Literatuur EBL 1
Hoofdstukken 1,3 (met uitzondering van 3.4.2), 4 en 6 uit Kalf, H. & de Beer, J. (2011). Evidence-based
logopedie. Logopedisch handelen gebaseerd op wetenschappelijke evidentie. Houten: Bohn Stafleu
Van Loghum
,Hoofdstuk 1 – Inleiding
1.1 Wat is evidence-based handelen?
In de jaren 1980 ontstond evidence-based medicine als toepassing van een nieuwe wetenschappelijke
discipline, genaamd ‘klinische epidemiologie en biostatistiek’.
Evidence-based medicine = het gewetensvol, expliciet en oordeelkundig gebruik van het huidige
beste bewijsmateriaal om beslissingen te nemen voor individuele patiënten.
Naast de expertise van de behandelaar, de beschikbare middelen en de voorkeuren van de patiënt, is
evidentie ook een factor die van invloed is op een voorstel van een behandelaar aan een individuele
patiënt.
Evidence-based practice is niet het genereren en uitvoeren van wetenschappelijk onderzoek, enkel
het gebruiken ervan.
Evidence-based handelen is een manier van werken die bestaat uit vijf stappen:
- De behoefte aan informatie omzetten in een beantwoordbare vraag
- Zoeken naar het beste bewijs dat de vraag kan beantwoorden
- Kritische beoordeling van het bewijs: is het valide en toepasbaar?
- Met het bewijs een beslissing nemen die past in de omstandigheden en behoeften van de
patiënt.
- Evalueren: wat is het resultaat en kan deze werkwijze de volgende keer beter en efficiënter?
1.2 Evidentie in de logopedie
Redenen waarom er aanzienlijk minder beschikbare evidentie voor logopedie te vinden is:
- De kwaliteit van de therapeut is medebepalend voor de effectiviteit van een therapie, voor
sommigen zelfs allesbepalend. Het veranderen van gedrag vraagt veel van een therapeut.
- Het is moeilijk om een uitkomstmaat betrouwbaar vast te stellen. (Zoals
overlijden/overleven).
- Logopedie en het onthouden daarvan is niet levensbedreigend. (Wel voor slikstoornissen,
want dit kan levensbedreigend zijn).
1.3 Niveaus van evidentie
Veel presentaties op bijvoorbeeld congressen betreffen veel fundamenteel of kwalitatief onderzoek.
Maar wat kunnen logopedisten hiermee in de praktijk?
Voor een antwoord op deze vraag zijn kwantitatieve onderzoeken nodig die behandelingen op een
gecontroleerde manier vergelijken, dus gerandomiseerde gecontroleerde trials (RCT’s).
Kwalitatieve onderzoeken zijn van belang om beter inzicht te krijgen in gedragsveranderingen en
processen. Een kwalitatief onderzoek kan vaak nog wel een betere publicatie opleveren dan een
onbetrouwbare kleine RCT. Het laat vooral zien dat aan onderzoek naar de meerwaarde van een
therapie of diagnostische meting jarenlang ander onderzoek voorafgaat.
Het begint meestal met de ideeën en hypotheses van deskundigen en fundamenteel onderzoek om
de hypothese te ondersteunen of te weerleggen.
Kwalitatief onderzoek is onder andere van belang om beter inzicht te krijgen in
gedragsveranderingen en processen. Case series zijn beschrijvingen van kleine aantallen patiënten;
en als patiënten (cases) op een valide manier vergeleken kunnen worden met gezonde proefpersonen
(controls), ontstaat een nog beter inzicht. RCT’s zijn nodig voor het valide vergelijken van goed
omschreven behandelingen. Maar er zijn meerdere RCT’s nodig om tot een echte uitspraak te komen
of een behandeling werkt of niet. Dat wordt gedaan doormiddel van Systematische reviews.
, In richtlijnen is evidentie (bij voorkeur van het hoogste niveau) bij elkaar gebracht om antwoord te
geven op diverse klinische vragen.
1.3.1 Dichotome uitkomsten versus continue uitkomsten
Dichotome uitkomsten = twee elkaar uitsluitende waarden: ja/nee of wel/niet
Dit betekent dat van alle patiënten na afloop van het experiment bekend is of zij wel of niet de
stoornis hebben bijvoorbeeld.
Continue uitkomsten = veranderingen die uitgedrukt zijn binnen een serie van waarden. Bijvoorbeeld
een bepaalde testuitslag met daarbij een percentielscore. Met een afkappunt zijn continue waarden
overigens weer te dichotomiseren in afwijkend/ niet afwijkend.
1.3.2 Klinische relevantie versus statische significantie
Statische significantie = de p-waarde is kleiner dan 0,05, dit betekent dat de kans dat een gevonden
verschil of effect op toeval berust kleiner is dan 5%.
Klinische relevantie = wordt in valideringsonderzoek vooral uitgedrukt in de voorspellende waarden
van een test en in interventieonderzoek, vooral in een number needed to treat (NNT).
We zullen daarnaast ook altijd moeten kijken of het gevonden statistisch significante resultaat ook
klinisch relevant is. Klinisch relevant is een verschil waarvan een clinicus vindt dat het uitmaakt voor
zijn handelen. Wanneer een nieuw middel tegen hypertensie significant effectiever is dan het oude
middel, maar het gevonden verschil in bloeddrukdaling maar 2 mm is, dan heeft dit nauwelijks enige
klinische betekenis. Verdere uitleg in hoofdstuk 4.
1.4 De PICO-vraag
De PICO-vraag is kenmerkend voor het zoeken naar klinische relevantie uit kwantitatief onderzoek.
Patient = De patiëntengroep voor wie de evidentie wordt gezocht.
Intervention = De interventie waarvan de effectiviteit (therapie) of de diagnostische waarde
(diagnose) wordt onderzocht, meestal de indexbehandeling of indextest genoemd.
Comparison = De interventie of test waarmee wordt vergeleken: de referentie- of
controlebehandeling, of de referentietest.
Outcome = De gewenste uitkomst, bij voorkeur als dichotome maat (zie boven).
Hoofdstuk 3 – Diagnostiek: beoordeling van een valideringsonderzoek
3.1 Inleiding
Positieve bevinding
Een positieve diagnostische bevinding of testuitslag betekent dat de aandoening of ziekte aanwezig
is. De gevoelswaarde is meestal echter het omgekeerde.
Hoofdstukken 1,3 (met uitzondering van 3.4.2), 4 en 6 uit Kalf, H. & de Beer, J. (2011). Evidence-based
logopedie. Logopedisch handelen gebaseerd op wetenschappelijke evidentie. Houten: Bohn Stafleu
Van Loghum
,Hoofdstuk 1 – Inleiding
1.1 Wat is evidence-based handelen?
In de jaren 1980 ontstond evidence-based medicine als toepassing van een nieuwe wetenschappelijke
discipline, genaamd ‘klinische epidemiologie en biostatistiek’.
Evidence-based medicine = het gewetensvol, expliciet en oordeelkundig gebruik van het huidige
beste bewijsmateriaal om beslissingen te nemen voor individuele patiënten.
Naast de expertise van de behandelaar, de beschikbare middelen en de voorkeuren van de patiënt, is
evidentie ook een factor die van invloed is op een voorstel van een behandelaar aan een individuele
patiënt.
Evidence-based practice is niet het genereren en uitvoeren van wetenschappelijk onderzoek, enkel
het gebruiken ervan.
Evidence-based handelen is een manier van werken die bestaat uit vijf stappen:
- De behoefte aan informatie omzetten in een beantwoordbare vraag
- Zoeken naar het beste bewijs dat de vraag kan beantwoorden
- Kritische beoordeling van het bewijs: is het valide en toepasbaar?
- Met het bewijs een beslissing nemen die past in de omstandigheden en behoeften van de
patiënt.
- Evalueren: wat is het resultaat en kan deze werkwijze de volgende keer beter en efficiënter?
1.2 Evidentie in de logopedie
Redenen waarom er aanzienlijk minder beschikbare evidentie voor logopedie te vinden is:
- De kwaliteit van de therapeut is medebepalend voor de effectiviteit van een therapie, voor
sommigen zelfs allesbepalend. Het veranderen van gedrag vraagt veel van een therapeut.
- Het is moeilijk om een uitkomstmaat betrouwbaar vast te stellen. (Zoals
overlijden/overleven).
- Logopedie en het onthouden daarvan is niet levensbedreigend. (Wel voor slikstoornissen,
want dit kan levensbedreigend zijn).
1.3 Niveaus van evidentie
Veel presentaties op bijvoorbeeld congressen betreffen veel fundamenteel of kwalitatief onderzoek.
Maar wat kunnen logopedisten hiermee in de praktijk?
Voor een antwoord op deze vraag zijn kwantitatieve onderzoeken nodig die behandelingen op een
gecontroleerde manier vergelijken, dus gerandomiseerde gecontroleerde trials (RCT’s).
Kwalitatieve onderzoeken zijn van belang om beter inzicht te krijgen in gedragsveranderingen en
processen. Een kwalitatief onderzoek kan vaak nog wel een betere publicatie opleveren dan een
onbetrouwbare kleine RCT. Het laat vooral zien dat aan onderzoek naar de meerwaarde van een
therapie of diagnostische meting jarenlang ander onderzoek voorafgaat.
Het begint meestal met de ideeën en hypotheses van deskundigen en fundamenteel onderzoek om
de hypothese te ondersteunen of te weerleggen.
Kwalitatief onderzoek is onder andere van belang om beter inzicht te krijgen in
gedragsveranderingen en processen. Case series zijn beschrijvingen van kleine aantallen patiënten;
en als patiënten (cases) op een valide manier vergeleken kunnen worden met gezonde proefpersonen
(controls), ontstaat een nog beter inzicht. RCT’s zijn nodig voor het valide vergelijken van goed
omschreven behandelingen. Maar er zijn meerdere RCT’s nodig om tot een echte uitspraak te komen
of een behandeling werkt of niet. Dat wordt gedaan doormiddel van Systematische reviews.
, In richtlijnen is evidentie (bij voorkeur van het hoogste niveau) bij elkaar gebracht om antwoord te
geven op diverse klinische vragen.
1.3.1 Dichotome uitkomsten versus continue uitkomsten
Dichotome uitkomsten = twee elkaar uitsluitende waarden: ja/nee of wel/niet
Dit betekent dat van alle patiënten na afloop van het experiment bekend is of zij wel of niet de
stoornis hebben bijvoorbeeld.
Continue uitkomsten = veranderingen die uitgedrukt zijn binnen een serie van waarden. Bijvoorbeeld
een bepaalde testuitslag met daarbij een percentielscore. Met een afkappunt zijn continue waarden
overigens weer te dichotomiseren in afwijkend/ niet afwijkend.
1.3.2 Klinische relevantie versus statische significantie
Statische significantie = de p-waarde is kleiner dan 0,05, dit betekent dat de kans dat een gevonden
verschil of effect op toeval berust kleiner is dan 5%.
Klinische relevantie = wordt in valideringsonderzoek vooral uitgedrukt in de voorspellende waarden
van een test en in interventieonderzoek, vooral in een number needed to treat (NNT).
We zullen daarnaast ook altijd moeten kijken of het gevonden statistisch significante resultaat ook
klinisch relevant is. Klinisch relevant is een verschil waarvan een clinicus vindt dat het uitmaakt voor
zijn handelen. Wanneer een nieuw middel tegen hypertensie significant effectiever is dan het oude
middel, maar het gevonden verschil in bloeddrukdaling maar 2 mm is, dan heeft dit nauwelijks enige
klinische betekenis. Verdere uitleg in hoofdstuk 4.
1.4 De PICO-vraag
De PICO-vraag is kenmerkend voor het zoeken naar klinische relevantie uit kwantitatief onderzoek.
Patient = De patiëntengroep voor wie de evidentie wordt gezocht.
Intervention = De interventie waarvan de effectiviteit (therapie) of de diagnostische waarde
(diagnose) wordt onderzocht, meestal de indexbehandeling of indextest genoemd.
Comparison = De interventie of test waarmee wordt vergeleken: de referentie- of
controlebehandeling, of de referentietest.
Outcome = De gewenste uitkomst, bij voorkeur als dichotome maat (zie boven).
Hoofdstuk 3 – Diagnostiek: beoordeling van een valideringsonderzoek
3.1 Inleiding
Positieve bevinding
Een positieve diagnostische bevinding of testuitslag betekent dat de aandoening of ziekte aanwezig
is. De gevoelswaarde is meestal echter het omgekeerde.
