Praktijkcursus: Bovenste lidmaat
Deel 1: Schouderregio anamnese en klinisch onderzoek
1. Inleiding casuïstiek: het klinische denkproces
Tijdens de opleiding revalidatie wetenschappen en kinesitherapie wordt er voortdurend gewerkt aan
het ontwikkelen van de vaardigheid tot klinisch redeneren bij de student. Deze vaardigheid stoelt op
kennis zoals anatomie, fysiologie, biomechanica, klinische ervaring, etc. We verwijzen dus naar de
inhoud van zowel theoretische als praktische vakken evenals de klinische stages. Als houvast voor de
student/jonge therapeut werd er gekozen om volgende kapstokken aan te reiken:
1. Afnemen van een anamnese
2. Ontwikkelen van onderzoeksdoelstellingen obv. differentiaaldiagnoses
3. Uitvoeren van het klinische kinesitherapeutische onderzoek (KO)
a. Inspectie (en korte palpatie)
b. Basis functie onderzoek
i. Actief onderzoek
ii. Passief onderzoek Dit is geen vast gegeven
iii. Weerstandsonderzoek Je moet niet altijd alle stappen perfect
c. Toegevoegd onderzoek doen
i. Functietesten
1. Neurologische testen
2. Neuromusculair onderzoek
3. Spierlengte onderzoek
4. Joint play onderzoek
ii. Vragenlijsten
4. Kinesitherapeutische evaluatie:
a. Conclusies trekken uit anamnese en onderzoek
b. Volgens ICF
c. Opgelet, werk met proces- of mechanisme diagnoses en niet met structuurdiagnoses
5. Opstellen van een behandeldoelstellingen
6. Opstellen van een behandelplan
a. Uit de synthese van je anamnese en klinisch onderzoek bepaal je je behandeldoelen
en behandelplan. De doelstellingen worden samen opgesteld met de patiënt. Er
wordt een tijdsframe opgesteld waarin deze doelstellingen behaald willen worden.
b. Door gebruik te maken van het SMART principe heb je als therapeut ook een
controle-orgaan waar je de evolutie van de problematiek mee kan monitoren.
c. Het behandelplan bepaalt hoe er in de vooropgestelde tijd een behandeldoel zal
gerealiseerd worden.
7. Uitvoeren van de behandeling ten einde de doelstellingen te bereiken op geleide van het
behandelplan
Om het klinisch onderzoek te kaderen is het interessant het ‘planetenmodel’ te beschouwen. Hierin
herkent u de ICF indeling en het (mogelijke) belang van het biomechanische luik, pijnmechanismen
en psychosociale aspecten op zowel het weefselniveau als activiteiten/participatie.
Figuur 1: Planetenmodel: Lieven Danneels, Axel Beernaert, Kristof
De Corte, Filip Descheemaeker, Bart Vanthillo, Damien Van
Tiggelen, Barbara Cagnie -A Didactical Approach for
Musculoskeletal Physiotherapy: The Planetary Model.Journal of
Musculoskeletal Pain, Vol. 19(4), 2011
,structuur diagnose
Hier focussen we ons meestal op
Reactiviteit is bepalend voor de behandleing die we gaan geven
Specifiek voor schouderproblematieken halen we de STAR-shoulder van McClure&Mitchener aan
waarbij er 3 ‘levels’ beschreven worden in het KO. Naast de pathoanatome (structuur)-diagnose - is
de schouder de ‘bron (origine)’ van de klachten of niet? – wordt er daarna, in level 3, gekeken naar
wat de weefselirritabiliteit is (zeer belangrijk in het verder uitvoeren van je KO en je behandeling) én
welke ‘impairments’ er oorzakelijk zijn aan de problematiek (verwijzing naar proces- of mechanisme
diangose).
Screening= anamnese, basisonderzoek, uitsluiten rode vlaggen, aanwezigheid gele vlaggen, geschikt
voor kine, geschikt voor verwijzing of niet geschikt
,Figuur 2: ‘Staged approach for rehabilitation classification: Shoulder disorders (STAR-shoulder)’ van P.W.
McClure & L.A. Michener
Rode vlag
▪ algemene malaise: voor alle regio’s hetzelfde (BL, OL, WK)
Heel wat zaken die lijken op rode vlaggen, maar het niet zijn
▪ Vb P enkele jaren geleden discus operatie -> sindsdien altijd last van schouder en steeds
erger
▪ Gigantische atrofie thv trapezius: geen directe motorische uitval dus geen directe RV
▪ Wss onderliggend neurologisch probleem waardoor atrofie
▪ Kunnen we aanpakken, maar wel aandachtig voor zijn
▪ radiculopathie is niet acuut, al even aan de gang dus moet je niet perse direct doorverwijzen
▪ Hou dit in uw achterhoofd!
▪ Stel van ene op andere dag kan P arm niet meer heffen: dan wel naar spoed sturen
, 2. Verdieping anamnese & klinisch onderzoek
Herhaal:
Anamnesevoering uit de lessen communicatie
Specifieke vragen bij schouderklachten uit het deel basisonderzoek, cursus MSK 1 Anamnesevoering
beschreven in overige theoretische en praktische vakken
Doelstelling:
De student krijgt inzicht in het belang van een grondige anamnese en klinisch onderzoek bij
patiënten met klachten in de schouderregio
Het belang van een grondig vraaggesprek kan zodus niet genoeg benadrukt worden. De therapeut-
patiënt relatie wordt opgebouwd, de reden voor consultatie en verwachtingen worden achterhaald,
er wordt een brede kennis vergaard gerelateerd aan de klacht en over de persoon die deze klachten
ervaart. Gaandeweg worden vroege hypotheses gevormd. Aan de hand van een fictieve casus in 2.1
zal de anamnese-voering opnieuw ingeoefend worden.
2.1. Anamnese: inleidende casus
Steven, een 40 jaar oude, rechtshandige, man klaagt over schouderpijn sinds
3 weken. De pijn kwam op sinds het schilderen van de woonkamer. Nochtans
had hij enkele maanden geleden de slaapkamer geschilderd zonder daarbij
enige last te ervaren. Steven heeft continu het gevoel dat er ‘iets’ aan de
schouder mis is. Hij ervaart intermittente pijn bij bepaalde bewegingen. Geen
andere klachten, geen tintelingen, wel pijn ‘s nachts. Goede gezondheid.
Personalia: getrouwd, 2 kinderen, joggen 2x/w, vroeger gymnastiek, job als
medisch vertegenwoordiger
Provocatie: Armbeweging boven het hoofd, stuur vasthouden in de auto
Reductie: Arm laten rusten. De patiënt dacht dat de arm wel zou herstellen na enkele dagen maar na
3 weken blijft pijn toch hetzelfde.
Medicatie: De huisarts heeft hem een pijnstiller en ontstekingsremmer aangeraden: Deze neemt hij
niet graag, toch al 2 dagen bezig.
MVG: Lang geleden in jeugd wel eens klachten van de beide schouders tijdens gymnastiek
2.1.1. Vragen bij de anamnese
A. Pijn/symptomen specifiëren
Wat zou er veranderen in je klinisch redeneren bij een verschillend antwoord op volgende vragen?
▪ Locatie: Is er sprake van gerefereerde pijn? Is het lokale of gerefereerde pijn
– eerste indicatie van lokalisatie van de klacht/het letsel. Duidelijk lokaliseerbaar
(lokale pijn), vaag lokaliseerbaar (logelijk gerefereerde pijn), uitstralend (neurogeen
of gerefereerd), anatomisch onloisch (CNS). In deze casus: schouderneklijnvoor
cervicale klacht/choudermusculatuur)? Of over schouder en bovenarm
(glenohumerale klacht + omliggende musculatuur).
▪ Aard: Is de klacht spiergerelateerd of eerder neurologisch
– neurologische vorm (tinteling, elektriciteit, schietend,…), diepe pijn, (articulair,
musculair), oppervlakkige pijn (huid, spier,…), zeurend, schietend (meer acuut, hoge
irritatie van zenuwuiteinden).
▪ Intensiteit: Zegt iets over het weefselreactiviteit, ontstekingsfase
– Info over irritabiliteit van de klacht, aanduiding hoe acuut, belangrijk voor manier
van testen/behandelen. Is het proportioneel of niet?
Deel 1: Schouderregio anamnese en klinisch onderzoek
1. Inleiding casuïstiek: het klinische denkproces
Tijdens de opleiding revalidatie wetenschappen en kinesitherapie wordt er voortdurend gewerkt aan
het ontwikkelen van de vaardigheid tot klinisch redeneren bij de student. Deze vaardigheid stoelt op
kennis zoals anatomie, fysiologie, biomechanica, klinische ervaring, etc. We verwijzen dus naar de
inhoud van zowel theoretische als praktische vakken evenals de klinische stages. Als houvast voor de
student/jonge therapeut werd er gekozen om volgende kapstokken aan te reiken:
1. Afnemen van een anamnese
2. Ontwikkelen van onderzoeksdoelstellingen obv. differentiaaldiagnoses
3. Uitvoeren van het klinische kinesitherapeutische onderzoek (KO)
a. Inspectie (en korte palpatie)
b. Basis functie onderzoek
i. Actief onderzoek
ii. Passief onderzoek Dit is geen vast gegeven
iii. Weerstandsonderzoek Je moet niet altijd alle stappen perfect
c. Toegevoegd onderzoek doen
i. Functietesten
1. Neurologische testen
2. Neuromusculair onderzoek
3. Spierlengte onderzoek
4. Joint play onderzoek
ii. Vragenlijsten
4. Kinesitherapeutische evaluatie:
a. Conclusies trekken uit anamnese en onderzoek
b. Volgens ICF
c. Opgelet, werk met proces- of mechanisme diagnoses en niet met structuurdiagnoses
5. Opstellen van een behandeldoelstellingen
6. Opstellen van een behandelplan
a. Uit de synthese van je anamnese en klinisch onderzoek bepaal je je behandeldoelen
en behandelplan. De doelstellingen worden samen opgesteld met de patiënt. Er
wordt een tijdsframe opgesteld waarin deze doelstellingen behaald willen worden.
b. Door gebruik te maken van het SMART principe heb je als therapeut ook een
controle-orgaan waar je de evolutie van de problematiek mee kan monitoren.
c. Het behandelplan bepaalt hoe er in de vooropgestelde tijd een behandeldoel zal
gerealiseerd worden.
7. Uitvoeren van de behandeling ten einde de doelstellingen te bereiken op geleide van het
behandelplan
Om het klinisch onderzoek te kaderen is het interessant het ‘planetenmodel’ te beschouwen. Hierin
herkent u de ICF indeling en het (mogelijke) belang van het biomechanische luik, pijnmechanismen
en psychosociale aspecten op zowel het weefselniveau als activiteiten/participatie.
Figuur 1: Planetenmodel: Lieven Danneels, Axel Beernaert, Kristof
De Corte, Filip Descheemaeker, Bart Vanthillo, Damien Van
Tiggelen, Barbara Cagnie -A Didactical Approach for
Musculoskeletal Physiotherapy: The Planetary Model.Journal of
Musculoskeletal Pain, Vol. 19(4), 2011
,structuur diagnose
Hier focussen we ons meestal op
Reactiviteit is bepalend voor de behandleing die we gaan geven
Specifiek voor schouderproblematieken halen we de STAR-shoulder van McClure&Mitchener aan
waarbij er 3 ‘levels’ beschreven worden in het KO. Naast de pathoanatome (structuur)-diagnose - is
de schouder de ‘bron (origine)’ van de klachten of niet? – wordt er daarna, in level 3, gekeken naar
wat de weefselirritabiliteit is (zeer belangrijk in het verder uitvoeren van je KO en je behandeling) én
welke ‘impairments’ er oorzakelijk zijn aan de problematiek (verwijzing naar proces- of mechanisme
diangose).
Screening= anamnese, basisonderzoek, uitsluiten rode vlaggen, aanwezigheid gele vlaggen, geschikt
voor kine, geschikt voor verwijzing of niet geschikt
,Figuur 2: ‘Staged approach for rehabilitation classification: Shoulder disorders (STAR-shoulder)’ van P.W.
McClure & L.A. Michener
Rode vlag
▪ algemene malaise: voor alle regio’s hetzelfde (BL, OL, WK)
Heel wat zaken die lijken op rode vlaggen, maar het niet zijn
▪ Vb P enkele jaren geleden discus operatie -> sindsdien altijd last van schouder en steeds
erger
▪ Gigantische atrofie thv trapezius: geen directe motorische uitval dus geen directe RV
▪ Wss onderliggend neurologisch probleem waardoor atrofie
▪ Kunnen we aanpakken, maar wel aandachtig voor zijn
▪ radiculopathie is niet acuut, al even aan de gang dus moet je niet perse direct doorverwijzen
▪ Hou dit in uw achterhoofd!
▪ Stel van ene op andere dag kan P arm niet meer heffen: dan wel naar spoed sturen
, 2. Verdieping anamnese & klinisch onderzoek
Herhaal:
Anamnesevoering uit de lessen communicatie
Specifieke vragen bij schouderklachten uit het deel basisonderzoek, cursus MSK 1 Anamnesevoering
beschreven in overige theoretische en praktische vakken
Doelstelling:
De student krijgt inzicht in het belang van een grondige anamnese en klinisch onderzoek bij
patiënten met klachten in de schouderregio
Het belang van een grondig vraaggesprek kan zodus niet genoeg benadrukt worden. De therapeut-
patiënt relatie wordt opgebouwd, de reden voor consultatie en verwachtingen worden achterhaald,
er wordt een brede kennis vergaard gerelateerd aan de klacht en over de persoon die deze klachten
ervaart. Gaandeweg worden vroege hypotheses gevormd. Aan de hand van een fictieve casus in 2.1
zal de anamnese-voering opnieuw ingeoefend worden.
2.1. Anamnese: inleidende casus
Steven, een 40 jaar oude, rechtshandige, man klaagt over schouderpijn sinds
3 weken. De pijn kwam op sinds het schilderen van de woonkamer. Nochtans
had hij enkele maanden geleden de slaapkamer geschilderd zonder daarbij
enige last te ervaren. Steven heeft continu het gevoel dat er ‘iets’ aan de
schouder mis is. Hij ervaart intermittente pijn bij bepaalde bewegingen. Geen
andere klachten, geen tintelingen, wel pijn ‘s nachts. Goede gezondheid.
Personalia: getrouwd, 2 kinderen, joggen 2x/w, vroeger gymnastiek, job als
medisch vertegenwoordiger
Provocatie: Armbeweging boven het hoofd, stuur vasthouden in de auto
Reductie: Arm laten rusten. De patiënt dacht dat de arm wel zou herstellen na enkele dagen maar na
3 weken blijft pijn toch hetzelfde.
Medicatie: De huisarts heeft hem een pijnstiller en ontstekingsremmer aangeraden: Deze neemt hij
niet graag, toch al 2 dagen bezig.
MVG: Lang geleden in jeugd wel eens klachten van de beide schouders tijdens gymnastiek
2.1.1. Vragen bij de anamnese
A. Pijn/symptomen specifiëren
Wat zou er veranderen in je klinisch redeneren bij een verschillend antwoord op volgende vragen?
▪ Locatie: Is er sprake van gerefereerde pijn? Is het lokale of gerefereerde pijn
– eerste indicatie van lokalisatie van de klacht/het letsel. Duidelijk lokaliseerbaar
(lokale pijn), vaag lokaliseerbaar (logelijk gerefereerde pijn), uitstralend (neurogeen
of gerefereerd), anatomisch onloisch (CNS). In deze casus: schouderneklijnvoor
cervicale klacht/choudermusculatuur)? Of over schouder en bovenarm
(glenohumerale klacht + omliggende musculatuur).
▪ Aard: Is de klacht spiergerelateerd of eerder neurologisch
– neurologische vorm (tinteling, elektriciteit, schietend,…), diepe pijn, (articulair,
musculair), oppervlakkige pijn (huid, spier,…), zeurend, schietend (meer acuut, hoge
irritatie van zenuwuiteinden).
▪ Intensiteit: Zegt iets over het weefselreactiviteit, ontstekingsfase
– Info over irritabiliteit van de klacht, aanduiding hoe acuut, belangrijk voor manier
van testen/behandelen. Is het proportioneel of niet?
