproken, maar als ze aanwezig zijn kunnen ze ook van invloed zijn op
de klachten en situatie van de cliënt
- (O) Omstandigheden: Welke omstandigheden in het nu staan in direct verband met de huidige
klachten?
o Omstandigheden zijn zowel negatieve factoren, alsook positieve, beschermende factoren in
het leven van de cliënt. Beide zijn belangrijk om in kaart te brengen
o Welke (verandering in) omstandigheden heeft de problemen ‘veroorzaakt’
o Maak een hiërarchie van de omstandigheden en de mate waarin ze de cliënt beïnvloeden. Zo
krijgt de cliënt inzicht in welke factoren de grootste invloed op hem hebben.
3
, - (P) Persoonlijke stijl: Welke kenmerken van de persoonlijke stijl van omgaan met omstandigheden (=
coping) van de cliënt houdt de huidige klacht in stand. Welke manier van coping met de
omstandigheden is nu dominant maar ook disfunctioneel?
o Vaak gebruiken mensen naast een disfunctionele coping, ook wél functionele coping. Het is
belangrijk om beide in kaart te brengen met de cliënt.
o De disfunctionele manier van omgaan met problemen is de cliënt soms niet onbekend: het
kan zijn dat deze manier van met problemen omgaan vroeger wel effectief was en nu niet
meer. Of dat het in de ene situatie wel werkt maar in deze situatie niet. De cliënt weet soms
van zichzelf dat hij op een minder handige manier met problemen omgaat.
Deze componenten hangen samen in de volgende formule:
Klachten (K) = Lichamelijke klachten (L) x Omstandigheden (O) x Persoonlijke stijl (P)
Dus: de psychische klachten worden veroorzaakt door hoe iemand omgaat met de omstandigheden waar hij in
verkeert, onder mogelijke invloed van lichamelijke klachten.
Toepassing van het K(L)OP model
Het K(L)OP model wordt al in het eerste gesprek, in de fase van de diagnostiek, gebruikt om inzicht te krijgen in
de situatie van de patiënt. Wanneer de therapeut denkt de psychische klachten, lichamelijke klachten,
omstandigheden en persoonlijke stijl allemaal in kaart te brengen checkt hij dit bij de cliënt: zijn er nog andere
zaken die niet aan bod zijn gekomen en invloed hebben op zijn situatie, of voor de reden van zijn komst?
Wanneer de cliënt dit bevestigt stelt de therapeut op basis van het verhaal van de cliënt de formule op voor de
cliënt, vaak op een vragende manier geformuleerd: “Zou het kunnen zijn dat de je onder invloed van deze
omstandigheden de neiging hebt om deze persoonlijke stijl te gebruiken om jezelf te redden, maar je nu
daardoor juist deze klachten krijgt?”
Soms wordt het K(L)OP model naar de cliënt uitgelegd aan de hand van de metafoor van een dijk:
- Omstandigheden zijn als een zee die kalm kan zijn, maar ook woest
- Persoonlijke stijl is een dijk die jou beschermt tegen het water door om te
gaan met de omstandigheden. Wanneer het water hoger of wilder wordt
kan het zijn dat jouw dijk niet al het water tegen kan houden: er zitten
dan gaten in jouw dijk.
- Klachten zijn het water dat door de gaten in je dijk heen stroomt. Door de
dijk te versterken en een betere persoonlijke stijl te vinden om met je
omstandigheden om te gaan kan je ervoor zorgen dat er minder water
door de dijk heen lekt en je minder klachten ervaart.
Het doel van dit uitleggen op deze manier is dat de cliënt herkenning en erkenning vindt. Hiervoor gebruikt de
therapeut ook veel normalisering: ‘het is heel begrijpelijk dat je dit overkomt’ en ‘gegeven de moeilijke situatie
waar je in zit doe je al enorm je best om er goed mee om te gaan’’. Herkenning leidt tot
probleemeigenaarschap bij de cliënt, wat de cliënt minder machteloos maakt: hij houdt de sleutel vast om van
zijn problemen af te komen.
Vaak wordt ook naar de toekomst gekeken bij het copingmodel, om te benadrukken wat er allemaal mogelijk
zou zijn als de cliënt zijn persoonlijke stijl aanpast. Dit wordt vaak gedaan aan de hand van de ‘wondervraag’:
“als er een wonder zou plaatsvinden en morgen zijn al je problemen voorbij, wat is dan het eerste wat je zou
gaan doen?” Op die manier kan je samen komen tot concrete afspraken waar je samen aan wil werken.
3. Verschillen tussen het medisch model en het copingmodel
1. Definitie van het probleem:
o In het medische model wordt er uitgegaan van een stoornis die objectief bepaald is (in de DSM-5) en
observeerbaar is (aan de hand van criteria).
o In het copingmodel wordt er niet uitgegaan van één stoornis maar van het hebben van een probleem
in een bepaalde context, waarin de cliënt en de omstandigheden voortdurend veranderen.
4
, 2. Context van het probleem:
o In het medische model wordt de context van het probleem weggelaten ten behoeve van de
waarheidsvinding op basis van gestandaardiseerd diagnoses.
o In het copingmodel bestaat een groot deel van de therapie uit contextualiseren waarbij het probleem
juist in de context wordt gezien
3. Wanneer begint de interventie?
o In het medische model wordt elke stap van de diagnostische cyclus gezien als een eigen stap, zonder
overlap tussen de verschillende fasen. Diagnostiek gebeurt eerst en een interventie volgt later.
o In het copingmodel wordt elke stap van de diagnostische cyclus gezien als onderdeel van de
interventie
4. De rol van de hulpverlener en de therapeutische relatie
o In het medische model is de hulpverlener neutraal in het uitvragen van het probleem van de cliënt om
tot een diagnose en behandelplan te komen. Daarnaast is de therapeutische relatie verticaal: de
hulpverlener leidt door een plan te maken, en de cliënt volgt door akkoord te gaan met het plan.
o In het copingmodel is de hulpverlener niet neutraal maar zet deze aan tot verandering. Bovendien
verandert de therapeutische relatie van verticaal naar horizontaal waarbij de cliënt toegroeit naar
steeds meer zelfregie.
5. De rol van de cliënt
o In het medische model is machteloosheid van de cliënt ingebouwd: hij heeft een probleem (diagnose)
waar hij niks aan kan doen, en is afhankelijk van het stappenplan dat de therapeut voor hem maakt
om weer ‘beter’ te worden.
o In het copingmodel is de cliënt potentieel de meest machtige omdat hij probleemeigenaarschap kan
nemen en zelf verandering kan brengen is zijn problemen.
Beide modellen laten een hele andere benadering van gezondheid zien. Het is niet zo dat het ene model goed is
en het andere model fout. Het is vooral zo dat het ene model beter bij de ene cliënt kan passen en het andere
model bij de andere cliënt.
4. Oplossingsgericht werken met de notie van positieve gezondheid (radicale variant op het copingmodel)
Oplossingsgericht werken met de notie van positieve gezondheid wordt gezien als de meest radicale variant op
het copingmodel. In dit model:
- Is de cliënt de expert
- Is er veel aandacht voor oplossingen en mogelijkheden
- Wordt ervanuit gegaan dat kleine stapjes tot grote veranderingen kunnen leiden
- Wordt ervanuit gegaan dat geen enkel probleem er altijd is, dat er altijd uitzonderingen zijn
- Wordt ervanuit gegaan dat de oplossing soms weinig met het probleem te maken heeft
- Wordt ervanuit gegaan dat het makkelijker is om iemand iets adaptiefs te leren dan om ander gedrag
af te leren
- Ligt de focus op mensen motiveren en aanzetten tot verandering.
Deze benadering vereist een oplossingsgerichte houding dan de cliënt én therapeut. Dit betekent dat je als
therapeut:
- Niet denkt dat je het beter weet dan de cliënt
- Niet vragen naar oorzaken en analyses
- Niet focust op wat de cliënt verkeert doet
- Niet veel op de klachten focust
- Niet uitgaat van weerstand bij de cliënt
- Veel raagt naar de gevoelens en hoe iets is voor de cliënt
De therapeut neemt in dit geval niet alleen de klachten van de cliënt serieus, maar ook zijn toekomstplannen.
In plaats van te vragen naar de klachten zelf, vraagt de therapeut de cliënt naar de oplossing die hij in
gedachten heeft.
5
, K(L)OP model positieve leerdoelen:
Oplossingsgericht werken maakt ook gebruik van het K(L)OP model, en focust daarbij op positieve leerdoelen:
Klachten:
- Niet: Ik wil van mijn paniekaanvallen af
- Maar: Ik ga dingen doen die tegengesteld zijn aan paniek
Lichamelijk:
- Niet: Ik moet mijn aandoening accepteren
- Maar: Ik ga nieuwe vaardigheden leren en mij eigen maken
Omstandigheden:
- Niet: Ik wil het verlies van […] verwerken
- Maar: Ik ga meer […] doen en investeren in mijn relaties met […]
Persoonlijke stijl:
- Niet: Ik wil minder perfectionistisch zijn
- Maar: Ik ga dingen doen waarbij ik vrij ben om fouten te maken
Drie technieken die worden gebruikt bij oplossingsgericht werken
- De wondervraag: “als morgen een wonder is gebeurd en al je problemen verdwenen zijn wat is dan
het eerste wat je gaat doen?”
- De schaalvraag: Nadat je de wondervraag hebt gesteld, antwoordt men vaak iets kleins. Hierdoor
wordt een verandering die vaak een onmogelijk grote stap lijkt ineens kleiner en beter behapbaar. Dit
helpt bij het formuleren van stappen die beter te realiseren zijn.
- Uitzonderingen uitvragen: “Wat is een situatie waarin het probleem zich niet voordoet. Hoe kan je dat
gevoel wat je daar hebt verbreden? Hoe kan je ervoor zorgen dat er meer situaties zijn waarin het
probleem zich niet voordoet.”
Voorbeeldcasus uit het college: Janne (26 jaar)
Janne klaagt over piekeren en slecht slaapt. Ook heeft ze last van paniek- en angstklachten. Deze hebben
vooral betrekking op haar lichaam. Ze is bang om ziek te worden en dan vooral om corona te krijgen en mensen
hiermee aan te steken. Eigenlijk is ze echt een gezelschapsmens, maar nu mijdt ze groepen mensen waar het
kan. Ze is bang dat ze een paniekaanval zal krijgen en dat de mensen om haar heen zien hoe gespannen ze is.
Ze studeert psychomotorische therapie en houdt eigenlijk erg van sporten. Nu geeft dit haar echter ook angst,
omdat ze een dag na het sporten niet weet of wat ze in haar lichaam voelt spierpijn is of dat haar lichaam pijn
doet vanwege grieperigheid. Ook ging ze altijd graag naar dansles, maar gaat hier nu liever niet meer heen. Ze
baalt ervan dat ze de dingen die ze graag doet niet meer- of met een grote aanpassing doet. Met als gevolg dat
ze steeds meer alleen in haar uppie thuis zit te kniezen.
Mogelijke DSM-stoornissen die Janne’s Mogelijke maladaptieve copingstrategieën die Janne’s klachten zouden kunnen
klachten zouden kunnen verklaren verklaren
- Paniekstoornis - Haar studie en interesse in het lichaam maakt dat zij enorm gefocust is
- Gegeneraliseerde angststoornis op lichamelijke signalen en hier niet realistisch over nadenkt.
- Sociale angststoornis Bovendien valt sporten als uitlaatklep voor haar weg.
- Depressie - Doordat Janne geen mensen meer ziet uit angst voor een paniekaanval
- Hypochondrie vervalt zij in eenzaamheid terwijl zij eigenlijk een gezelschapsmens is
en het zien van (vertrouwde) mensen haar goed zal doen.
Ik verwacht een vraag met dit format op het tentamen: een vraag waarbij een casus wordt gegeven en je voor
zowel het medische model (DSM stoornissen) als met het K(L)OP model voor maladaptieve coping moet
proberen iemands klachten te verklaren.
6
,College 2: Ingrediënten van psychologische behandeling
Onderdelen:
1. Cliëntfactoren bij therapiemislukking
2. Therapeutfactoren bij therapiemislukking
3. Therapeutische relatie factoren bij therapiemislukking
4. Emperically Supported Psychological Treatments (EST’s)
5. Integratie
Noot. In zijn college in het herfstsemester van 2024 heeft Ger Keijzers benoemd dat er op het tentamen niet zal
worden gevraagd naar specifieke cijfers uit dit hoorcollege, maar naar trends en verbanden. Auteur heeft
daarom niet alle cijfers overgenomen uit het hoorcollege. Cijfers die wél in deze samenvatting zijn opgenomen
hoeven niet uit het hoofd geleerd te worden (mits het curriculum niet verandert en Ger Keijzers nog steeds dit
college verzorgt).
1. Cliëntfactoren bij therapiemislukking
1. Geen aanmelding ondanks psychische stoornis
Naar schatting heeft 12% van de totale bevolking een psychische stoornis op elk willekeurig moment. In
Nederland is 8.5% van de bevolking in behandeling bij de GGZ, wat betekent dat zo’n 1/3e van de mensen met
een psychische stoornis geen hulp zoekt. Hier bestaan geen systematische onderzoeksgegevens over, maar van
sommige doelgroepen is het bekend dat er doorgaans sprake is van onder-diagnostiek of een mindere neiging
tot zorg zoeken; zoals bijvoorbeeld ouderen met angstklachten.
2. Drop-outs
Drop-outs zijn mensen die voortijdig en tegen het advies van de behandelaar stoppen met de behandeling.
Zo’n 20% van de patiënten stopt na de intake of ergens in het begin van de behandeling. Echter is de variantie
in mate van drop-out groot doordat de cijfers verschillend zijn voor verschillende soorten behandelingen. Bij
CGT komt er bijvoorbeeld minder drop-out voor, mogelijk omdat de behandeling korter duurt. Drop-outs
behalen slechts 40% van het resultaat van wat mensen die de behandeling afmaken doorgaans behalen.
Kenmerken van Drop-Outs
- 40% van de drop-outs zegt dat het stoppen niet te maken heeft met de therapie, maar met een
andere gebeurtenis in het leven zoals verhuizen, ziekte, zorg etc.
- 50% (±) van de drop-outs vindt zichzelf voldoende verbeterd na enkele sessies.
- Drop-outs zijn onafhankelijk van het type stoornis (As-1 = elke stoornis m.u.v.
persoonlijkheidsstoornis)
- Men kan stoppen omdat resultaatverwachtingen tegenvallen
- Men kan stoppen vanwege onvrede over de therapeut
7
, 3. Non-responders
Non-responders zijn mensen bij wie de behandeling niet goed werkt of mislukt. De definitie van ‘mislukt’ staat
echter niet vast. Moet 30% van de klachten zijn verbeterd of 50% (clinical significant change)? Van alle
patiënten vertoont 42% weinig tot enig herstel. Bij CGT is dat cijfer 25-30%, maar dat zegt niet dat de rest van
de patiënten volledig herstellen: 50-65% is nog niet volledig hersteld aan het eind van een behandeling.
Bovendien verslechtert doorgaans 10% van de patiënten tijdens therapie: met name mensen met
interpersoonlijke problemen, mensen met weinig motivatie, bij slechte therapeuten en bij borderline
persoonlijkheidsstoornis.
Kenmerken van Non-responders
1. Demografische kenmerken van cliënt of therapeut hebben geen invloed
2. Het type stoornis (As-1) heeft een grote invloed: een specifieke fobie is makkelijker te behandelen dan
anorexia nervosa.
3. De ernst van de klachten voorspelt voor 25% hoe goed een stoornis te behandelen is, waarbij
ernstigere klachten meer tijd voor behandeling nodig hebben.
4. Comorbiditeit is ook ongunstig voor het behandelresultaat. Echter kan het behandelen van de ene
stoornis ook leiden tot verbetering van de tweede stoornis.
a. Comorbiditeit met andere psychische stoornissen (As-1) of persoonlijkheidsstoornissen (As-2)
heeft een ongunstig effect op het behandelresultaat
b. Demoralisatie is comorbiditeit met depressieve klachten waarbij mensen het gevoel hebben
dat ze geen grip meer hebben op hun leven.
5. Verbetering in de eerste sessies kan een voorspeller zijn voor een snelle behandeling. Dit wordt
‘sudden gains’ genoemd waarbij het vinden van hoop een belangrijke factor zou kunnen zijn. Een
gebrek hieraan kan een tragere respons voorspellen.
6. De therapeutische relatie is een relatief sterke voorspeller. Wanneer de cliënt de therapeut ervaart als
een goede therapeut maar een onvriendelijke man is er een grotere kans op het mislukken van de
therapie. De theorie hierover luidt dat cliënten met klachten als onzekerheid of moeite met contact
extra belang hebben bij goed contact in therapie.
7. Overeenstemming over doelen. Dit houdt in dat de therapeut en de cliënt er allebei vertrouwen in
hebben dat de therapie gaat werken.
8. Motivatie, betrokkenheid en behandelingsbereidheid en weerstand van de cliënt zijn een relatief
sterke voorspeller.
9. Wanneer er in CGT gewerkt wordt met huiswerk leidt het maken van het huiswerk tot betere
resultaten dan wanneer men dit niet doet.
10. Waargenomen deskundigheid van de therapeut en realistische resultaatverwachtingen hebben een
relatief klein effect.
11. Cultuursensitiviteit in de behandeling. Dit houdt in dat therapie kan worden uitgelegd in normen en
waarden of de taal van de gemeenschap waartoe de cliënt behoort.
8
, 4. Relapse (terugval)
Terugval is vergeleken met non-respons en drop-out het minst grote probleem. Bij CGT vallen doorgaans
weinig mensen terug, zo’n 9-12%. Als mensen terugvallen dan vallen ze vaak terug in dezelfde stoornis (niet dat
iemand behandeld is voor een depressie en vervolgens terugvalt in de vorm van een ziekteangststoornis).
Doorgaans verslechteren mensen maar weinig tussen de nameting (eind v/d therapie) en de follow-up meting
een poos later. Mensen die bij de nameting veel verbetering lieten zien, alten dat bij de follow-up meting vaak
ook nog zien. Er bestaan weinig systematische onderzoeksgegevens over terugval.
- Bij sommige stoornissen is de kans op terugval groter: vooral bij terugkerende depressieve episodes,
verslaving, haartrekken, huidkrabben, parafilie en gokverslaving. Voor die laatste vijf is terugval hoog
omdat het makkelijk is om hier in een kort moment op terug te komen.
- Voorspellend voor terugval zijn eerdere episodes en restklachten na behandeling. Soms krijgen
mensen een behandeling waarbij ze elke drie maanden een ‘booster sessie’ hebben om terugval te
voorkomen. (Eens soort controleafspraak a la een tandartsafspraak).
Samenvatting van de cliëntfactoren
Cliëntfactoren bestaan uit:
- Aspecten rondom de stoornis zoals: het type klacht, de ernst, de comorbiditeit en demoralisatie
- Aspecten van de ervaring van de therapie zoals: geloofwaardigheid van de therapie, gunstige
verwachtingen, merkbare eerste behandeleffecten, cultuursensitiviteit.
- Aspecten van de motivatie van de cliënt: geïnvolveerdheid, bereidheid om te veranderen.
2. Therapeutfactoren bij therapiemislukking
Therapeutfactoren zijn van minder groot belang dan cliëntfactoren. Net als bij leraren is een goede therapeut
vooral van belang bij moeilijkere patiënten.
De effecten van therapeutfactoren op behandelresultaat (en dus ook op non-responders)
- Training en competentie van de therapeut leiden tot betere behandelresultaten
- Ervaringsjaren en opleidingsjaren van de therapeut hebben geen duidelijk effect op de
behandelresultaten, alleen wel bij moeilijkere patiënten. Echter krijgen therapeuten met meer
ervaringsjaren ook moeilijkere patiënten dus het is een moeilijk te onderzoeken onderwerp.
- Supervisie en leertherapie leiden niet per definitie tot betere behandeleffecten, het heeft slechts een
klein effect op het behandelresultaat ondanks het feit dat therapeuten dit wel als helpend ervaren.
- Therapist drift, is de neiging van de therapeut om mee te gaan in het vermijdingsgedrag van de cliënt,
zoals een zware exposure sessie uitstellen omdat de cliënt ‘het al zo moeilijk heeft’. Dit heeft een
ongunstig effect op het behandelresultaat.
- Professional self-doubt, is wanneer therapeuten voortdurend kritisch zijn op hun keuzes in het
behandelproces. Dit leidt tot betere behandelresultaten.
9
, 3. Therapeutische relatie factoren bij therapiemislukking
De therapeutische relatie veel onderzocht, 80% van de tijd door middel van twee meetinstrumenten waarbij
zowel de cliënt als de therapeut de therapeutische relatie beoordeelt:
De werkalliantie vragenlijst (WAI) meet:
- Ben je tevreden over de band tussen cliënt en therapeut?
- Ben je tevreden over hoe de doelen zijn afgestemd?
- Ben je tevreden over hoe de middelen zijn afgestemd?
De Rogeriaanse therapeutische factoren:
- Empathie (laat de therapeut inleving in de cliënt blijken?)
- Acceptatie (laat de therapeut acceptatie van de cliënt blijken?)
- Echtheid (is de therapeut congruent in zijn contact met de cliënt?)
Na drie sessies ligt de stabiliteit van de therapeutische relatie vaak al vast voor beide partijen. Het oordeel van
de cliënt over de therapeutische relatie is doorslaggevend voor de voorspelling van het behandelresultaat. Het
blijkt dat de cliënt niet goed kan differentiëren tussen een klik voelen met de therapeut en expertise ervaren bij
de therapeut. Dus wanneer een cliënt een therapeut mag, zal de cliënt de therapeut sneller als een expert
ervaren. De correlatie tussen hoe de cliënt de therapeutische relatie ervaart en hoe de therapeut de
therapeutische relatie ervaart is laag (r = .37). Dit betekent dat als de één de therapeutische relatie als goed of
slecht ervaart, het niet automatisch betekent dat de ander dat óók ervaart.
Samenvatting van therapeut- en therapeutische relatiefactoren
Therapeut- en therapeutische relatiefactoren bestaan uit:
- Goede training en competentie van de therapeut
- Goede therapeutische relatie waarin de therapeut acceptatie en empathie uitstraalt en als ‘expert’
wordt ervaren door de cliënt
- De therapeut sluit aan bij de cliënt en beide ervaren overeenstemming over het doel en de middelen
4. Emperically supported psychological treatments (EST’s)
Welke psychologische behandelingen werken varieert enorm afhankelijk van de stoornis en de cliënt. De DSM-
5 onderscheidt 160 unieke stoornissen voor volwassenen. Voor zo’n 58 van die stoornissen bestaan evidence-
based behandelingen. Doorgaans bestaan deze voor de meest voorkomende stoornissen. Per stoornis bestaan
er ook meerdere veelgebruikte behandelingen. Zo bestaan er 13 veelgebruikte behandelingen voor depressie.
Voor de overige 102 DSM-5 stoornissen ontbreekt een psychologische eerstekeuzebehandeling.
De redenen dat er niet voor elke DSM-5 stoornis een behandeling bestaat:
1. Er bestaat goede medicatie die het probleem voldoende en effectief verhelpt
2. De stoornis komt te weinig voor om er een goede interventie voor te ontwikkelen
3. De stoornis is een heterogene categorie: iemand die erg nerveus wordt van specifieke situaties kan
worden gediagnosticeerd met een sociale angststoornis. Maar aangezien dit zich alleen voordoet in
specifieke situaties, moet hij dan wel een behandeling krijgen voor een sociale angststoornis?
4. Soms zijn er meerdere mogelijke behandelingen die allemaal tot verbetering leiden bij een stoornis
Een behandeling die wordt benoemd in het college is het multi-dimensioneel
evalueren (Beck, 1990). In deze oefening kiest de cliënt eigenschappen die zij vindt
passen bij een goed persoon. Vervolgens scoort de cliënt twee bekenden en zichzelf
op die eigenschappen. In dit voorbeeld was de cliënt Betti. De cliënt kan er op deze
manier achter komen dat de negatieve kernovertuigingen over zichzelf niet komt
doordat zij faalt, maar doordat zij een laag zelfvertrouwen heeft.
10
