Multi- en interdisciplinair samenwerken, regie, coördinatie en
afstemming
EVL 6.1 Regie voeren, interdisciplinair werken
Naam: Francisca Bouwmeester
Studentnummer: 1166158
Vak Code: VPK61D17
Datum: 10 maart 2022
Naam leerteambegeleider: Rudy Varekamp
Organisatie: ActiVite
,Voorwoord
Ik ben Francisca en volg de duale studie verpleegkunde aan Hogeschool Windesheim via mijn
werkgever ActiVite. Ik heb een achtergrond in de farmaceutische industrie als onderzoeker en als
leidinggevende, maar sinds mijn overstap naar de zorg vervul ik de functie als leerling
wijkverpleegkundige binnen de wijk Stevenshof.
De zorg die in dit team geleverd wordt varieert van het leveren van basis ADL taken tot complexe
verpleegkundige zorg zoals wondzorg. Ook spelen wij als verpleegkundigen vaak een rol in de
samenwerking met de wond - en palliatief verpleegkundigen.
De namen die opgenomen worden in dit product zijn fictief in verband met de AVG wetgeving.
Voor ik u verder uitnodig dit verslag door te nemen wil ik de onderstaande afbeelding graag alvast
met u delen.
Ik wens u veel leesplezier.
Francisca Bouwmeester
2
,Inhoudsopgaven
Hoofdstuk 1. Inleiding............................................................................................................................4
1.1 Organisatie en functie..................................................................................................................4
1.2 Casuïstiek.....................................................................................................................................4
1.2.1 Zorgplan................................................................................................................................4
1.3 Complexiteit en samenwerking...................................................................................................5
Hoofdstuk 2. Stakeholderanalyse..........................................................................................................5
2.1 Informele belanghebbenden.......................................................................................................6
2.2 Formele belanghebbenden..........................................................................................................7
Hoofdstuk 3. Reflecties..........................................................................................................................8
3.1 Persoonlijke reflectie...................................................................................................................8
3.2 Inhoudelijke reflectie en analyse op de ketensamenwerking....................................................13
Literatuuroverzicht..............................................................................................................................15
Bijlagen I. Beoordelingsformulier........................................................................................................18
Bijlagen II. Feedbackformulier.............................................................................................................24
Bijlagen III. 360 graden feedback formulieren.....................................................................................28
.............................................................................................................................................................29
Bijlagen IV-a. Raamwerk van beïnvloedende factoren voor interprofessioneel samenwerken...........34
Bijlagen IV-b. Stakeholders tabel.........................................................................................................36
Bijlagen V. Het logboek........................................................................................................................37
Bijlagen VI. (in)formele communicatie.................................................................................................46
Bijlagen VI-a. Point overdracht (Diagnose)......................................................................................46
Bijlagen VI-b. Medido alarmeringen................................................................................................47
Bijlagen VI-c. Notulen werkoverleg..................................................................................................48
Bijlagen VI-d. Notulen MDO.............................................................................................................49
Bijlagen VI-e. Aangepaste overdracht naar Rivierduinen.................................................................50
3
, Hoofdstuk 1. Inleiding
1.1 Organisatie en functie
ActiVite is een zorgorganisatie die zowel intra- als extramurale zorg levert. Dit houdt in zorg bij
mensen thuis, maar ook in verpleeghuizen. Mijn functie binnen deze organisatie is die van
wijkverpleegkundige in opleiding. Samen met mijn collega wijkverpleegkundige, verpleegkundigen
en verzorgenden zorgen wij ervoor dat de cliënten in de wijk de beste zorg krijgen. Verder ben ik,
samen met mijn collega wijkverpleegkundige, verantwoordelijk voor de indicaties binnen de wijk.
Ongeveer eens per half jaar wordt er een groot medisch dienst overleg (MDO) gehouden. Hierin
worden cliënten besproken waarbij een interdisciplinaire samenwerking nodig is. Binnen deze EVL
zal het concept van deze interdisciplinaire samenwerking geanalyseerd worden.
1.2 Casuïstiek
Mevr Windesheim is een 65 jarige vrouw, gescheiden met drie kinderen. Zij heeft een complex
sociaal, somatisch en psychisch beeld. Mevr wil graag Wilma genoemd worden door de zorg. Wilma
is sinds 2021 in zorg binnen ActiVite. Initieel voor postoperatieve zorg na het opheffen van een
girdlestone waarbij een bacteriële infectie als complicatie was opgetreden. Wilma is een half jaar in
zorg binnen ActiVite en blijkt tijdens de anamnese complexere problematiek te hebben en al snel
wordt de zorg opgeschaald. Mevr is depressief, heeft meerdere CVA's doorstaan, een longembolie,
hersenletsel na mishandeling van partner, dyskinesie, coronaire sclerose, fibromyalgie en PMDD.
Verder is borderline vastgesteld. Wilma heeft regelmatig last van paniekaanvallen en heftige
huilbuien. Wilma heeft een goede vriend die bij haar woont en een zoon en dochter waar de relatie
steeds meer op spanning komt te staan. Wilma gebruikt medicatie aan de hand van een baxterrol en
heeft nog losse medicatie erbij waaronder een aantal opiaten, antidepressiva en hormonen. Wilma
vergeet vaak welke medicatie zij heeft ingenomen en er ligt regelmatig Baxter medicatie op
verschillende plekken in het appartement. Verder zal zij binnenkort onder bewind worden gesteld.
Er zijn, bij de start van de zorg, samen met Wilma een aantal doelen opgesteld. Deze zijn hieronder
weergegeven.
1.2.1 Zorgplan
Geestelijke gezondheid
Doel: Wilma voelt zich gesteund tijdens een paniekaanval
Acties: rustig Wilma benaderen en aanspreken, eventueel iets te drinken geven indien zij daartoe in
staat is en er mag eventueel een oxazepam aangereikt worden.
Medicatie coördinatie/bestelling
Doel: Wilma neemt de juiste medicatie op de juiste tijden in.
Acties: met een interdisciplinair team overleggen welke afspraken er gemaakt kunnen worden
omtrent de medicatie inname.
4
afstemming
EVL 6.1 Regie voeren, interdisciplinair werken
Naam: Francisca Bouwmeester
Studentnummer: 1166158
Vak Code: VPK61D17
Datum: 10 maart 2022
Naam leerteambegeleider: Rudy Varekamp
Organisatie: ActiVite
,Voorwoord
Ik ben Francisca en volg de duale studie verpleegkunde aan Hogeschool Windesheim via mijn
werkgever ActiVite. Ik heb een achtergrond in de farmaceutische industrie als onderzoeker en als
leidinggevende, maar sinds mijn overstap naar de zorg vervul ik de functie als leerling
wijkverpleegkundige binnen de wijk Stevenshof.
De zorg die in dit team geleverd wordt varieert van het leveren van basis ADL taken tot complexe
verpleegkundige zorg zoals wondzorg. Ook spelen wij als verpleegkundigen vaak een rol in de
samenwerking met de wond - en palliatief verpleegkundigen.
De namen die opgenomen worden in dit product zijn fictief in verband met de AVG wetgeving.
Voor ik u verder uitnodig dit verslag door te nemen wil ik de onderstaande afbeelding graag alvast
met u delen.
Ik wens u veel leesplezier.
Francisca Bouwmeester
2
,Inhoudsopgaven
Hoofdstuk 1. Inleiding............................................................................................................................4
1.1 Organisatie en functie..................................................................................................................4
1.2 Casuïstiek.....................................................................................................................................4
1.2.1 Zorgplan................................................................................................................................4
1.3 Complexiteit en samenwerking...................................................................................................5
Hoofdstuk 2. Stakeholderanalyse..........................................................................................................5
2.1 Informele belanghebbenden.......................................................................................................6
2.2 Formele belanghebbenden..........................................................................................................7
Hoofdstuk 3. Reflecties..........................................................................................................................8
3.1 Persoonlijke reflectie...................................................................................................................8
3.2 Inhoudelijke reflectie en analyse op de ketensamenwerking....................................................13
Literatuuroverzicht..............................................................................................................................15
Bijlagen I. Beoordelingsformulier........................................................................................................18
Bijlagen II. Feedbackformulier.............................................................................................................24
Bijlagen III. 360 graden feedback formulieren.....................................................................................28
.............................................................................................................................................................29
Bijlagen IV-a. Raamwerk van beïnvloedende factoren voor interprofessioneel samenwerken...........34
Bijlagen IV-b. Stakeholders tabel.........................................................................................................36
Bijlagen V. Het logboek........................................................................................................................37
Bijlagen VI. (in)formele communicatie.................................................................................................46
Bijlagen VI-a. Point overdracht (Diagnose)......................................................................................46
Bijlagen VI-b. Medido alarmeringen................................................................................................47
Bijlagen VI-c. Notulen werkoverleg..................................................................................................48
Bijlagen VI-d. Notulen MDO.............................................................................................................49
Bijlagen VI-e. Aangepaste overdracht naar Rivierduinen.................................................................50
3
, Hoofdstuk 1. Inleiding
1.1 Organisatie en functie
ActiVite is een zorgorganisatie die zowel intra- als extramurale zorg levert. Dit houdt in zorg bij
mensen thuis, maar ook in verpleeghuizen. Mijn functie binnen deze organisatie is die van
wijkverpleegkundige in opleiding. Samen met mijn collega wijkverpleegkundige, verpleegkundigen
en verzorgenden zorgen wij ervoor dat de cliënten in de wijk de beste zorg krijgen. Verder ben ik,
samen met mijn collega wijkverpleegkundige, verantwoordelijk voor de indicaties binnen de wijk.
Ongeveer eens per half jaar wordt er een groot medisch dienst overleg (MDO) gehouden. Hierin
worden cliënten besproken waarbij een interdisciplinaire samenwerking nodig is. Binnen deze EVL
zal het concept van deze interdisciplinaire samenwerking geanalyseerd worden.
1.2 Casuïstiek
Mevr Windesheim is een 65 jarige vrouw, gescheiden met drie kinderen. Zij heeft een complex
sociaal, somatisch en psychisch beeld. Mevr wil graag Wilma genoemd worden door de zorg. Wilma
is sinds 2021 in zorg binnen ActiVite. Initieel voor postoperatieve zorg na het opheffen van een
girdlestone waarbij een bacteriële infectie als complicatie was opgetreden. Wilma is een half jaar in
zorg binnen ActiVite en blijkt tijdens de anamnese complexere problematiek te hebben en al snel
wordt de zorg opgeschaald. Mevr is depressief, heeft meerdere CVA's doorstaan, een longembolie,
hersenletsel na mishandeling van partner, dyskinesie, coronaire sclerose, fibromyalgie en PMDD.
Verder is borderline vastgesteld. Wilma heeft regelmatig last van paniekaanvallen en heftige
huilbuien. Wilma heeft een goede vriend die bij haar woont en een zoon en dochter waar de relatie
steeds meer op spanning komt te staan. Wilma gebruikt medicatie aan de hand van een baxterrol en
heeft nog losse medicatie erbij waaronder een aantal opiaten, antidepressiva en hormonen. Wilma
vergeet vaak welke medicatie zij heeft ingenomen en er ligt regelmatig Baxter medicatie op
verschillende plekken in het appartement. Verder zal zij binnenkort onder bewind worden gesteld.
Er zijn, bij de start van de zorg, samen met Wilma een aantal doelen opgesteld. Deze zijn hieronder
weergegeven.
1.2.1 Zorgplan
Geestelijke gezondheid
Doel: Wilma voelt zich gesteund tijdens een paniekaanval
Acties: rustig Wilma benaderen en aanspreken, eventueel iets te drinken geven indien zij daartoe in
staat is en er mag eventueel een oxazepam aangereikt worden.
Medicatie coördinatie/bestelling
Doel: Wilma neemt de juiste medicatie op de juiste tijden in.
Acties: met een interdisciplinair team overleggen welke afspraken er gemaakt kunnen worden
omtrent de medicatie inname.
4
