Leerpad A – maatschappelijke gezondheidszorg bij de
chronische zieke
1. inleiding
- Nu meer aandacht voor de acute zorgvragen
- Veel doorverwijzingen, wachten, gebrek aan overzicht, …
- Patiënten willen efficiëntere en effectievere zorg
2. het chronic care model (CCM)
⟹ zorg was te veel gericht op symptoombestrijding en klachtafhandeling en gebrek
aan planning, taakdelegatie van de arts, de patiëntendossiers zijn vaak
onoverzichtelijk en niet gebruiksvriendelijk.
- Kwaliteit is negatief beïnvloed door het achterwege blijven van effectieve
interventies of toepassen van ineffectieve maatregelen
- Het CCM promoot geïntegreerde zorg: contact professional – pt staat centraal
- Model beschrijft de zorgverlening aan chronische zieken binnen een bredere
maatschappelijke en beleidsmatige context:
o Community (gemeenschap)
o Gezondheidszorgsysteem
o Zorgteam of praktijk
o Patiënt
o ⟹ gaat ervan uit dat de verbetering in de
kwaliteit van zorg uiteindelijke zal leiden tot
meer kwaliteit van leven en
kostenbesparing op de lange termijn
- En zorgt voor veranderingen op 6 terreinen:
o Zelfmanagementondersteuning
o Herontwerp van het zorgproces
o Beslissingsondersteuning
o Klinisch informatiesysteem
o Organisatie
o Community & gemeenschap
2.1 zelfmanagementondersteuning
⟹ in model krijgt pt met 1 of meer chronische aandoeningen een centrale rol in het
zorgproces en daarmee verantwoordelijk voor eigen gezondheid.
- Leefstijl aanpassen om ziektelast te voorkomen, omgaan met
gezondheidsgevolgen en evt. wijzingen in zijn maatschappelijke rollen door te
voeren.
- Pt is altijd zijdelings en relatief kort betrokken
- Elke zorgverlener geeft ondersteuning: hij geeft informatie, begeleidt en
motiveert en mantelzorgers, hij helpt bij zijn keuze voor de behandeling,
stellen van doelen, nemen van beslissingen en aanpassen leefstijl
- Fase waar pt zich in bevindt is belangrijk
- Mogelijkheid en motivatie van de pt, aard aandoening, fase ziekteproces,
ziektebeleving en mogelijkheden voor ondersteuning thuis zijn van invloed op
zijn draagkracht en belastbaarheid.
- Emoties zoals angst, onzekerheid, schaamte of boosheid spelen ook een
belangrijke rol
1
, - Zorg is patiëntgericht en de pt is manager van eigen gezondheid en krijgt
naast regie ook een centrale rol bij de behandeling:
o Hij beslist mee over behandeldoelen en kiest zelf uit (educatie)aanbod
o Zelfmanagement is een integraal onderdeel van het model waarmee de
pt de regie heeft in het zorgbehandelproces en dagelijks leven
2.1.1 herontwerp van het zorgproces
⟹ in het CCM gaat ervan uit dan iedere chronische zieke en team heeft, dat de
zorg coördineert en organiseert
- Pt heeft vast aanspreekpunt
- Zorgverlener verzamelt info en bespreekt situatie voor het bezoek vd pt met
het zorgteam
- In spreekkamer is er aandacht voor gezondheidsproblemen (klachten,..)
gezondheidsbevordering en consequenties van (de behandeling) van de
aandoening voor de kwaliteit van het leven.
- Zorgteam bewaakt kwaliteit van de zorg en tijdige follow-up
- Zorg van zorgverlener is niet enkel op fysiek of psychisch, maar ook op
sociaal vlak
- Tussen zorgverleners moet duidelijk zijn zowel in het team als naar buiten toe
+ scheiding in werkzaamheden. Zorg acute zorg = artsen, zorg chronische
zorg = verpleegkundigen
2.1.2 beslissingsondersteuning
⟹ zorgverlener wordt in zijn beslissingen ondersteund door richtlijnen en
protocollen die evidence-based zijn en wetenschappelijk getoetst zijn en effectief
lijken.
2.1.3 klinisch informatiesysteem
⟹ hier worden patiëntengegevens in verzameld en toegankelijk gemaakt voor
zorgverleners en voor de pt. De pt-gegevens worden digitaal opgeslagen, verwerkt
en gedeeld; zodat iedere zorgverlener en pt deze kunnen gebruiken.
Populatiegegevens worden gebruikt voor de evaluatie en planning van zorg.
2.1.4 organisatie
⟹ dit model vraagt een goed georganiseerd veranderproces, dat in het zorgteam
met beperkte doelstellingen begint en later verder uitwaaiert door hele zorgsysteem.
Essentieel bij kwaliteitsverbetering is de zichtbaarheid en betrokkenheid van het
management.
2.1.5 community of gemeenschap
⟹ organisatie, zorgprofessional en patiënt zijn geen geheel, maak maken deel uit
van een community of een ‘gemeenschap’, het benutten van bronnen uit de
omgeving is dan ook belangrijk om de zorg te optimaliseren
- Anderzijds is de ziekte en de zorg die de pt daarvoor nodig heeft, meestal
maar een klein onderdeel van het leven van de pt.
- Het vindt grotendeels plaats buiten de zorg bv. als deel van een gezin of
familie, bewoner van een wijk, buurt, drop of stad, scholier of student,
werknemer of in een organisatie of als zelfstandige in een maatschappij,
artiest, toerist, …
- De zorg wil ervoor zorgen dat de pt deze rollen kan behouden
2
, - Het verminderen van de effecten en beperkingen van een aandoening vereist
een inbedden van de zorg en organisatie die dit levert in de maatschappij, de
community. → vereist inzet (vanuit zorgverlener, pt en gemeenschap)
2.2 naar een nieuwe organisatie van chronische zorg België
⟹ toename van chronisch zieken, toename van complexe multimorbiditeit, toename
van de kost en beperkte middelen.
- België werkte een nieuw plan uit, ‘geïntegreerde zorg voor een betere
gezondheid’
2.2.1 geïntegreerde zorg voor een betere gezondheid
⟹ welzijn chronisch zieken kan worden verbeterd door
geïntegreerde zorg.
- Pt staat centraal
- Mogelijkheid moet bestaan om de controle zelf in handen
te hebben
- Pt wordt ondersteund door multidisciplinair netwerk bv.
huisarts, apotheker, verpleegkundigen, maatschappelijk
assistent, mantelzorgers en omgeving pt.
- Het vergt aanpak in dagelijkse manier van denken en
handelen bij de pt, mantelzorgers, zorgverleners,
beleidsmakers
- Triple aim doelstellingen
o Verhoging van de levenskwaliteit van patiënten en mantelzorgers
o Een bevolking die langer gezond leeft
o Een doeltreffender gebruik van de beschikbare middelen
- Hervorming huidig zorgsysteem voor chronische zieken naar systeem
van meer geïntegreerde, persoonsgerichte zorg en ondersteuning
Van Naar…
Gefragmenteerd CHANGE Zorgcontinuïteit en
systeem integratie
Reactieve zorg Proactieve en geplande
Ziektegerichte aanpak 2.2.2 componenten van zorg
geïntegreerde zorg Persoonsgerichte aanpak
Medisch model
2.2.2.1 empowerment Multidisciplinair model
Aanbod gestuurd van de patiënt Vraag gestuurd
Passieve patiënt ⟹ aan elke chronische Actieve patiënt
zieke de ondersteuning en info geven die nodig is om
hem in staat te stellen, binnen de grenzen van zijn capaciteit en in functie van eigen
doelen en motivatie, voor zichzelf te zorgen en een actieve rol op te nemen in een
zorgproces en in zijn leven.
- informeren nodig (behandeling, ziekte,…)
- luisteren naar de pt (voorkeuren, motivatie, doelen,..)
- educatie (aanleren technieken, symptomen herkennen,.)
- ondersteunen (doelen bereiken, grenzen aanpassen,..)
- capaciteit evalueren.
2.2.2.2 ondersteuning van mantelzorgers
⟹ het sociaal en economische belang vd mantelzorgers hoeft niet meer
aangetoond te worden, maar een bijzondere aandacht moet gaan naar de fysieke
3
chronische zieke
1. inleiding
- Nu meer aandacht voor de acute zorgvragen
- Veel doorverwijzingen, wachten, gebrek aan overzicht, …
- Patiënten willen efficiëntere en effectievere zorg
2. het chronic care model (CCM)
⟹ zorg was te veel gericht op symptoombestrijding en klachtafhandeling en gebrek
aan planning, taakdelegatie van de arts, de patiëntendossiers zijn vaak
onoverzichtelijk en niet gebruiksvriendelijk.
- Kwaliteit is negatief beïnvloed door het achterwege blijven van effectieve
interventies of toepassen van ineffectieve maatregelen
- Het CCM promoot geïntegreerde zorg: contact professional – pt staat centraal
- Model beschrijft de zorgverlening aan chronische zieken binnen een bredere
maatschappelijke en beleidsmatige context:
o Community (gemeenschap)
o Gezondheidszorgsysteem
o Zorgteam of praktijk
o Patiënt
o ⟹ gaat ervan uit dat de verbetering in de
kwaliteit van zorg uiteindelijke zal leiden tot
meer kwaliteit van leven en
kostenbesparing op de lange termijn
- En zorgt voor veranderingen op 6 terreinen:
o Zelfmanagementondersteuning
o Herontwerp van het zorgproces
o Beslissingsondersteuning
o Klinisch informatiesysteem
o Organisatie
o Community & gemeenschap
2.1 zelfmanagementondersteuning
⟹ in model krijgt pt met 1 of meer chronische aandoeningen een centrale rol in het
zorgproces en daarmee verantwoordelijk voor eigen gezondheid.
- Leefstijl aanpassen om ziektelast te voorkomen, omgaan met
gezondheidsgevolgen en evt. wijzingen in zijn maatschappelijke rollen door te
voeren.
- Pt is altijd zijdelings en relatief kort betrokken
- Elke zorgverlener geeft ondersteuning: hij geeft informatie, begeleidt en
motiveert en mantelzorgers, hij helpt bij zijn keuze voor de behandeling,
stellen van doelen, nemen van beslissingen en aanpassen leefstijl
- Fase waar pt zich in bevindt is belangrijk
- Mogelijkheid en motivatie van de pt, aard aandoening, fase ziekteproces,
ziektebeleving en mogelijkheden voor ondersteuning thuis zijn van invloed op
zijn draagkracht en belastbaarheid.
- Emoties zoals angst, onzekerheid, schaamte of boosheid spelen ook een
belangrijke rol
1
, - Zorg is patiëntgericht en de pt is manager van eigen gezondheid en krijgt
naast regie ook een centrale rol bij de behandeling:
o Hij beslist mee over behandeldoelen en kiest zelf uit (educatie)aanbod
o Zelfmanagement is een integraal onderdeel van het model waarmee de
pt de regie heeft in het zorgbehandelproces en dagelijks leven
2.1.1 herontwerp van het zorgproces
⟹ in het CCM gaat ervan uit dan iedere chronische zieke en team heeft, dat de
zorg coördineert en organiseert
- Pt heeft vast aanspreekpunt
- Zorgverlener verzamelt info en bespreekt situatie voor het bezoek vd pt met
het zorgteam
- In spreekkamer is er aandacht voor gezondheidsproblemen (klachten,..)
gezondheidsbevordering en consequenties van (de behandeling) van de
aandoening voor de kwaliteit van het leven.
- Zorgteam bewaakt kwaliteit van de zorg en tijdige follow-up
- Zorg van zorgverlener is niet enkel op fysiek of psychisch, maar ook op
sociaal vlak
- Tussen zorgverleners moet duidelijk zijn zowel in het team als naar buiten toe
+ scheiding in werkzaamheden. Zorg acute zorg = artsen, zorg chronische
zorg = verpleegkundigen
2.1.2 beslissingsondersteuning
⟹ zorgverlener wordt in zijn beslissingen ondersteund door richtlijnen en
protocollen die evidence-based zijn en wetenschappelijk getoetst zijn en effectief
lijken.
2.1.3 klinisch informatiesysteem
⟹ hier worden patiëntengegevens in verzameld en toegankelijk gemaakt voor
zorgverleners en voor de pt. De pt-gegevens worden digitaal opgeslagen, verwerkt
en gedeeld; zodat iedere zorgverlener en pt deze kunnen gebruiken.
Populatiegegevens worden gebruikt voor de evaluatie en planning van zorg.
2.1.4 organisatie
⟹ dit model vraagt een goed georganiseerd veranderproces, dat in het zorgteam
met beperkte doelstellingen begint en later verder uitwaaiert door hele zorgsysteem.
Essentieel bij kwaliteitsverbetering is de zichtbaarheid en betrokkenheid van het
management.
2.1.5 community of gemeenschap
⟹ organisatie, zorgprofessional en patiënt zijn geen geheel, maak maken deel uit
van een community of een ‘gemeenschap’, het benutten van bronnen uit de
omgeving is dan ook belangrijk om de zorg te optimaliseren
- Anderzijds is de ziekte en de zorg die de pt daarvoor nodig heeft, meestal
maar een klein onderdeel van het leven van de pt.
- Het vindt grotendeels plaats buiten de zorg bv. als deel van een gezin of
familie, bewoner van een wijk, buurt, drop of stad, scholier of student,
werknemer of in een organisatie of als zelfstandige in een maatschappij,
artiest, toerist, …
- De zorg wil ervoor zorgen dat de pt deze rollen kan behouden
2
, - Het verminderen van de effecten en beperkingen van een aandoening vereist
een inbedden van de zorg en organisatie die dit levert in de maatschappij, de
community. → vereist inzet (vanuit zorgverlener, pt en gemeenschap)
2.2 naar een nieuwe organisatie van chronische zorg België
⟹ toename van chronisch zieken, toename van complexe multimorbiditeit, toename
van de kost en beperkte middelen.
- België werkte een nieuw plan uit, ‘geïntegreerde zorg voor een betere
gezondheid’
2.2.1 geïntegreerde zorg voor een betere gezondheid
⟹ welzijn chronisch zieken kan worden verbeterd door
geïntegreerde zorg.
- Pt staat centraal
- Mogelijkheid moet bestaan om de controle zelf in handen
te hebben
- Pt wordt ondersteund door multidisciplinair netwerk bv.
huisarts, apotheker, verpleegkundigen, maatschappelijk
assistent, mantelzorgers en omgeving pt.
- Het vergt aanpak in dagelijkse manier van denken en
handelen bij de pt, mantelzorgers, zorgverleners,
beleidsmakers
- Triple aim doelstellingen
o Verhoging van de levenskwaliteit van patiënten en mantelzorgers
o Een bevolking die langer gezond leeft
o Een doeltreffender gebruik van de beschikbare middelen
- Hervorming huidig zorgsysteem voor chronische zieken naar systeem
van meer geïntegreerde, persoonsgerichte zorg en ondersteuning
Van Naar…
Gefragmenteerd CHANGE Zorgcontinuïteit en
systeem integratie
Reactieve zorg Proactieve en geplande
Ziektegerichte aanpak 2.2.2 componenten van zorg
geïntegreerde zorg Persoonsgerichte aanpak
Medisch model
2.2.2.1 empowerment Multidisciplinair model
Aanbod gestuurd van de patiënt Vraag gestuurd
Passieve patiënt ⟹ aan elke chronische Actieve patiënt
zieke de ondersteuning en info geven die nodig is om
hem in staat te stellen, binnen de grenzen van zijn capaciteit en in functie van eigen
doelen en motivatie, voor zichzelf te zorgen en een actieve rol op te nemen in een
zorgproces en in zijn leven.
- informeren nodig (behandeling, ziekte,…)
- luisteren naar de pt (voorkeuren, motivatie, doelen,..)
- educatie (aanleren technieken, symptomen herkennen,.)
- ondersteunen (doelen bereiken, grenzen aanpassen,..)
- capaciteit evalueren.
2.2.2.2 ondersteuning van mantelzorgers
⟹ het sociaal en economische belang vd mantelzorgers hoeft niet meer
aangetoond te worden, maar een bijzondere aandacht moet gaan naar de fysieke
3
