Samenvatting farmacotherapie I:
cardio
1 Hypolipemiërende geneesmiddelen (dia 1- dia 88)
Risicofactoren van atherosclerose
- Hoge cholesterol, hoge bloeddruk, suikerziekte, roken, overgewicht
Ziektes waarvan atherosclerose de oorzaak is:
- Coronaire hartziekten: angina pectoris, hartinfarct (MI)
- Cerebrovasculaire ziekten, TIA, beroerte
- Perifere vaatziektes: claudicatio intermittens (etalagebenen)
LDL streefwaarden
- LDL < 100 mg/dL is de streefwaarde indien er verder geen problemen of risicofactoren zijn
- LDL < 70 mg/dL is de streefwaarde indien er riscofactoren aanwezig zijn
- LDL < 55 mg/dL is de streefwaarde indien er een hoog risico is
Hypolipemiërende middelen
- Dieet - Meervoudige onverzadigde omega 3
- Statines vetzure ethylesters
- Fibraten - PCSK9 mAbs
- Galzuur bindende harsen - Inclisiran
(colestyramine) - bempedonzuur
- Ezetimibe
1.1 Dieet
Tips
- Mediterraan regime
o Weinig: vlees, eieren, melkvet
o Veel: plantaardige oliën, vis, graangewassen, verse groenten en fruit
o Hulpmiddelen: margarine, look, omega 3 vetzuren,…
- Overgewicht verminderen
- Stoppen met roken
- Max 2. Alcoholconsumpties per dag
- Meer lichaamsbeweging (regelmatig, 2.5-5u per week, meerdere sessies van 10min)
- Strikte controle van glycemie bij diabetici
- Behandeling van hypertensie
,1.2 Statines
Statines
Indicatie
- Hypercholesterolemie en gemengde hyperlipidemie, in functie van het CV risicoprofiel in
primaire preventie bij hoog risicopatiënten, maar vooral in secundaire preventie
- CV preventie (alleen in de bijsluiter vermeld bij simvastatine en pravastatine)
Inname
- 1x/dag ’s avonds
Dosering
- Standaard: men ziet een daling van het LDL-C met ± 40 mg/dL en een daling van de CV
morbiditeit en mortaliteit van 20%
- Hoge dosis: meer intensieve LDL-C daling, maar of er een sterkere daling is van de
morbiditeit en mortaliteit is niet zeker?
o Enkel bij hoog risicopatiënten MET antecedenten van CVE (sec. preventie) of met
ACS want: SOMS wel bijkomende ↓ van CV morbiditeit en mortaliteit maar ook
meer ongewenste effecten (spiertoxiciteit, zeer laag LDL-C → kankerrisico?), en
hogere kostprijs)
Effecten
- Op de lipiden
- Anti-atherosclerotische effecten
o Verbetering van de endotheliale disfunctie
o Vermindering van de inflamatie (CRP ↓)
o Vermindering van de LDL oxidatie
o En een verbetering van de plaquestabiliteit
- Antitrombotische effecten
Ongewenste effecten:
- Leverschade
- Risico op myotoxiciteit (dosisafhankelijk, bij myopathie behandeling staken om
rhabdomyolyse te voorkomen, varianten in OATP → risico op spiertoxiciteit ↑)
- Rhabdomyolyse (bij 1-2%) (intense spierpijn, creatinekinase (CK) ↑ → bij klachten
doorverwijzen en medicatie stoppen)
o CAVE: dosis, nierfunctie, hypothyroïdie, interacties,…
o Stop indien CK > 5x bovengrens
- Diabetes type II (verhoging van het risico hangt samen met de duur)
o stop indien GPT > 3x bovengrens
Interacties
- CYP3A4-remmers (inclusief pompelmoessap bij het ontbijt)
o Dosis aanpassing, let op: BB simvastatine < 5%
o Enkel met: atorvastatine en simvastatine
- Ciclosporine: remmer van OATP → opname van statine in lever daalt en AUC stijgt
o Statine zo laag mogelijk doseren, plotse spierpijn melden en controle van CK
- Fibraten: let op indicatie en verschillende voorschrijvers
- Colchicine: additief effect: remt p-gp
- Verminderde absorptie door galzuurbindende harsen
o Statine minstens 1 u ervoor of 4 u erna innemen
o Galzuurbindend hars overdag, statine ’s avonds
- Enzyminductoren
- Cumarines: rosuvastatine doet effect cumarines toenemen (mechanisme onbekend)
, - Leflunomide/teriflunomide en rosuvastatine
EXTRA
- Bij vrouwen contraceptieve maatregelen aanbevelen
- Bij onvoldoende normaliseren van de lipiden: associatie met hetzij anionenuitwisselaars,
hetzij fibraten, hetzij ezetimibe
- Suppletie vitamine D? Correctie van lage vitamine D-spiegel is wenselijk voor een betere
respons op statines en minder risico op myalgie. (dus enkel bij tekort, niet standaard)
- Suppletie met CoQ10 200 mg/dag? Niet routinematig, effect niet bewezen. Kan eventueel
bij patiënten die statinemyalgie ontwikkelen.
Atorvastatine Rosuvastatine
- Zeer krachtig - Meest krachtig
o LDL ↓ 50% o LDL ↓ 50%
o TG ↓ 30% o TG ↓ 30%
o HDL ↑ 10% o HDL ↑ 10%
- Lange t ½ : 15-30 uur - Lange t ½ : 19 uur
- CYP3A4 interacties - Hydrofiel
- Slechts 2% renale excretie (bij NI) - Renale excretie 10%
Simvastatine Pravastatine
- LDL ↓ 30% - LDL ↓ 30%
- TG ↓10-20% - TG ↓ 10-20%
- HDL ↑ 10% - HDL ↑ 10%
- CYP3A4 interacties - Duaal metabolisme (lever/nier)
- Lage BB (gevoelig voor GM interacties) - Hydrofiel
- Renale excretie 13% - Renale excretie 20%
Communicatie over spierpijn bij statines
- Gebruik wetenschappelijke data om goed te communiceren.
- Er zijn meerdere databronnen voor de patiënt: ergens niet over spreken, is in de ogen van de
patiënt: de apotheker heeft iets te verbergen.
- Dus: neem de patiënt altijd ernstig, praat er niet omheen.
- Spierpijn door statines is mogelijk: maar 90% (niet 100%) van de klachten zijn van een
andere oorsprong
- Musculaire risicofactoren: vrouw, laag lichaamsgewicht, kleine lengte, oudere leeftijd,
alcoholmisbruik, hoge dosis, nierdysfunctie, leverdysfunctie, peri-operatieve periode,
hypothyroïdie, bestaande spieraandoening, polyfarmacie
Hoe statine myopathie diagnosticeren?
- Definitie: Verworven ziekte van de skeletspieren met proximale spierzwakte en -pijn
- Men heeft moeite met:
o Moeite met opstaan vanuit een zittende houding
o Armen boven het hoofd heffen
o Trappen beklimmen
- Aanvang: enkele weken tot motten na start van statinetherapie
Oplossingen voor mensen die statines niet meer willen nemen?
- Zorg ervoor dat er een indicatie is voor het gebruik van statines en dat de patiënt volledig op
de hoogte is van het verwachte voordeel in de risicovermindering van hart- en vaatziekten
dat kan worden bereikt.
, - Zorg ervoor dat er geen contra-indicaties zijn voor het gebruik van statines
- Patiënten adviseren over het risico op bijwerkingen en de grote kans dat deze met succes
kunnen worden behandeld
- Benadruk voeding en andere leefstijlmaatregelen
- Gebruik bij voorkeur statine gebaseerde strategieën ondanks de aanwezigheid van aan
statines toegeschreven spier gerelateerde symptomen
- Dosis verlaging of intermitterende dosering (best met langwerkend statine), bij voorkeur
een andere statine
- Gebruik indien nodig niet-statinetherapieën als aanvulling om het doel van LDL-C te
bereiken. Dosis statine kan zo ook wat lager gehouden worden.
- Raad geen supplementen aan om spiersymptomen te verlichten, aangezien er geen goed
bewijs is om het gebruik ervan te ondersteunen.
- Een ander statine proberen.
1.3 Fibraten
Fibraten
VOORBEELD Bezafibraat, ciprofibraat, fenofibraat
INDICATIE - Hyperlipidemie gekenmerkt door hyper TG en/of lag HDL-C, al dan niet met
hypercholesterolemie, als de reactie op dieet en andere maatregelen
onvoldoende is.
- Beperken tot tweedelijnsbehandeling: beperkte bewijzen van vermindering
van het CV risico
WERKING - TG ↓ 3%, HDL ↑ 10%
NEVEN - Maagdarmstoornissen
WERKING - Stijging van CK ↑ met spierpijn, spierzwakte, spierkrampen, myositis en zelden
rhabdomyolyse.
INTERACTIES - Cumarines: effect van de cumarines neemt toe
- Risico op myopathie stijgt in combinatie met statines
- Galzuurbindende harsen: fibraat minstens 2u voor of 4u na hars innemen
NADEEL Bij de meeste diabetici is het effect van statine + fibraat = statine alleen
→ enkel voordeel indien hyper TG en lage HDL-C ondanks statinegebruik
cardio
1 Hypolipemiërende geneesmiddelen (dia 1- dia 88)
Risicofactoren van atherosclerose
- Hoge cholesterol, hoge bloeddruk, suikerziekte, roken, overgewicht
Ziektes waarvan atherosclerose de oorzaak is:
- Coronaire hartziekten: angina pectoris, hartinfarct (MI)
- Cerebrovasculaire ziekten, TIA, beroerte
- Perifere vaatziektes: claudicatio intermittens (etalagebenen)
LDL streefwaarden
- LDL < 100 mg/dL is de streefwaarde indien er verder geen problemen of risicofactoren zijn
- LDL < 70 mg/dL is de streefwaarde indien er riscofactoren aanwezig zijn
- LDL < 55 mg/dL is de streefwaarde indien er een hoog risico is
Hypolipemiërende middelen
- Dieet - Meervoudige onverzadigde omega 3
- Statines vetzure ethylesters
- Fibraten - PCSK9 mAbs
- Galzuur bindende harsen - Inclisiran
(colestyramine) - bempedonzuur
- Ezetimibe
1.1 Dieet
Tips
- Mediterraan regime
o Weinig: vlees, eieren, melkvet
o Veel: plantaardige oliën, vis, graangewassen, verse groenten en fruit
o Hulpmiddelen: margarine, look, omega 3 vetzuren,…
- Overgewicht verminderen
- Stoppen met roken
- Max 2. Alcoholconsumpties per dag
- Meer lichaamsbeweging (regelmatig, 2.5-5u per week, meerdere sessies van 10min)
- Strikte controle van glycemie bij diabetici
- Behandeling van hypertensie
,1.2 Statines
Statines
Indicatie
- Hypercholesterolemie en gemengde hyperlipidemie, in functie van het CV risicoprofiel in
primaire preventie bij hoog risicopatiënten, maar vooral in secundaire preventie
- CV preventie (alleen in de bijsluiter vermeld bij simvastatine en pravastatine)
Inname
- 1x/dag ’s avonds
Dosering
- Standaard: men ziet een daling van het LDL-C met ± 40 mg/dL en een daling van de CV
morbiditeit en mortaliteit van 20%
- Hoge dosis: meer intensieve LDL-C daling, maar of er een sterkere daling is van de
morbiditeit en mortaliteit is niet zeker?
o Enkel bij hoog risicopatiënten MET antecedenten van CVE (sec. preventie) of met
ACS want: SOMS wel bijkomende ↓ van CV morbiditeit en mortaliteit maar ook
meer ongewenste effecten (spiertoxiciteit, zeer laag LDL-C → kankerrisico?), en
hogere kostprijs)
Effecten
- Op de lipiden
- Anti-atherosclerotische effecten
o Verbetering van de endotheliale disfunctie
o Vermindering van de inflamatie (CRP ↓)
o Vermindering van de LDL oxidatie
o En een verbetering van de plaquestabiliteit
- Antitrombotische effecten
Ongewenste effecten:
- Leverschade
- Risico op myotoxiciteit (dosisafhankelijk, bij myopathie behandeling staken om
rhabdomyolyse te voorkomen, varianten in OATP → risico op spiertoxiciteit ↑)
- Rhabdomyolyse (bij 1-2%) (intense spierpijn, creatinekinase (CK) ↑ → bij klachten
doorverwijzen en medicatie stoppen)
o CAVE: dosis, nierfunctie, hypothyroïdie, interacties,…
o Stop indien CK > 5x bovengrens
- Diabetes type II (verhoging van het risico hangt samen met de duur)
o stop indien GPT > 3x bovengrens
Interacties
- CYP3A4-remmers (inclusief pompelmoessap bij het ontbijt)
o Dosis aanpassing, let op: BB simvastatine < 5%
o Enkel met: atorvastatine en simvastatine
- Ciclosporine: remmer van OATP → opname van statine in lever daalt en AUC stijgt
o Statine zo laag mogelijk doseren, plotse spierpijn melden en controle van CK
- Fibraten: let op indicatie en verschillende voorschrijvers
- Colchicine: additief effect: remt p-gp
- Verminderde absorptie door galzuurbindende harsen
o Statine minstens 1 u ervoor of 4 u erna innemen
o Galzuurbindend hars overdag, statine ’s avonds
- Enzyminductoren
- Cumarines: rosuvastatine doet effect cumarines toenemen (mechanisme onbekend)
, - Leflunomide/teriflunomide en rosuvastatine
EXTRA
- Bij vrouwen contraceptieve maatregelen aanbevelen
- Bij onvoldoende normaliseren van de lipiden: associatie met hetzij anionenuitwisselaars,
hetzij fibraten, hetzij ezetimibe
- Suppletie vitamine D? Correctie van lage vitamine D-spiegel is wenselijk voor een betere
respons op statines en minder risico op myalgie. (dus enkel bij tekort, niet standaard)
- Suppletie met CoQ10 200 mg/dag? Niet routinematig, effect niet bewezen. Kan eventueel
bij patiënten die statinemyalgie ontwikkelen.
Atorvastatine Rosuvastatine
- Zeer krachtig - Meest krachtig
o LDL ↓ 50% o LDL ↓ 50%
o TG ↓ 30% o TG ↓ 30%
o HDL ↑ 10% o HDL ↑ 10%
- Lange t ½ : 15-30 uur - Lange t ½ : 19 uur
- CYP3A4 interacties - Hydrofiel
- Slechts 2% renale excretie (bij NI) - Renale excretie 10%
Simvastatine Pravastatine
- LDL ↓ 30% - LDL ↓ 30%
- TG ↓10-20% - TG ↓ 10-20%
- HDL ↑ 10% - HDL ↑ 10%
- CYP3A4 interacties - Duaal metabolisme (lever/nier)
- Lage BB (gevoelig voor GM interacties) - Hydrofiel
- Renale excretie 13% - Renale excretie 20%
Communicatie over spierpijn bij statines
- Gebruik wetenschappelijke data om goed te communiceren.
- Er zijn meerdere databronnen voor de patiënt: ergens niet over spreken, is in de ogen van de
patiënt: de apotheker heeft iets te verbergen.
- Dus: neem de patiënt altijd ernstig, praat er niet omheen.
- Spierpijn door statines is mogelijk: maar 90% (niet 100%) van de klachten zijn van een
andere oorsprong
- Musculaire risicofactoren: vrouw, laag lichaamsgewicht, kleine lengte, oudere leeftijd,
alcoholmisbruik, hoge dosis, nierdysfunctie, leverdysfunctie, peri-operatieve periode,
hypothyroïdie, bestaande spieraandoening, polyfarmacie
Hoe statine myopathie diagnosticeren?
- Definitie: Verworven ziekte van de skeletspieren met proximale spierzwakte en -pijn
- Men heeft moeite met:
o Moeite met opstaan vanuit een zittende houding
o Armen boven het hoofd heffen
o Trappen beklimmen
- Aanvang: enkele weken tot motten na start van statinetherapie
Oplossingen voor mensen die statines niet meer willen nemen?
- Zorg ervoor dat er een indicatie is voor het gebruik van statines en dat de patiënt volledig op
de hoogte is van het verwachte voordeel in de risicovermindering van hart- en vaatziekten
dat kan worden bereikt.
, - Zorg ervoor dat er geen contra-indicaties zijn voor het gebruik van statines
- Patiënten adviseren over het risico op bijwerkingen en de grote kans dat deze met succes
kunnen worden behandeld
- Benadruk voeding en andere leefstijlmaatregelen
- Gebruik bij voorkeur statine gebaseerde strategieën ondanks de aanwezigheid van aan
statines toegeschreven spier gerelateerde symptomen
- Dosis verlaging of intermitterende dosering (best met langwerkend statine), bij voorkeur
een andere statine
- Gebruik indien nodig niet-statinetherapieën als aanvulling om het doel van LDL-C te
bereiken. Dosis statine kan zo ook wat lager gehouden worden.
- Raad geen supplementen aan om spiersymptomen te verlichten, aangezien er geen goed
bewijs is om het gebruik ervan te ondersteunen.
- Een ander statine proberen.
1.3 Fibraten
Fibraten
VOORBEELD Bezafibraat, ciprofibraat, fenofibraat
INDICATIE - Hyperlipidemie gekenmerkt door hyper TG en/of lag HDL-C, al dan niet met
hypercholesterolemie, als de reactie op dieet en andere maatregelen
onvoldoende is.
- Beperken tot tweedelijnsbehandeling: beperkte bewijzen van vermindering
van het CV risico
WERKING - TG ↓ 3%, HDL ↑ 10%
NEVEN - Maagdarmstoornissen
WERKING - Stijging van CK ↑ met spierpijn, spierzwakte, spierkrampen, myositis en zelden
rhabdomyolyse.
INTERACTIES - Cumarines: effect van de cumarines neemt toe
- Risico op myopathie stijgt in combinatie met statines
- Galzuurbindende harsen: fibraat minstens 2u voor of 4u na hars innemen
NADEEL Bij de meeste diabetici is het effect van statine + fibraat = statine alleen
→ enkel voordeel indien hyper TG en lage HDL-C ondanks statinegebruik
