Samenvatting inflammatoire
darmziekten
Ziekte van Chron Colitis Ulcerosa
Hele maagdarmkanaal kan aangetast zijn, meestal in Activiteit gelokaliseerd in colon & rectum
terminaal ileum/colon begint meestal in rectum, maar bij 25% directe start
met pancolitis
Discontinue ontsteking Continue ontsteking
Ontsteking door alle wandlagen van het epitheel Oppervlakkige ontsteking van het epitheel (mucosa
microfistulatie vanuit deze afteuze ulcera ontsteking) met rode, kleine zweren
- verbindingen darmsegment (bv ileocolische fistel)
- fistel naar huid (enterocutane fistel) Typisch kenmerk: cryptitis met vorming crypte-abcessen
- verbindingen met organen (bv met blaas)
diepere inflammatie van mucosa tot aan serosa
(cobbles stones)
Granulomas (15-20%)
Treedt meestal op bij jongvolwassenen Treedt meestal op bij jongvolwassenen
Sympt: Sympt: omdat ziekte laag zit veel duidelijkere sympt
- diarree (+- bloed/slijmverlies) - Diarree met bloed- en slijmverlies
- Abdominale pijn in R fossa iliaca - Urgency
*Inflammatoir: zeurend, continu, nachtelijk - Algemeen: koorts (cave: acute severe colitis),
*Stenose: krampen, postprandiaal, vermagering vermagering, vermoeidheid
*Perforatie met Abces - Extra-intestinale manifestaties
- Anale letsels
- Algemeen: koorts, vermagering, vermoeidheid,
groeiachterstand bij kids
- Extra-intestinale sympt (zie verder)
Incidentie volwassenen: 5-6 pt/100.000 inwoners per Incidentie: 8-10pt/100.0000 inwoners
jaar in W-europa & VS (>Afrika door onze voeding)
Incidentie kinderen: stijgt nog steeds
Duidelijke noord-zuidgradient in voorkomen IBD Noorwegen > Italie > Spanje
Etniciteit speelt een rol!
Huidige hypothese: IBD ontstaan door verlies tolerantie tegen eigen darmflora, in een persoon met erfelijke
aanleg voor darmziekten.
Erfelijkheid
Aanleg colitis ulcerosa/ziekte van Chron deels genetisch bepaald (voor CD erfelijke factor beter gekend dan voor UC)
Risico eerste graadsverwanten van IBD pt: 10x hoger tov niet IBD families
Rel risico 2-4x gestegen bij personen die heterozygoot zijn voor 1 vd NOD2 varianten
Rel risico 20x gestegen bij personen die homozygoot mutant/compound heterozygoot zijn
, Verschillende genen
te maken met IBD
Links: monogenetisch
(ernstig fenotype)
Rechts: veel genen + RF nodig om IBD
te ontwikkelen
Levenstijlfactoren
Roken
o Chron: verhoogd risico krijgen ziekte, ernstiger verloop ziekte, hoger risico op hernieuwde ziekte-
activiteit na operatie, …
o Colitis ulcerosa: komt vaker voor bij mensen die net gestopt zijn met roken of nooit hebben gerookt
Voedingsbestandelen
Additieven
Geneesmiddelen
Pathofysiologie
Fase 1 pre-ziekte fase: triggers (roken, voeding, microbioom, genen) zorgen voor een verstoring van de darmbarrière
Fase 2 acute intestinale inflammatie: chronisch ontstekingsinfiltraat komt naar de darm + pro-inflammatoire
cytokines (TNF-alfa, IL-23 etc)
Fase 3 chroniciteit of resolutie: chronische infectie, activatie stromale cellen, vernauwing van de darm
Fase 4 weefsel remodelling & complicaties
Bacterien
Argumenten voor rol microbiota
Ontsteking vaan gelokaliseerd in darmsegment met hoogste bacterie concentratie
Bij stoma: afname ziekte activiteit van segment dat niet meer blootgesteld is aan stoelgang
Antibiotica resulteren in tijdelijke verbetering van klachten
Dysbiose gekenmerkt door 3 eigenschappen
1. Verminderde diversiteit (bij chron: minder voorkomen van faecalibacterium prausnitzii)
2. Verhoogde aanwezigheid van mucosa adherente bacterien (vaak voorkomend bij chron-ileitis: E. Coli)
3. Gewijzigde samenstelling microbiota
Extra-intestinale manifestaties
Bij 40% vd IBD pt extra-intestinale manifestaties, zoals…
Huid
o Erythema nodosum (rode pijnlijke vlekken)
o Pyoderma gangrenosum (ulcus die op paar dagen tijd kraters geeft)
Gewrichten
o Artritis
o Sacro-iliitis
o Ankyloserende spondylitis
Ogen
o Iritis
o Episcleritis
Lever
o Primair scleroserende cholangitis
Gal- of nierstenen: aangezien terminale ileitis/ileocecale resectie galzuurverlies geeft
Bij Chron: artritis > erythema nodosum > uveitis
,Classificaties van IBD
Chron: Montreal classificatie
Leeftijd moment diagnose
- A1: voor 17j
- A2: tussen 17-40j
- A3: na 40j
Lokalisatie vd ziekte
- L1 (30%): onderste gedeelte dunne darm of terminaal ileum
- L2 (20%): dikke darm of colon
- L3 (50%): combinatie van beiden (ileocolon)
- L4: hoge deel maagdarmkanaal of proximale gastro-intestinale tractus
Manifestatie van de ontsteking
- B1: geen stenose of fistels/inflammatoir
- B2: stenose, zonder fistelgangen
- B3: fistuleuze afwijking in de buikholte of peri-anale ziekte met abcessen, fistels, kloofjes
1/3de blijft B1, 1/3de naar B2, 1/3de naar B3
Colitis Ulcerosa: Montreal classificatie
Lokalisatie vd ziekte
- E1 (30%): beperkt zich tot het rectum
- E2 (40%): rectum tot bocht id dikke darm thv milt (links distale colitis)
- E3 (30%): gehele colon en rectum (pancolitis)
Manifestatie van de ziekte-activiteit
- S0: klinische remissie of geen symptomen
- S1: milde colitis ulcerosa met <4 stoelgangen per dag (met of zonder bloed), geen andere systemische ziekte,
normale bezinkingssnelheid van de RBC
- S2: matige colitis ulcerosa met >4 stoelgangen per dag (met of zonder bloed), met minimale aanwijzingen
van systemische toxiciteit (onvermogen van lichaam om afvalstoffen uit te scheiden)
- S3: ernstige colitis ulcerosa met >6 stoelgangen per dag (met bloed), polsslag van min 90/min, temp > 37,5,
Hb van < 10,5g per 100ml & een bezinkingsnelheid van RBC van min 30ml/uur
Diagnose
Gesteld op basis van: kliniek, labo, endoscopie met biopsies & transmurale beeldvorming
Laboratorium
- Gestegen inflammatoire parameters (CRP, sedimentatie, leukocytose, trombocytose)
- Verhoogde faecale merkers van inflammatie: faecale calprotectine, lactoferrine
o Maar niet specifiek: ookk gestegen bij ischemische/infectieuze colitis
- Vitaminetekorten (Vib12, ijzer & FZ)
- Hypoalbuminemie (protein losing enteropathie)
- Levertesten (PSC)
o PSC aanwezig, dan coloscopie doen want in 80% IBD ook aanwezig
- Serologische antistoffen gericht tegen microbiële en/of gist-epitopen bij pt met fistuliserende/stenoserende
chron (maar gebrek aan sens/spec dus niet id routinepraktijk)
, ALS kliniek, labo IBD doen vermoeden:
- Ileoscopie
o Volledig darmvoorbereiding
o Goede visualisatie vd mucosa
o biopsies in dunne/dikke darm
- Evt gastroduodenoscopie als klachten compatibel zijn met hoge aantasting
- CT-scan/MR-enterografie
o Uitgebreidheid letsels
o bij aantasting dunne darm/vermoeden acute verwikkelingen (stenose/perforatie)
- Echografie
o Zwangere
o Meer & meer als verlengstuk van raadpleging
- MR-onderzoek van klein bekken: bij peri-anale ziekte (bij Chron)
Differentiaal diagnose
- Infecties
o Appendicitis ~ fistulerende CD
o Intestinale tuberculose ~ chronische fase IBD
o Bacteriele/virale infectie bv Yersinia ~ ileitis terminalis bij Chron
- NSAID gebruik
- Vasculitis/ischemisch
Behandeling
Bepaald door:
- Localisatie
- Uitgebreidheid van de ziekte
- Opstoot of remissie
- Verwikkelingen
- Aanwezigheid van extra-intestinale manifestaties
Huidige doelstellingen: ster veranderd tegen vroeger (toen al blij met verminderen symptomen)
- Remissie induceren & behouden
- Steroiden vermijden & herstel mucosa induceren
- Bij kids: groei/ontwikkeling herstellen
ACUTE BEHANDELING ZIEKTE VAN M CHRON
Corticosteroiden
o systemische steroiden: prednisone 1 mg/kg, afbouwen over 8-12 weken
o topisch: budesonide 9 mg, af te bouwen over 12 weken
(sulfasalazine: colitis en veel gewrichtsklachten: 4g/d)
Kinderen: exclusieve enterale nutritie (even goed als steroiden en minder nevenwerkingen)
Eerst beginnen met goedkopere middelen maar als pt niet antwoord of te snel herval…
Anti TNF antistoffen (infliximab of adalimumab of biosimilars)
o Nevenwerking: infecties, infuusreacties, eczeem Biologicals
o CAVE: hartfalen, demyelinisatie, TB voorgeschiedenis
Anti integrines: vedolizumab (=darmspecifiek, dus niet bij extra-intestinale sympt)
Anti IL12/23: ustekinumab, risankizumab
JAK-inhibitoren: upadacitinib Small molecule
darmziekten
Ziekte van Chron Colitis Ulcerosa
Hele maagdarmkanaal kan aangetast zijn, meestal in Activiteit gelokaliseerd in colon & rectum
terminaal ileum/colon begint meestal in rectum, maar bij 25% directe start
met pancolitis
Discontinue ontsteking Continue ontsteking
Ontsteking door alle wandlagen van het epitheel Oppervlakkige ontsteking van het epitheel (mucosa
microfistulatie vanuit deze afteuze ulcera ontsteking) met rode, kleine zweren
- verbindingen darmsegment (bv ileocolische fistel)
- fistel naar huid (enterocutane fistel) Typisch kenmerk: cryptitis met vorming crypte-abcessen
- verbindingen met organen (bv met blaas)
diepere inflammatie van mucosa tot aan serosa
(cobbles stones)
Granulomas (15-20%)
Treedt meestal op bij jongvolwassenen Treedt meestal op bij jongvolwassenen
Sympt: Sympt: omdat ziekte laag zit veel duidelijkere sympt
- diarree (+- bloed/slijmverlies) - Diarree met bloed- en slijmverlies
- Abdominale pijn in R fossa iliaca - Urgency
*Inflammatoir: zeurend, continu, nachtelijk - Algemeen: koorts (cave: acute severe colitis),
*Stenose: krampen, postprandiaal, vermagering vermagering, vermoeidheid
*Perforatie met Abces - Extra-intestinale manifestaties
- Anale letsels
- Algemeen: koorts, vermagering, vermoeidheid,
groeiachterstand bij kids
- Extra-intestinale sympt (zie verder)
Incidentie volwassenen: 5-6 pt/100.000 inwoners per Incidentie: 8-10pt/100.0000 inwoners
jaar in W-europa & VS (>Afrika door onze voeding)
Incidentie kinderen: stijgt nog steeds
Duidelijke noord-zuidgradient in voorkomen IBD Noorwegen > Italie > Spanje
Etniciteit speelt een rol!
Huidige hypothese: IBD ontstaan door verlies tolerantie tegen eigen darmflora, in een persoon met erfelijke
aanleg voor darmziekten.
Erfelijkheid
Aanleg colitis ulcerosa/ziekte van Chron deels genetisch bepaald (voor CD erfelijke factor beter gekend dan voor UC)
Risico eerste graadsverwanten van IBD pt: 10x hoger tov niet IBD families
Rel risico 2-4x gestegen bij personen die heterozygoot zijn voor 1 vd NOD2 varianten
Rel risico 20x gestegen bij personen die homozygoot mutant/compound heterozygoot zijn
, Verschillende genen
te maken met IBD
Links: monogenetisch
(ernstig fenotype)
Rechts: veel genen + RF nodig om IBD
te ontwikkelen
Levenstijlfactoren
Roken
o Chron: verhoogd risico krijgen ziekte, ernstiger verloop ziekte, hoger risico op hernieuwde ziekte-
activiteit na operatie, …
o Colitis ulcerosa: komt vaker voor bij mensen die net gestopt zijn met roken of nooit hebben gerookt
Voedingsbestandelen
Additieven
Geneesmiddelen
Pathofysiologie
Fase 1 pre-ziekte fase: triggers (roken, voeding, microbioom, genen) zorgen voor een verstoring van de darmbarrière
Fase 2 acute intestinale inflammatie: chronisch ontstekingsinfiltraat komt naar de darm + pro-inflammatoire
cytokines (TNF-alfa, IL-23 etc)
Fase 3 chroniciteit of resolutie: chronische infectie, activatie stromale cellen, vernauwing van de darm
Fase 4 weefsel remodelling & complicaties
Bacterien
Argumenten voor rol microbiota
Ontsteking vaan gelokaliseerd in darmsegment met hoogste bacterie concentratie
Bij stoma: afname ziekte activiteit van segment dat niet meer blootgesteld is aan stoelgang
Antibiotica resulteren in tijdelijke verbetering van klachten
Dysbiose gekenmerkt door 3 eigenschappen
1. Verminderde diversiteit (bij chron: minder voorkomen van faecalibacterium prausnitzii)
2. Verhoogde aanwezigheid van mucosa adherente bacterien (vaak voorkomend bij chron-ileitis: E. Coli)
3. Gewijzigde samenstelling microbiota
Extra-intestinale manifestaties
Bij 40% vd IBD pt extra-intestinale manifestaties, zoals…
Huid
o Erythema nodosum (rode pijnlijke vlekken)
o Pyoderma gangrenosum (ulcus die op paar dagen tijd kraters geeft)
Gewrichten
o Artritis
o Sacro-iliitis
o Ankyloserende spondylitis
Ogen
o Iritis
o Episcleritis
Lever
o Primair scleroserende cholangitis
Gal- of nierstenen: aangezien terminale ileitis/ileocecale resectie galzuurverlies geeft
Bij Chron: artritis > erythema nodosum > uveitis
,Classificaties van IBD
Chron: Montreal classificatie
Leeftijd moment diagnose
- A1: voor 17j
- A2: tussen 17-40j
- A3: na 40j
Lokalisatie vd ziekte
- L1 (30%): onderste gedeelte dunne darm of terminaal ileum
- L2 (20%): dikke darm of colon
- L3 (50%): combinatie van beiden (ileocolon)
- L4: hoge deel maagdarmkanaal of proximale gastro-intestinale tractus
Manifestatie van de ontsteking
- B1: geen stenose of fistels/inflammatoir
- B2: stenose, zonder fistelgangen
- B3: fistuleuze afwijking in de buikholte of peri-anale ziekte met abcessen, fistels, kloofjes
1/3de blijft B1, 1/3de naar B2, 1/3de naar B3
Colitis Ulcerosa: Montreal classificatie
Lokalisatie vd ziekte
- E1 (30%): beperkt zich tot het rectum
- E2 (40%): rectum tot bocht id dikke darm thv milt (links distale colitis)
- E3 (30%): gehele colon en rectum (pancolitis)
Manifestatie van de ziekte-activiteit
- S0: klinische remissie of geen symptomen
- S1: milde colitis ulcerosa met <4 stoelgangen per dag (met of zonder bloed), geen andere systemische ziekte,
normale bezinkingssnelheid van de RBC
- S2: matige colitis ulcerosa met >4 stoelgangen per dag (met of zonder bloed), met minimale aanwijzingen
van systemische toxiciteit (onvermogen van lichaam om afvalstoffen uit te scheiden)
- S3: ernstige colitis ulcerosa met >6 stoelgangen per dag (met bloed), polsslag van min 90/min, temp > 37,5,
Hb van < 10,5g per 100ml & een bezinkingsnelheid van RBC van min 30ml/uur
Diagnose
Gesteld op basis van: kliniek, labo, endoscopie met biopsies & transmurale beeldvorming
Laboratorium
- Gestegen inflammatoire parameters (CRP, sedimentatie, leukocytose, trombocytose)
- Verhoogde faecale merkers van inflammatie: faecale calprotectine, lactoferrine
o Maar niet specifiek: ookk gestegen bij ischemische/infectieuze colitis
- Vitaminetekorten (Vib12, ijzer & FZ)
- Hypoalbuminemie (protein losing enteropathie)
- Levertesten (PSC)
o PSC aanwezig, dan coloscopie doen want in 80% IBD ook aanwezig
- Serologische antistoffen gericht tegen microbiële en/of gist-epitopen bij pt met fistuliserende/stenoserende
chron (maar gebrek aan sens/spec dus niet id routinepraktijk)
, ALS kliniek, labo IBD doen vermoeden:
- Ileoscopie
o Volledig darmvoorbereiding
o Goede visualisatie vd mucosa
o biopsies in dunne/dikke darm
- Evt gastroduodenoscopie als klachten compatibel zijn met hoge aantasting
- CT-scan/MR-enterografie
o Uitgebreidheid letsels
o bij aantasting dunne darm/vermoeden acute verwikkelingen (stenose/perforatie)
- Echografie
o Zwangere
o Meer & meer als verlengstuk van raadpleging
- MR-onderzoek van klein bekken: bij peri-anale ziekte (bij Chron)
Differentiaal diagnose
- Infecties
o Appendicitis ~ fistulerende CD
o Intestinale tuberculose ~ chronische fase IBD
o Bacteriele/virale infectie bv Yersinia ~ ileitis terminalis bij Chron
- NSAID gebruik
- Vasculitis/ischemisch
Behandeling
Bepaald door:
- Localisatie
- Uitgebreidheid van de ziekte
- Opstoot of remissie
- Verwikkelingen
- Aanwezigheid van extra-intestinale manifestaties
Huidige doelstellingen: ster veranderd tegen vroeger (toen al blij met verminderen symptomen)
- Remissie induceren & behouden
- Steroiden vermijden & herstel mucosa induceren
- Bij kids: groei/ontwikkeling herstellen
ACUTE BEHANDELING ZIEKTE VAN M CHRON
Corticosteroiden
o systemische steroiden: prednisone 1 mg/kg, afbouwen over 8-12 weken
o topisch: budesonide 9 mg, af te bouwen over 12 weken
(sulfasalazine: colitis en veel gewrichtsklachten: 4g/d)
Kinderen: exclusieve enterale nutritie (even goed als steroiden en minder nevenwerkingen)
Eerst beginnen met goedkopere middelen maar als pt niet antwoord of te snel herval…
Anti TNF antistoffen (infliximab of adalimumab of biosimilars)
o Nevenwerking: infecties, infuusreacties, eczeem Biologicals
o CAVE: hartfalen, demyelinisatie, TB voorgeschiedenis
Anti integrines: vedolizumab (=darmspecifiek, dus niet bij extra-intestinale sympt)
Anti IL12/23: ustekinumab, risankizumab
JAK-inhibitoren: upadacitinib Small molecule
