H01: Chronisch nierlijden
1. Anatomie en functie
1.1. Anatomie
Er zijn twee nieren die elk 150 – 160 gram wegen, meten gemiddeld 12 x 6 x 3 cm.
Bestaan uit schors of cortex, merg of medulla, nierkelken of calyces en nierbekken of pyelum.
Microscopisch is de eenheid van de nier het nefron, dat met het interstitium (letterlijk “tussenliggend weefsel”) instaat
voor de filtrerende werking, de waterhuishouding en het zuur-base evenwicht. Elke nier bevat 1-1,5 miljoen nefronen.
Elk nefron bestaat uit een filter of glomerulus en een buisje of tubulus.
1.2. Nierfunctie
- Water- en elektrolytenhuishouding
- Zuur-base evenwicht
- Uitscheiding van afvalstoffen, medicatie, …
- Endocriene functies
1.2.1. Definities
Homeostase = onderhouden van een constante extracellulaire omgeving, nodig voor normaal functioneren van de
cellen
Filtratie = in eerste instantie worden water, elektrolyten en opgeloste stoffen gefilterd (primaire urine).
Reabsorptie = terug opnemen van substanties uit het filtraat in de buisjes
Secretie = toevoegen van een substantie aan het filtraat in de buisjes
Excretie = definitieve verwijdering van een substantie via urine
1.2.2. Water- en elektrolytenhuishouding
= homeostase van vocht en elektrolyten.
In normale omstandigheden gaat er 1 – 1,5 liter bloed (600 ml plasma) per minuut door de nier. Hiervan wordt 125 ml
per minuut geklaard (kreatinineklaring). Dit betekent voor een ganse dag (1440 minuten) 180 L primaire urine (=
filtratie)!!
Door de werking van de buisjes, met een concentrerend vermogen wordt het grootste deel van water
en ionen terug gereabsorbeerd, zodat er slechts ± 0,5 – 2 liter urine overblijft (reabsorptie). In de buisjes worden
sommige substanties bijkomend afgescheiden (secretie).
Wanneer de normale werking van de buisjes aangetast wordt bv door sommige medicatie of door bepaalde endocriene
stoornissen, dan neemt het concentrerend vermogen van de nier af, zodat er polyurie ontstaat.
,1.2.3. Zuur-base evenwicht
De nier beschikt over mechanismen om zuur te elimineren en bicarbonaat aan te maken. Daardoor is in normale
omstandigheden de pH van de urine ® zuur pH 4,5 – 5.
Bij vergevorderde nierinsufficiëntie zal de patiënt acidotisch worden door onvoldoende uitscheiding van zuur (H+-ionen)
1.2.4. Uitscheiding van afvalstoffen, medicatie, … = excretie
De nier speelt een belangrijke rol in de eliminatie van vele stoffen (excretie). Zowel eigen afvalstoffen zoals ureum en
creatinine, … als belangrijke deel van medicatie worden langs de nier geëvacueerd.
In geval van nierinsufficiëntie zal deze excretie verminderen waardoor stoffen zich gaan opstapelen. Gezien vele
geneesmiddelen voor een groot deel door de nier geëlimineerd worden moet de dosis aangepast worden aan de
nierfunctie.
1.2.5. Endocriene functies
De nier is 1 van de belangrijkste endocriene organen!
Regulatie hemodynamiek met productie van vasoconstricterende en vasodilaterende stoffen:
- Productie van renine ® bloeddruk verhogend
- Interactie met Renine-Angiotensine-Aldosterone-Systeem (RAAS)
- Productie van prostaglandinen ® zowel dilatatie als constrictie
- Productie van vasodilaterende hormonen ® bradykinine, …
Calcium/fosforbalans en botmetabolisme
- Productie actieve vorm van vitamine D3 (vitamine D = hormoon)
- Interactie met parathormoon secretie in bijschildklier
Erytropoëse ® productie van erytropoëtine
1.3. Afwijkende functies van de nier bij nierlijden
1.3.1. Hypertensie
Hypertensie komt voor bij de meerderheid van de patiënten met verminderde nierfunctie. Bij ernstig nierlijden zelfs in bij
meer dan 80 % van de patiënten.
Het speelt een belangrijke rol in verdere vaataantasting en cardiovasculaire aandoeningen alsook in de verdere
achteruitgang van de symptomen.
Er zijn verschillende mechanismen die daar toe bijdragen:
- Verhoogde productie van renine met stimulatie van het RAAS ® vasoconstrictie
- Vochtretentie ® verhoogd volume in bloedvaten
- Andere endocriene factoren met stoornissen in vaatvernauwende en vaatverwijdende hormonen
, 1.3.2. Anemie
Symptomen:
- Moeheid
- Bleekheid
- Cardiovasculaire verwikkelingen
Een voorname oorzaak is de verminderde productie van het groeihormoon voor rode bloedcellen namelijk erytropoëtine,
dat voor 90 % door de nier wordt aangemaakt, 10% door de lever.
Daarenboven spelen dikwijls andere factoren een rol vooral tekort aan ijzer en verhoogde afbraak van de rode
bloedcellen.
Behandeling ® toediening ijzer en erytropoëtine.
1.3.3. Botziekte
Renale osteodystrofie leidt tot:
- Botpijnen
- Verhoogde kans op fracturen
- Neerslag van calcium in/buiten bot ® zenuwpijnen, jeuk en vaatverkalking
Het mechanisme berust op verstoring calcium/fosfor balans ® retentie van fosfor door de nier ® minder productie
actief vitamine D door de nier met verhoogd fosfor ® verlaagd calcium en gestegen parathormoon met (secondaire
hyperparathyroidie) als gevolg.
1.3.4. Andere hormonen
- Insuline (aanmaak pancreas) wordt uitsluitend door de nier afgebroken. bij suikerziekte kan de insuline
behoefte afnemen, zelfs tot het niveau soms dat geen insuline moet toegediend worden.
- Stoornissen in geslachtshormonen kunnen optreden die bijdragen tot verminderde fertiliteit bij vrouw en man.
- Stoornissen in schildklierhormoon kunnen optreden en leiden tot verminderde werking van de schildklier.
!Een verminderde nierfunctie leidt uiteindelijk tot stoornissen in andere organen en functies die op eerste zicht niet
onmiddellijk met de nier in verband lijken te staan.
1.4. Meten van de nierfunctie
1.4.1. Klaring
= de hoeveelheid bloed die per minuut gezuiverd wordt van een bepaalde stof. De glomerulaire filtratie is de klaring van
een stof door de nier bv creatinine.
De klaring van een stof die opgelost is in bloed, hangt van diverse factoren af.
- Sommige stoffen worden alleen gefilterd door de glomerulus, zodat zij alleen de functie van de glomerulus
(glomerulaire filtratie snelheid - GFR – glomerular firltration rate) weergeven, wanneer we ze in bloed of urine
gaan meten.
- Andere worden ook door de tubulus uitgescheiden of terug opgenomen.
1. Anatomie en functie
1.1. Anatomie
Er zijn twee nieren die elk 150 – 160 gram wegen, meten gemiddeld 12 x 6 x 3 cm.
Bestaan uit schors of cortex, merg of medulla, nierkelken of calyces en nierbekken of pyelum.
Microscopisch is de eenheid van de nier het nefron, dat met het interstitium (letterlijk “tussenliggend weefsel”) instaat
voor de filtrerende werking, de waterhuishouding en het zuur-base evenwicht. Elke nier bevat 1-1,5 miljoen nefronen.
Elk nefron bestaat uit een filter of glomerulus en een buisje of tubulus.
1.2. Nierfunctie
- Water- en elektrolytenhuishouding
- Zuur-base evenwicht
- Uitscheiding van afvalstoffen, medicatie, …
- Endocriene functies
1.2.1. Definities
Homeostase = onderhouden van een constante extracellulaire omgeving, nodig voor normaal functioneren van de
cellen
Filtratie = in eerste instantie worden water, elektrolyten en opgeloste stoffen gefilterd (primaire urine).
Reabsorptie = terug opnemen van substanties uit het filtraat in de buisjes
Secretie = toevoegen van een substantie aan het filtraat in de buisjes
Excretie = definitieve verwijdering van een substantie via urine
1.2.2. Water- en elektrolytenhuishouding
= homeostase van vocht en elektrolyten.
In normale omstandigheden gaat er 1 – 1,5 liter bloed (600 ml plasma) per minuut door de nier. Hiervan wordt 125 ml
per minuut geklaard (kreatinineklaring). Dit betekent voor een ganse dag (1440 minuten) 180 L primaire urine (=
filtratie)!!
Door de werking van de buisjes, met een concentrerend vermogen wordt het grootste deel van water
en ionen terug gereabsorbeerd, zodat er slechts ± 0,5 – 2 liter urine overblijft (reabsorptie). In de buisjes worden
sommige substanties bijkomend afgescheiden (secretie).
Wanneer de normale werking van de buisjes aangetast wordt bv door sommige medicatie of door bepaalde endocriene
stoornissen, dan neemt het concentrerend vermogen van de nier af, zodat er polyurie ontstaat.
,1.2.3. Zuur-base evenwicht
De nier beschikt over mechanismen om zuur te elimineren en bicarbonaat aan te maken. Daardoor is in normale
omstandigheden de pH van de urine ® zuur pH 4,5 – 5.
Bij vergevorderde nierinsufficiëntie zal de patiënt acidotisch worden door onvoldoende uitscheiding van zuur (H+-ionen)
1.2.4. Uitscheiding van afvalstoffen, medicatie, … = excretie
De nier speelt een belangrijke rol in de eliminatie van vele stoffen (excretie). Zowel eigen afvalstoffen zoals ureum en
creatinine, … als belangrijke deel van medicatie worden langs de nier geëvacueerd.
In geval van nierinsufficiëntie zal deze excretie verminderen waardoor stoffen zich gaan opstapelen. Gezien vele
geneesmiddelen voor een groot deel door de nier geëlimineerd worden moet de dosis aangepast worden aan de
nierfunctie.
1.2.5. Endocriene functies
De nier is 1 van de belangrijkste endocriene organen!
Regulatie hemodynamiek met productie van vasoconstricterende en vasodilaterende stoffen:
- Productie van renine ® bloeddruk verhogend
- Interactie met Renine-Angiotensine-Aldosterone-Systeem (RAAS)
- Productie van prostaglandinen ® zowel dilatatie als constrictie
- Productie van vasodilaterende hormonen ® bradykinine, …
Calcium/fosforbalans en botmetabolisme
- Productie actieve vorm van vitamine D3 (vitamine D = hormoon)
- Interactie met parathormoon secretie in bijschildklier
Erytropoëse ® productie van erytropoëtine
1.3. Afwijkende functies van de nier bij nierlijden
1.3.1. Hypertensie
Hypertensie komt voor bij de meerderheid van de patiënten met verminderde nierfunctie. Bij ernstig nierlijden zelfs in bij
meer dan 80 % van de patiënten.
Het speelt een belangrijke rol in verdere vaataantasting en cardiovasculaire aandoeningen alsook in de verdere
achteruitgang van de symptomen.
Er zijn verschillende mechanismen die daar toe bijdragen:
- Verhoogde productie van renine met stimulatie van het RAAS ® vasoconstrictie
- Vochtretentie ® verhoogd volume in bloedvaten
- Andere endocriene factoren met stoornissen in vaatvernauwende en vaatverwijdende hormonen
, 1.3.2. Anemie
Symptomen:
- Moeheid
- Bleekheid
- Cardiovasculaire verwikkelingen
Een voorname oorzaak is de verminderde productie van het groeihormoon voor rode bloedcellen namelijk erytropoëtine,
dat voor 90 % door de nier wordt aangemaakt, 10% door de lever.
Daarenboven spelen dikwijls andere factoren een rol vooral tekort aan ijzer en verhoogde afbraak van de rode
bloedcellen.
Behandeling ® toediening ijzer en erytropoëtine.
1.3.3. Botziekte
Renale osteodystrofie leidt tot:
- Botpijnen
- Verhoogde kans op fracturen
- Neerslag van calcium in/buiten bot ® zenuwpijnen, jeuk en vaatverkalking
Het mechanisme berust op verstoring calcium/fosfor balans ® retentie van fosfor door de nier ® minder productie
actief vitamine D door de nier met verhoogd fosfor ® verlaagd calcium en gestegen parathormoon met (secondaire
hyperparathyroidie) als gevolg.
1.3.4. Andere hormonen
- Insuline (aanmaak pancreas) wordt uitsluitend door de nier afgebroken. bij suikerziekte kan de insuline
behoefte afnemen, zelfs tot het niveau soms dat geen insuline moet toegediend worden.
- Stoornissen in geslachtshormonen kunnen optreden die bijdragen tot verminderde fertiliteit bij vrouw en man.
- Stoornissen in schildklierhormoon kunnen optreden en leiden tot verminderde werking van de schildklier.
!Een verminderde nierfunctie leidt uiteindelijk tot stoornissen in andere organen en functies die op eerste zicht niet
onmiddellijk met de nier in verband lijken te staan.
1.4. Meten van de nierfunctie
1.4.1. Klaring
= de hoeveelheid bloed die per minuut gezuiverd wordt van een bepaalde stof. De glomerulaire filtratie is de klaring van
een stof door de nier bv creatinine.
De klaring van een stof die opgelost is in bloed, hangt van diverse factoren af.
- Sommige stoffen worden alleen gefilterd door de glomerulus, zodat zij alleen de functie van de glomerulus
(glomerulaire filtratie snelheid - GFR – glomerular firltration rate) weergeven, wanneer we ze in bloed of urine
gaan meten.
- Andere worden ook door de tubulus uitgescheiden of terug opgenomen.
