SAMENVATTING KTF5

samen




SAMENVATTING KTF5
AFP&KERN




Fontys

, KERN5

Zorg in de keten
Zorgnetwerken en ketenzorg
Zorgnetwerken zijn samenwerkingsverbanden tussen verschillende zorg- en
hulpverleners die gezamenlijk de zorg en ondersteuning van een cliënt
coördineren. Deze netwerken zijn meestal regionaal georganiseerd en kunnen
bestaan uit, huisartsen, specialisten, ziekenhuizen, ggz-instellingen,
thuiszorgorganisaties, welzijnsorganisaties en andere relevante partijen. Het doel
van zorgnetwerken is om integrale en continue zorg te bieden door middel van
effectieve samenwerking en communicatie tussen alle betrokken partijen.
Hierdoor wordt voorkomen dat cliënten tussen wal en schip vallen en wordt de
zorg beter afgestemd op de individuele behoeften van de cliënt.
Ketenzorg: de overkoepelende naam voor de sector die werkt met
zorgnetwerken. Ketenzorg wordt bij sommige chronische aandoeningen ingezet
en is de hulp van meerdere hulp van artsen en zorgverleners nodig. Bijvoorbeeld;
de huisarts in samenwerking met een diëtist en een fysiotherapeut of
oefentherapeut. Dit noemen we een ketenzorg.
 Er wordt zorg verleend door meerdere disciplines, die als een soort
schakels met elkaar verbonden zijn.
 De patiënt staat centraal, en daar omheen wordt een netwerkt van zorg
rondom hem gecreëerd.
 Vaak wordt het bij chronische ziekten en revalidatieprocessen ingezet.
 Een keten ontstaat rond een dominant probleem: dit is een probleem dat
de afzonderlijke partijen niet alleen kunnen oplossen.
 Valt onder de transmurale zorg: een combinatie van intra- en extramurale
zorg. Een zorgprofessionalkomt vanuit zijn eigen instelling, naar de cliënt
toe. Hij breekt dus als het ware ‘door de muren heen’. -ketenzorg wordt
ingezet bij; diabetes, astma, COPD, CVRM, cardiovasculair
risicomanagement of ouderenzorg.
 zorgstandaard voor ketenzorg geldt het volgende;
Het CVZ duidt in dit rapport de zorg uit de zorgstandaarden v oor diabetes,
vasculair risicomanagement en COPD (chronische bronchitis en
longemfyseem). Omdat de zorgstandaard hartfalen nog niet gereed is,
neemt het CVZ deze in dit rapport niet mee.


er zijn 3 basismodellen voor ketenzorg;

,Dienstenmodel
• Dit model wordt ingezet voor langdurende zorg bij chronische
aandoeningen, met een min of meer voorspelbaar (te maken) zorgtraject,
waarbij de zelfstandigheid van de cliënt een rol speelt bij de coördinatie
binnen de zorgketen (b.v. diabetesketen/COPDketen)

Transfermodel
• Deze zorgketen wordt opgezet als er sprake is van tijdelijke herstelzorg na
acute aandoeningen, operaties of andere naar verwachting tijdelijke
verstoringen van het functioneren van de cliënt. Het doel van deze zorg is
het optimaal herwinnen van de zelfstandigheid. Het herstel van de cliënt
staat in dit model centraal (b.v. CVA keten)

Kluwenmodel
• Het gegeven dat de cliënt steeds minder voor zichzelf kan zorgen en
meer hulp nodig heeft van een toenemend aantal zorgverleners
staat centraal in het kluwenmodel. Dit is het geval bij aandoeningen
met een progressieve verslechtering van het functioneren van de
cliënt. Het doel is dan symptoombestrijding, zingeving en
aanpassing aan het geleidelijk verliezen van de zelfstandigheid (b.v.
dementieketen/keten voor palliatieve zorg)


Organisatie van zorg in de keten
De organisatie van zorg in de keten betreft de manier waarop verschillende
zorgverleners en instellingen samenwerken en hun zorg coördineren om een
naadloze en geïntegreerde zorgervaring voor de patiënt te bieden. Dit vereist
duidelijke structuren, effectieve communicatie en goed gedefinieerde
verantwoordelijkheden. Hier zijn enkele belangrijke aspecten van de organisatie
van zorg in de keten:
Samenwerkingsafspraken

, Samenwerkingsafspraken zijn essentieel om ervoor te zorgen dat alle betrokken
partijen duidelijk weten wat hun rol en verantwoordelijkheden zijn. Deze
afspraken omvatten:
 Taakverdeling: Wie is verantwoordelijk voor welke taken en
zorgaspecten.
 Communicatieprotocollen: Hoe en wanneer informatie wordt
uitgewisseld tussen zorgverleners.
 Overdrachtsprotocollen: Procedures voor het overdragen van patiënten
tussen zorgverleners of instellingen.
Multidisciplinaire Teams
Multidisciplinaire teams bestaan uit zorgverleners met verschillende
expertisegebieden die samenwerken om de zorg voor een patiënt te coördineren.
Voorbeelden hiervan zijn:
 Huisartsen, specialisten, verpleegkundigen, fysiotherapeuten,
maatschappelijk werkers, en andere relevante professionals.
 Regelmatige teamvergaderingen om de voortgang van de patiënt te
bespreken en zorgplannen aan te passen.
Casemanagement
Een casemanager speelt een centrale rol in de organisatie van ketenzorg. De
casemanager:
 Coördineert de zorg voor de patiënt en fungeert als aanspreekpunt voor de
patiënt en familie.
 Helpt bij het navigeren door het zorgsysteem en zorgt voor continuïteit van
zorg.
 Monitort de voortgang van de zorgplannen en past deze aan indien nodig.
Informatie-uitwisseling en IT-systemen
Een goed functionerend IT-systeem is cruciaal voor de effectieve organisatie van
ketenzorg. Dit omvat:
 Elektronische patiëntendossiers (EPD): Zorgen ervoor dat alle
betrokken zorgverleners toegang hebben tot up-to-date en relevante
patiëntinformatie.
 Keteninformatiesystemen: Specifieke systemen die informatie-
uitwisseling tussen verschillende zorgorganisaties ondersteunen.
 Beveiligde communicatiekanalen: Om de privacy en vertrouwelijkheid
van patiëntgegevens te waarborgen.
Financiering en Vergoeding
De organisatie van ketenzorg vereist ook duidelijke afspraken over de
financiering en vergoeding van zorgdiensten. Dit kan variëren afhankelijk van de
zorgverzekeraar en het type zorg, maar omvat vaak:
 Bundeling van zorgkosten: Zorgverleners krijgen gezamenlijk een
vergoeding voor de geleverde zorg, gebaseerd op vooraf overeengekomen
zorgpaden of zorgprogramma's.