H01: Farmacologische gegevens, polyfarmacie en generieken
1. Farmacodynamiek
= wat een geneesmiddel met het lichaam doet. Het beschrijft het aangrijpingspunt van een geneesmiddel en het
werkingsmechanisme (therapeutisch effect en bijwerkingen).
Aangrijpingspunten:
- Receptoren
o Agonist = binden aan receptor en zorgt voor hetzelfde effect
o Antagonist = binden aan receptor en blokkeert effect
- Ionenkanalen
o Openen of sluiten door verandering aan celmembraan
- Enzymen
o Enzym bindt zich aan A waardoor B niet gevormd kan worden
- Transporteiwitten
o Bv blokkeren heropname serotonine
2. Farmacokinetiek
= de weg die het geneesmiddel aflegt in het lichaam, wat het lichaam doet met dit geneesmiddel.
- Absorptie
- Distributie
- Metabolisme
- Excretie
3. QT-verlenging
QT-interval = de ventriculaire depolarisatie en de daaropvolgende repolarisatie.
Torsades des pointes = mogelijk fataal verlopende ventrikeltachycardie
Risicofactoren:
- Leeftijd meer dan 65 jaar
- Vrouwelijk geslacht
- Hartlijden ® hartfalen, ischemie, myocardhypertrofie, bradycardie, tweede- en derdegraads AV-blok
- Elektrolytenstoornissen (hypocalciëmie, hypokaliëmie en hypomagnesiëmie)
4. Interacties
= vermindering of vermeerdering van het effect van een geneesmiddel.
- Tussen geneesmiddelen onderling
- Tussen voeding/alcohol/roken en geneesmiddelen
Aandachtspunten:
- Zelden een contra-indicatie
- Aanpassing dosis
- Oppassen bij geneesmiddelen met een nauwe therapeutische marge
,4.1. Farmacodynamische interacties
= toediening van meerdere geneesmiddelen en/of toediening geneesmiddel in combinatie met voeding/alcohol. De
concentratie veranderd niet. Vaak een klasse-effect.
4.1.1. Competitie van 2 stoffen ter hoogte van een receptor
Een agonist en een antagonist ® niet-selectieve β-blokkers + β2-adrenergica (Ventolin) ® Ventolin werkt minder goed.
Selectieve β-blokkers hebben dit veel minder.
4.1.2. Ingrijpen van meerdere geneesmiddelen op eenzelfde eindorgaan
Een aantal geneesmiddelen hebben een synergistisch effect als ze samen worden toegediend. Daardoor kan de
werking of kunnen vooral de bijwerkingen versterkt worden.
Bv wanneer antihistaminica, antidepressiva, hypnotica/sedativa/anxiolytica, alcohol samen gegeven worden ® sedatie
Bv wanneer NSAID’s, corticosteroïden, antidepressiva samen gegeven worden ® maagbelastend
4.1.3. Geneesmiddelen grijpen in op verschillende niveaus
Geneesmiddelen die ingrijpen op verschillende niveaus van een eenzelfde stelsel (bv. bloedverdunners) of het
stollingsproces → gewild of ongewild.
Bv combinatie van bloeddrukverlagers
4.2. Farmacokinetische interacties
= interacties waarbij de concentraties van het geneesmiddel worden gewijzigd door een ander geneesmiddel, voeding of
alcohol. De interactie leidt niet steeds tot een verandering in het klinische beeld. Vaak specifiek voor 1 geneesmiddel.
Belangrijk wanneer het substraat een nauwe therapeutische toxische marge heeft! Bv verlaging van de plasmaspiegels
kan leiden tot falen van de therapie bv. bij anticonceptiva.
Farmacokinetische interacties kunnen plaatsvinden bij de 4 fasen van de farmacokinetiek.
4.2.1. Absorptie
De absorptie van een aantal antibiotica wordt verminderd in combinatie met een aantal polyvalente kationen zoals Ca,
Fe, Al, Mg.
Bv bij de chinolonen (bv ciprofloxacine, moxifloxacine) en de tetracyclines (bv minocycline, doxycycline en tetracycline)
4.2.2. Distributie
Bv acetylsalicylzuur kan in competitie gaan met de binding aan albumine in het plasma met bv. methotrexaat
(Ledertrexate) en een aantal antidiabetica.
,4.2.3. Metabolisatie
Een groot aantal geneesmiddelen wordt gemetaboliseerd door de lever. De geneesmiddelen ondergaan Fase I en Fase
II reacties om het geneesmiddel hydrofieler te maken met als bedoeling deze via de nieren te kunnen uitscheiden.
De metabolisatie van geneesmiddelen (substraten) ter hoogte van de lever gebeurt vooral onder invloed van het
cytochroom P450-systeem (CYP enzymen).
- Substraten
o = middelen die door een bepaald enzym worden omgezet
- Inhibitoren of remmers
o Remmen een enzym door er aan te binden
o Ze verminderen de metabolisatie van een substraat ® de plasmaconcentratie stijgt
- Inductoren
o Stimuleren de activiteit van een enzym
o Ze verhogen de metabolisatie van een substraat ® de plasmaconcentratie daalt
Bv Simvastatine (Zocor), een cholesterolverlager, wordt afgebroken door CYP3A4. Krachtige CYP3A4 remmers zoals
itraconazool (Sporanox,antimycoticum) zijn gecontra-indiceerd. Ook clarithromycine (Biclar) is zo’n remmer, dezelfde
interactie treedt op.
4.2.4. Excretie
Een bepaald geneesmiddel kan ervoor zorgen dat een ander geneesmiddel sneller of trager geëlimineerd wordt.
Bv lamotrigine (Lamictal, anti-epilepticum) gecombineerd wordt met ethinylestradiol (anticonceptie) kan de eliminatie
van lamotrigine versneld worden waardoor epileptische aanvallen meer kunnen voorkomen + anticonceptie minder
werkzaam.
4.3. Interacties in verband met QT-verlenging
QT-verlening door geneesmiddelen: :
- Combinaties van 2 of meer QT-verlengende geneesmiddelen
- Combinatie van een QT-verlengend geneesmiddel met een middel dat diens metabolisme remt (inhibitor)
- Combinatie van een QT-verlengend geneesmiddel met een bradycardiserend geneesmiddel (bv ivabradine,
cholinsterase-inhibitoren gebruikt bij de ziekte van Alzheimer).
- Combinatie van een QT-verlengend geneesmiddel met een geneesmiddel dat elektrolytstoornissen kan
veroorzaken bv kaliumverliezend diureticum.
4.4. Vitamine K-antagonisten
De vitamine K-antagonisten (coumarine-anticoagulantia) inhiberen ter hoogte van de lever de synthese van enkele
belangrijke stollingsfactoren.
Aanmaak van stollingsfactoren ® vitamine K reductase is een belangrijk enzyme. Vitamine K-antagonisten zoals
Marevan en Marcoumar hebben een gelijkaardige structuur dan vitamine K en zullen dit vitamine K reductase remmen
door eraan te binden. Zo kan vitamine K niet meer gebonden worden en worden er minder stollingsfactoren gevormd.
Verhoogd risico van bloeding
- Meerdere antitrombotische middelen
- Vitamine K-antagonisten (nauwe therapeutische marge) + andere middelen die bloeding kunnen veroorzaken
bv NSAID's, de SSRI’s en de SNRI’s.
, 5. Polyfarmacie
= dagelijks 5 of meer geneesmiddelen chronisch gebruikte gedurende het voorbije jaar.
- Bij ouderen
- Bij personen met chronische aandoeningen zoals suikerziekte, hart- en vaatziekten
Gevolgen polyfarmacie voor ouderen:
- Slechte therapietrouwheid
- Interacties (farmacokinetische en –dynamische) tussen de geneesmiddelen
- Medicatiefouten
- Bijwerkingen
Deze kunnen dan aanleiding geven tot valaccidenten, heupfracturen, verwardheid, nierinsufficiëntie en delirium die dan
de oorzaak zijn voor een zeker percentage van spoedopnames en hospitalisaties.
6. Generieke geneesmiddelen
= geneesmiddel dat voldoet aan volgende voorwaarden:
- Hetzelfde actieve bestandsdeel en dezelfde sterkte per eenheid = chemisch equivalent
- Dezelfde farmaceutische vorm en toedieningsweg
- Gelijkwaardige biologische beschikbaarheid (hetzelfde plasmaconcentratie-tijdsprofiel) = bio-equivalent
Patent is verlopen.
Bijwerkingen en heroptreden van symptomen bij het overschakelen van een merkproduct naar generiek geneesmiddel
is niet altijd te verklaren.
- Factoren zoals kleur of vorm van het geneesmiddel ®psychologische invloed
- De hulpstoffen die gebruikt worden kunnen verschillen waardoor farmacologische gegevens beïnvloed worden.
Voor geneesmiddelen met een nauwe therapeutische-toxische marge gebeurt omschakelen best niet.
7. Praktische oplossingen
Regelmatige is er controle en aanpassing van de therapie nodig om de therapietrouw te bevorderen.
Enkele vragen die men kan stellen zijn:
- Kan er medicatie weggelaten worden?
- Kan er gewerkt worden met combinatiepreparaten bv bij antihypertensiva?
- Wordt er geen medicatie dubbel genomen/niet genomen?
- Wordt er steeds gewerkt met dezelfde generiek?
- Wanneer een andere verpakking gekozen wordt, moet een duidelijke etikettering voorzien worden (tekst groot
genoeg, verwijzing naar origineel of andere generiek, vermelding indicatie). Verwarring of wantrouwen, die niet
bevorderlijk zijn voor de therapie, moeten voorkomen worden.
- Wordt er naar verschillende apothekers gegaan of verschillende dokters? Inzage in het dossier wordt in de
toekomst belangrijker en makkelijker.
- Is er een medicatieschema beschikbaar? Wordt dit aangepast bij veranderingen?
- Is het interessant te werken met een pillendoos?
1. Farmacodynamiek
= wat een geneesmiddel met het lichaam doet. Het beschrijft het aangrijpingspunt van een geneesmiddel en het
werkingsmechanisme (therapeutisch effect en bijwerkingen).
Aangrijpingspunten:
- Receptoren
o Agonist = binden aan receptor en zorgt voor hetzelfde effect
o Antagonist = binden aan receptor en blokkeert effect
- Ionenkanalen
o Openen of sluiten door verandering aan celmembraan
- Enzymen
o Enzym bindt zich aan A waardoor B niet gevormd kan worden
- Transporteiwitten
o Bv blokkeren heropname serotonine
2. Farmacokinetiek
= de weg die het geneesmiddel aflegt in het lichaam, wat het lichaam doet met dit geneesmiddel.
- Absorptie
- Distributie
- Metabolisme
- Excretie
3. QT-verlenging
QT-interval = de ventriculaire depolarisatie en de daaropvolgende repolarisatie.
Torsades des pointes = mogelijk fataal verlopende ventrikeltachycardie
Risicofactoren:
- Leeftijd meer dan 65 jaar
- Vrouwelijk geslacht
- Hartlijden ® hartfalen, ischemie, myocardhypertrofie, bradycardie, tweede- en derdegraads AV-blok
- Elektrolytenstoornissen (hypocalciëmie, hypokaliëmie en hypomagnesiëmie)
4. Interacties
= vermindering of vermeerdering van het effect van een geneesmiddel.
- Tussen geneesmiddelen onderling
- Tussen voeding/alcohol/roken en geneesmiddelen
Aandachtspunten:
- Zelden een contra-indicatie
- Aanpassing dosis
- Oppassen bij geneesmiddelen met een nauwe therapeutische marge
,4.1. Farmacodynamische interacties
= toediening van meerdere geneesmiddelen en/of toediening geneesmiddel in combinatie met voeding/alcohol. De
concentratie veranderd niet. Vaak een klasse-effect.
4.1.1. Competitie van 2 stoffen ter hoogte van een receptor
Een agonist en een antagonist ® niet-selectieve β-blokkers + β2-adrenergica (Ventolin) ® Ventolin werkt minder goed.
Selectieve β-blokkers hebben dit veel minder.
4.1.2. Ingrijpen van meerdere geneesmiddelen op eenzelfde eindorgaan
Een aantal geneesmiddelen hebben een synergistisch effect als ze samen worden toegediend. Daardoor kan de
werking of kunnen vooral de bijwerkingen versterkt worden.
Bv wanneer antihistaminica, antidepressiva, hypnotica/sedativa/anxiolytica, alcohol samen gegeven worden ® sedatie
Bv wanneer NSAID’s, corticosteroïden, antidepressiva samen gegeven worden ® maagbelastend
4.1.3. Geneesmiddelen grijpen in op verschillende niveaus
Geneesmiddelen die ingrijpen op verschillende niveaus van een eenzelfde stelsel (bv. bloedverdunners) of het
stollingsproces → gewild of ongewild.
Bv combinatie van bloeddrukverlagers
4.2. Farmacokinetische interacties
= interacties waarbij de concentraties van het geneesmiddel worden gewijzigd door een ander geneesmiddel, voeding of
alcohol. De interactie leidt niet steeds tot een verandering in het klinische beeld. Vaak specifiek voor 1 geneesmiddel.
Belangrijk wanneer het substraat een nauwe therapeutische toxische marge heeft! Bv verlaging van de plasmaspiegels
kan leiden tot falen van de therapie bv. bij anticonceptiva.
Farmacokinetische interacties kunnen plaatsvinden bij de 4 fasen van de farmacokinetiek.
4.2.1. Absorptie
De absorptie van een aantal antibiotica wordt verminderd in combinatie met een aantal polyvalente kationen zoals Ca,
Fe, Al, Mg.
Bv bij de chinolonen (bv ciprofloxacine, moxifloxacine) en de tetracyclines (bv minocycline, doxycycline en tetracycline)
4.2.2. Distributie
Bv acetylsalicylzuur kan in competitie gaan met de binding aan albumine in het plasma met bv. methotrexaat
(Ledertrexate) en een aantal antidiabetica.
,4.2.3. Metabolisatie
Een groot aantal geneesmiddelen wordt gemetaboliseerd door de lever. De geneesmiddelen ondergaan Fase I en Fase
II reacties om het geneesmiddel hydrofieler te maken met als bedoeling deze via de nieren te kunnen uitscheiden.
De metabolisatie van geneesmiddelen (substraten) ter hoogte van de lever gebeurt vooral onder invloed van het
cytochroom P450-systeem (CYP enzymen).
- Substraten
o = middelen die door een bepaald enzym worden omgezet
- Inhibitoren of remmers
o Remmen een enzym door er aan te binden
o Ze verminderen de metabolisatie van een substraat ® de plasmaconcentratie stijgt
- Inductoren
o Stimuleren de activiteit van een enzym
o Ze verhogen de metabolisatie van een substraat ® de plasmaconcentratie daalt
Bv Simvastatine (Zocor), een cholesterolverlager, wordt afgebroken door CYP3A4. Krachtige CYP3A4 remmers zoals
itraconazool (Sporanox,antimycoticum) zijn gecontra-indiceerd. Ook clarithromycine (Biclar) is zo’n remmer, dezelfde
interactie treedt op.
4.2.4. Excretie
Een bepaald geneesmiddel kan ervoor zorgen dat een ander geneesmiddel sneller of trager geëlimineerd wordt.
Bv lamotrigine (Lamictal, anti-epilepticum) gecombineerd wordt met ethinylestradiol (anticonceptie) kan de eliminatie
van lamotrigine versneld worden waardoor epileptische aanvallen meer kunnen voorkomen + anticonceptie minder
werkzaam.
4.3. Interacties in verband met QT-verlenging
QT-verlening door geneesmiddelen: :
- Combinaties van 2 of meer QT-verlengende geneesmiddelen
- Combinatie van een QT-verlengend geneesmiddel met een middel dat diens metabolisme remt (inhibitor)
- Combinatie van een QT-verlengend geneesmiddel met een bradycardiserend geneesmiddel (bv ivabradine,
cholinsterase-inhibitoren gebruikt bij de ziekte van Alzheimer).
- Combinatie van een QT-verlengend geneesmiddel met een geneesmiddel dat elektrolytstoornissen kan
veroorzaken bv kaliumverliezend diureticum.
4.4. Vitamine K-antagonisten
De vitamine K-antagonisten (coumarine-anticoagulantia) inhiberen ter hoogte van de lever de synthese van enkele
belangrijke stollingsfactoren.
Aanmaak van stollingsfactoren ® vitamine K reductase is een belangrijk enzyme. Vitamine K-antagonisten zoals
Marevan en Marcoumar hebben een gelijkaardige structuur dan vitamine K en zullen dit vitamine K reductase remmen
door eraan te binden. Zo kan vitamine K niet meer gebonden worden en worden er minder stollingsfactoren gevormd.
Verhoogd risico van bloeding
- Meerdere antitrombotische middelen
- Vitamine K-antagonisten (nauwe therapeutische marge) + andere middelen die bloeding kunnen veroorzaken
bv NSAID's, de SSRI’s en de SNRI’s.
, 5. Polyfarmacie
= dagelijks 5 of meer geneesmiddelen chronisch gebruikte gedurende het voorbije jaar.
- Bij ouderen
- Bij personen met chronische aandoeningen zoals suikerziekte, hart- en vaatziekten
Gevolgen polyfarmacie voor ouderen:
- Slechte therapietrouwheid
- Interacties (farmacokinetische en –dynamische) tussen de geneesmiddelen
- Medicatiefouten
- Bijwerkingen
Deze kunnen dan aanleiding geven tot valaccidenten, heupfracturen, verwardheid, nierinsufficiëntie en delirium die dan
de oorzaak zijn voor een zeker percentage van spoedopnames en hospitalisaties.
6. Generieke geneesmiddelen
= geneesmiddel dat voldoet aan volgende voorwaarden:
- Hetzelfde actieve bestandsdeel en dezelfde sterkte per eenheid = chemisch equivalent
- Dezelfde farmaceutische vorm en toedieningsweg
- Gelijkwaardige biologische beschikbaarheid (hetzelfde plasmaconcentratie-tijdsprofiel) = bio-equivalent
Patent is verlopen.
Bijwerkingen en heroptreden van symptomen bij het overschakelen van een merkproduct naar generiek geneesmiddel
is niet altijd te verklaren.
- Factoren zoals kleur of vorm van het geneesmiddel ®psychologische invloed
- De hulpstoffen die gebruikt worden kunnen verschillen waardoor farmacologische gegevens beïnvloed worden.
Voor geneesmiddelen met een nauwe therapeutische-toxische marge gebeurt omschakelen best niet.
7. Praktische oplossingen
Regelmatige is er controle en aanpassing van de therapie nodig om de therapietrouw te bevorderen.
Enkele vragen die men kan stellen zijn:
- Kan er medicatie weggelaten worden?
- Kan er gewerkt worden met combinatiepreparaten bv bij antihypertensiva?
- Wordt er geen medicatie dubbel genomen/niet genomen?
- Wordt er steeds gewerkt met dezelfde generiek?
- Wanneer een andere verpakking gekozen wordt, moet een duidelijke etikettering voorzien worden (tekst groot
genoeg, verwijzing naar origineel of andere generiek, vermelding indicatie). Verwarring of wantrouwen, die niet
bevorderlijk zijn voor de therapie, moeten voorkomen worden.
- Wordt er naar verschillende apothekers gegaan of verschillende dokters? Inzage in het dossier wordt in de
toekomst belangrijker en makkelijker.
- Is er een medicatieschema beschikbaar? Wordt dit aangepast bij veranderingen?
- Is het interessant te werken met een pillendoos?
