Hoog-risico verloskunde: pathologie
Obstetrische aspecten van pre existerende diabetes
1. Suikermetabolisme en zwangerschap
A. Eerste helft zwangerschap:
• Toename van het aantal beta cellen thv
maternele pancreas – hyperplasie
• Verhoogd verbruik glucose door foetus
• Verhoogde insulinegevoeligheid
- Relatieve hypoglycemie waardoor
verminderde nood aan insuline
• 1 helft zwangerschap = veel minder last
e
B. > 24 weken zwangerschap:
• Insuline resistentie:
- Neemt progressief toe vanaf 2e
helft van de zwangerschap
˃ = de maternele perifere
weefsels (skeletspier,
vetweefstel, hartcellen,…)
zijn meer en meer
ongevoelig voor de werking
van insuline
- Uitlokkende factoren:
˃ Voorziening voldoende
nutritie voor de foetus
˃ Placentaire secretie van diabetogene hormonen:
Groeihormoon
hPlacentalactogen
progesteron
adrenomedulline
TNFα
Corticotropine-releasing hormoon
˃ Verhoogde maternale vetdepositie
˃ Verminderde fysieke activiteit
˃ Verhoogde calorie opname
1
, • Toestand van hyperinsulinemie:
- Verhoogde productie van insuline door de β-cellen van de
pancreasinsulineresistentie
• Productie van insuline door de pancreas
• Hyperglycemie
• Gestationele diabetes
2. Definitie
A. Pre existerende diabetes
Type diabetes 1 Type diabetes 2
Insulinedependente diabetes (iuveniele = meest voorkomende vorm (‘ouderdoms’
diabetes) diabetes)
Ontstaat meestal op jonge leeftijd (voor 35 jaar) Begint na het 35-40ste levensjaar
Auto-immune ziekte: Risicofactor = overgewicht
• Destructie van de betacel in de Verhoogde insulineweerstand – onvoldoende
pancreas insulineproductie ter hoogte van de pancreas
• Pathogenese? Therapie:
Noodzaak aan insuline behandeling • Orale medicatie die de
➔ Eilandjes van langerhand doen niets insulinegevoeligheid verhoogd
meer • Insuline (meestal niet nodig)
Suiker wordt niet meer opgenomen in de cellen
en blijft dus in het bloed zitten. Dit is toxisch
voor de cellen
Vrouw met diabetes type 1 wil zwanger worden:
Bloedafname met controle van HbA1c:
Deze moet lager dan 6 zijn
Deze waarden geven een indicatie over hoe de suikerregeling in het lichaam de voorbije 6 weken
verlopen is
Wanneer deze waarde hoger dan 6 zijn zal er opnieuw een periode van 6 weken gewacht moeten
worden alvorens aan een zwangerschap te denken
Belang van empatisch zijn naar PT toe!
Prevalentie:
• Ongeveer 1% van alle zwangerschappen
- Meerderheid DM type 1 µ
- Belangrijkste verschil:
˃ DM 1 bijna steeds gekend gezien kliniek
˃ DM 2 ook gekend:
Belang screening in T1 dmv nuchtere glucose bij antecedenten GDM
→ OGTT uiterlijk op 16w
• Grote plaatselijke verschillen:
- Centra met expertise
- Diabetes referentie centrum
-
2
, 3. Maternale verwikkelingen
A. Maternale aspecten van diabetes
Insuline resistentie:
• Neemt progressief toe vanaf 2e
helft van de zwangerschap
= maternale perifere weefsels
(skeletspier, vetweefsel,
hartcellen,…) zijn meer en meer
ongevoelig voor de werking van
insuline
• Uitlokkende factoren:
- Voorziening voldoende
nutritie voor de foetus
- Placentaire secretie van
diabetogene hormonen:
˃ Groeihormoon
˃ hPlacentalLactogen
˃ progesteron
˃ adrenomedulline
˃ TNFα
˃ Corticotropine-releasing hormoon
- Verhoogde maternale vetdepositie
- Verminderde fysieke activiteit
- Verhoogde calorie opname
• Toestand van hyperinsulinemie
- Verhoogde productie van insuline door de β-cellen van de pancreas
• Insulineresistentie:
- Productie van insuline door de pancreas
˃ Hyperglycemie
˃ Gestationele diabetes
• Gezien dus hyperglycemie de oorzaak van alle problemen beoogt
- Behandeling van GDM door een bereiken van normoglycemie
• Is te wijten aan overdreven groei van insuline gevoelig weefsel
- Romp-schouder obesitas
- Organomegalie vnl lever
- Toename spiermassa
- Toename vetmassa door hyperplasie adipocyten:
˃ Hoe meer subcutaan vet, hoe slechter glycemieregeling
˃ Neemt af zo goede regeling
˃ Toegenomen ABO is beste echografische parameter voor LGA
˃ Echografie voorspelt LGA niet beter dan klinisch onderzoek
˃ Individuele curve fundushoogte ook bij GDM nuttig
3
, B. Maternale verwikkelingen
• Diabetes is een ziekte die het gehele lichaam aantast (tast alle bloedvaten aan)
- Hoe langer de aandoening gaande is, hoe groter de kans op verwikkelingen voor de
diabetica
˃ Pathologisch agens is glucose
Is in hoge concentraties schadelijk voor alle cellen
˃ Snelst vast te stellen veranderingen zijn thv kleine bloedvaten
Ziekte in kleine zichtbare bloedvaten betekent dat alle bloedvaten in
het lichaam aangetast zijn
- Ernst van maternale ziekte ifv:
˃ Glycemieregeling
˃ Duur diabetes
˃ Acute glycemieschommelingen
˃ Ketoacidose
˃ Hypoglycemische coma
C. Maternale mortaliteit
Historisch gegeven:
• Williams (1909): 50% maternale sterfte; 50% perinatale sterfte bij overlevenden
- Advies TOP bij alle diabetica
• Sedert introductie insuline virtueel onbestaande
D. Maternale morbiditeit
• Maak een verschil tussen Dm met of zonder vasculaire aantasting
• Hoe ernstiger vasculaire aantasting, hoe groter het risico op verwikkelingen
• Priscilla White’s last classification:
- Hoe hoger letter in het alfabet komt, hoe meer aantasting van de bloedvaten
˃ Niet van buiten kennen maar weten wat het is
4
Obstetrische aspecten van pre existerende diabetes
1. Suikermetabolisme en zwangerschap
A. Eerste helft zwangerschap:
• Toename van het aantal beta cellen thv
maternele pancreas – hyperplasie
• Verhoogd verbruik glucose door foetus
• Verhoogde insulinegevoeligheid
- Relatieve hypoglycemie waardoor
verminderde nood aan insuline
• 1 helft zwangerschap = veel minder last
e
B. > 24 weken zwangerschap:
• Insuline resistentie:
- Neemt progressief toe vanaf 2e
helft van de zwangerschap
˃ = de maternele perifere
weefsels (skeletspier,
vetweefstel, hartcellen,…)
zijn meer en meer
ongevoelig voor de werking
van insuline
- Uitlokkende factoren:
˃ Voorziening voldoende
nutritie voor de foetus
˃ Placentaire secretie van diabetogene hormonen:
Groeihormoon
hPlacentalactogen
progesteron
adrenomedulline
TNFα
Corticotropine-releasing hormoon
˃ Verhoogde maternale vetdepositie
˃ Verminderde fysieke activiteit
˃ Verhoogde calorie opname
1
, • Toestand van hyperinsulinemie:
- Verhoogde productie van insuline door de β-cellen van de
pancreasinsulineresistentie
• Productie van insuline door de pancreas
• Hyperglycemie
• Gestationele diabetes
2. Definitie
A. Pre existerende diabetes
Type diabetes 1 Type diabetes 2
Insulinedependente diabetes (iuveniele = meest voorkomende vorm (‘ouderdoms’
diabetes) diabetes)
Ontstaat meestal op jonge leeftijd (voor 35 jaar) Begint na het 35-40ste levensjaar
Auto-immune ziekte: Risicofactor = overgewicht
• Destructie van de betacel in de Verhoogde insulineweerstand – onvoldoende
pancreas insulineproductie ter hoogte van de pancreas
• Pathogenese? Therapie:
Noodzaak aan insuline behandeling • Orale medicatie die de
➔ Eilandjes van langerhand doen niets insulinegevoeligheid verhoogd
meer • Insuline (meestal niet nodig)
Suiker wordt niet meer opgenomen in de cellen
en blijft dus in het bloed zitten. Dit is toxisch
voor de cellen
Vrouw met diabetes type 1 wil zwanger worden:
Bloedafname met controle van HbA1c:
Deze moet lager dan 6 zijn
Deze waarden geven een indicatie over hoe de suikerregeling in het lichaam de voorbije 6 weken
verlopen is
Wanneer deze waarde hoger dan 6 zijn zal er opnieuw een periode van 6 weken gewacht moeten
worden alvorens aan een zwangerschap te denken
Belang van empatisch zijn naar PT toe!
Prevalentie:
• Ongeveer 1% van alle zwangerschappen
- Meerderheid DM type 1 µ
- Belangrijkste verschil:
˃ DM 1 bijna steeds gekend gezien kliniek
˃ DM 2 ook gekend:
Belang screening in T1 dmv nuchtere glucose bij antecedenten GDM
→ OGTT uiterlijk op 16w
• Grote plaatselijke verschillen:
- Centra met expertise
- Diabetes referentie centrum
-
2
, 3. Maternale verwikkelingen
A. Maternale aspecten van diabetes
Insuline resistentie:
• Neemt progressief toe vanaf 2e
helft van de zwangerschap
= maternale perifere weefsels
(skeletspier, vetweefsel,
hartcellen,…) zijn meer en meer
ongevoelig voor de werking van
insuline
• Uitlokkende factoren:
- Voorziening voldoende
nutritie voor de foetus
- Placentaire secretie van
diabetogene hormonen:
˃ Groeihormoon
˃ hPlacentalLactogen
˃ progesteron
˃ adrenomedulline
˃ TNFα
˃ Corticotropine-releasing hormoon
- Verhoogde maternale vetdepositie
- Verminderde fysieke activiteit
- Verhoogde calorie opname
• Toestand van hyperinsulinemie
- Verhoogde productie van insuline door de β-cellen van de pancreas
• Insulineresistentie:
- Productie van insuline door de pancreas
˃ Hyperglycemie
˃ Gestationele diabetes
• Gezien dus hyperglycemie de oorzaak van alle problemen beoogt
- Behandeling van GDM door een bereiken van normoglycemie
• Is te wijten aan overdreven groei van insuline gevoelig weefsel
- Romp-schouder obesitas
- Organomegalie vnl lever
- Toename spiermassa
- Toename vetmassa door hyperplasie adipocyten:
˃ Hoe meer subcutaan vet, hoe slechter glycemieregeling
˃ Neemt af zo goede regeling
˃ Toegenomen ABO is beste echografische parameter voor LGA
˃ Echografie voorspelt LGA niet beter dan klinisch onderzoek
˃ Individuele curve fundushoogte ook bij GDM nuttig
3
, B. Maternale verwikkelingen
• Diabetes is een ziekte die het gehele lichaam aantast (tast alle bloedvaten aan)
- Hoe langer de aandoening gaande is, hoe groter de kans op verwikkelingen voor de
diabetica
˃ Pathologisch agens is glucose
Is in hoge concentraties schadelijk voor alle cellen
˃ Snelst vast te stellen veranderingen zijn thv kleine bloedvaten
Ziekte in kleine zichtbare bloedvaten betekent dat alle bloedvaten in
het lichaam aangetast zijn
- Ernst van maternale ziekte ifv:
˃ Glycemieregeling
˃ Duur diabetes
˃ Acute glycemieschommelingen
˃ Ketoacidose
˃ Hypoglycemische coma
C. Maternale mortaliteit
Historisch gegeven:
• Williams (1909): 50% maternale sterfte; 50% perinatale sterfte bij overlevenden
- Advies TOP bij alle diabetica
• Sedert introductie insuline virtueel onbestaande
D. Maternale morbiditeit
• Maak een verschil tussen Dm met of zonder vasculaire aantasting
• Hoe ernstiger vasculaire aantasting, hoe groter het risico op verwikkelingen
• Priscilla White’s last classification:
- Hoe hoger letter in het alfabet komt, hoe meer aantasting van de bloedvaten
˃ Niet van buiten kennen maar weten wat het is
4
