Ontstaansmechanismen van ziekten
Deel 2: De grote decompensatiesyndromen
Atherosclerose en ischemisch hartlijden
Cardiovasculaire aandoeningen behoren tot de meest voorkomende doodsoorzaken ter wereld.
De grootste oorzaak van cardiovasculaire aandoeningen is atherosclerose of verkalking van het
slagadersysteem: een progressieve vernauwing van het bloedvatlumen door cholesterolopstapeling.
Het is een progressief proces dat zich spreidt over vele jaren (10-15 jaar) waardoor het mogelijk is om
het proces te stabiliseren, om te keren, diagnosticeren... Het blijft een lange tijd asymptomatisch en
zorgt meestal voor diffuse vaataantasting (bij aantasting op 1 plaats zullen er hoogstwaarschijnlijk
ook aantastingen zijn elders in het lichaam systeemziekte).
Atherosclerose houdt in dat cholesterolplaques (lipiderijke plaques) subintimaal opstapelen
waardoor het bloedvatlumen progressief vernauwt en het deel distaal van de vernauwing mogelijks
in ischemie (zuurstoftekort) terecht komt.
Fysiopathologie:
1. De plaques worden veroorzaakt door een mononucleair ontstekingsinfiltraat dat cholesterol
aantrekt.
2. Macrofagen (monocyten) zullen deze cholesterol opnemen wat leidt tot zogenaamde
schuimmacrofagen die in zuurstofarme gebieden gaan necrotiseren en alle cholesterol
vrijzetten.
3. Hierdoor ontstaat een schuimachtige laag van opgestapeld cholesterol onder de intima.
4. Door dit interleukinerijk medium worden er ook gladde spiercellen aangetrokken die lokaal
gaan migreren en prolifereren afhankelijk van hoe inflammatoir deze regio is (minder gladde
spiercellen meer kans op scheuren van cap).
Er kan ook atherotrombose optreden, waarbij de fibreuze cap scheurt en de lipiderijke plaques
vrijkomen in het bloed. Er treedt lokaal een trombotische activatie op waardoor een klonter ontstaat
met blokkage van de bloedstroom tot gevolg (acuut event/infarct). Dit kan overal in het lichaam
optreden, maar gebeurt vaker op plaatsen met veel turbulente flow (shear stress).
Atherosclerose is een wankel evenwicht tussen verschillende risicofactoren:
Roken: veroorzaakt een directe en langdurige stijging in bloeddruk en hartslag, vermindert
de bloedstroom vanuit het hart en dus de hoeveelheid zuurstof naar de weefsels, verhoogt
het risico op klonters, beschadigt de bloedvaten (nicotine) en verdubbelt het risico op een
beroerte (minder bloedstroom naar de hersenen)
Hypercholesterolemie (LDL!): wordt gesynthetiseerd en vrijgezet in het bloed door de lever
ð Hoog risico populatie (diabetes, nier- en hartlijden) en laag risico populatie
Behandeling:
Statines: zowel LDL-reductie als stabilisatie van de cholesterolplaques
Ezetimibe: blokkeert de opname van cholesterol t.h.v. de darm
1
, PCSK9-inhibitoren: afbraak van PCSK9 (proteïne op het oppervlak van de levercel die
zorgt voor de internalisatie en afbraak van het PCSK9-LDLR-LDL complex) wordt
geïnhibeerd waardoor er veel meer PCSK9 tot expressie komt om LDL te
internaliseren en vervolgens af te breken
Obesitas: meer beweging vermindert het risico op cardiovasculaire aandoeningen
Diabetes (= microinflammatie door insulineresistentie): SGLT2 inhibitie vermindert de
heropname van glucose t.h.v. de nieren waardoor er minder glucose in het bloed zit lager
risico op cardiovasculaire aandoeningen
Leeftijd
Geslacht
Familiaal
Hypertensie
Hypertensie is de belangrijkste driver voor cardiovasculaire aandoeningen en wordt in de hand
gewerkt door de voeding (te zout), te weinig beweging, obesitas, roken en Rx management. Het
wordt ook wel de ‘silent killer’ genoemd omdat het meestal geen symptomen geeft.
De bloeddruk wordt bepaald door het product van
de systeem vasculaire weerstand (SVR): de tonus in het vasculaire bed
de cardiale output (CO): het hartdebiet
Op oudere leeftijd treedt er meer aderverkalking op, is er een minder goede werking van het systeem
die de bloedvaten doet relaxeren etc. waardoor er een hogere SVR is en oudere personen dus bijna
altijd lijden aan hypertensie.
Oorzaken van hypertensie:
Essentiële/primaire hypertensie (90%): oorzaak is vaak niet gekend (familiaal genetisch,
vooral t.h.v. de zouthuishouding van de nier), zoutiname, overgewicht
Secundaire hypertensie
Bij chronisch nierlijden (verstoorde zouthuishouding?)
Nierarterie stenose: renovasculaire hypertensie (door hoge reninevrijzetting)
Endocrien: Cushing (hypercortisolemie), Conn (hyperaldosteronisme), steroïden,
feochromocytoom (adrenalinetumor in de bijnier, zeer zeldzaam)
Zwangerschapshypertensie: (pre)ecclampsie
Varie: NSAID’s en andere medicatie
Behandelen van hypertensie is ingewikkeld en verschillend voor elke patiënt
ð Stap 1: behandeling van de oorzaak indien gekend
ð Stap 2: zoutreductie, vermagering, rookstop…
ð Stap 3: medicamenteuze behandeling, meestal start met 2 uit volgende klassen:
betablockers, calciumantagonisten, diuretica, centraal werkende medicatie, ACE-inhibitoren
of sartanan
Controle van de risicofactoren:
Rookstop
Gewichtsverlies
Fysieke activiteit
Gezonde voeding
2
, Totale cholesterol verlagen (70-80 bij atheromatose, 100-115 bij primaire preventie)
Geglycosyleerde Hb lager dan 7% houden i.g.v. diabetes
Bloeddruk onder 140/90 mmHg houden
Een eerste grootste gevolg van atherosclerose is het acuut myocard infarct door een trombose in 1
van de 3 coronaire arteriën. Hierdoor komt de distale regio van het spierweefsel bevloeid door de
betreffende arterie zonder zuurstof te zitten (ischemie) en sterft het na verloop van tijd af
(myocardnecrose). Symptomen zijn retrosternale pijn (met of zonder uitstraling), kortademigheid,
misselijkheid, klam, zweterig en bleek worden, plotse dood of ritmestoornissen. Bij diabeten zijn er
vaak geen symptomen te merken.
De tijd/uitgebreidheid van de diagnostiek hangt af van de ernst:
Elektrocardiogram (= hoeksteen STEMI of NSTEMI)
Cardiale biomarkers meten (troponines)
Stresstesten
Beeldvorming: CT van de coronairen (stenosen via contrastvloeistof), coronarografie,
nucleaire scan (MIBI = myocardiale perfusiescan met 99mTC), echocardiografie (verschillende
zones beoordelen naar contractiliteit: normaal, hypokinetisch of akinetisch)
Behandeling:
1. Controle van de risicofactoren
2. Antitrombotische therapie: antiaggregantia (blokkage van de bloedplaatjes via
receptorinhibitoren bv. aspirine tegen TxA2 en clopidogrel of ticagrelor tegen P2Y12
vorming van bloedklonters tegengaan)
3. Herstel van coronaire flow
Percutane coronaire interventie (PCI): stents
Coronary artery bypass grafting (CABG): overbruggingsoperatie waarbij gebruik
wordt gemaakt van eigen bloedvaten (meestal bij jongere patiënten)
De tijd/uitgebreidheid van de diagnostiek en de snelheid van de behandeling bepalen de kans op
verwikkelingen:
Hartfalen
Cardiogene shock
Ritmestoornissen (ischemie geïnduceerde ventrikeltachycardie)
Myocardruptuur
Lekkages van de kleppen
Dood
Een tweede grootste gevolg van atherosclerose is het cerebrovasculair accident (CVA) door acute
ischemie t.h.v. de hersenen.
3
, Nierpathologie
Nierfysiologie: principes
De nieren staan in voor de verwijdering van afvalstoffen zoals ureum, creatinine, urinezuur en andere
exogene stoffen via de urine, maar ook voor de regulatie van het extracellulair volume, water- en
zouthuishouding en het zuur-base evenwicht (metabole acidose vs. alkalose bij nierinsufficiëntie).
Daarnaast hebben de nieren ook een endocriene functie, namelijk het secreteren van
erythropoëtine, renine en 1,25-OH-vitamine D.
Het urinair systeem bevindt zich retroperitoneaal en bestaat uit:
Nieren: vorming van urine (rechternier ligt iets hoger dan linker nier)
Ureter: transport van urine
Blaas: stockage van urine
Urethra: transport van urine uit het lichaam
Structuur van een nier:
De nieren worden bevloeid door 25% van het hartminuutvolume (= 1200 ml/min).
De nefronen vormen de functionele eenheden van de nieren en staan in voor de glomerulaire
filtratie (180 l per dag). Elke nier bevat 600 000 tot 1 000 000 nefronen die elk bestaan uit een
glomerulus (die tussen een afferente en efferente arteriool ligt) en een tubulussysteem. In de
glomerulus treedt ultrafiltratie van het bloed op en in het tubulussysteem reabsorptie (nefron
bloed) van bv. H2O, Na+, glucose en secretie (bloed nefron) van bv. K+, H+, NH3, medicatie. De
proximale tubuli verzorgen 60 tot 90% van de absorptie van H 2O en Na+. Via een Na-K-ATPase wordt
per dag 25 000 mmol (= 99,5% van de hoeveelheid die gefiltreerd wordt = 1,5 kg keukenzout) Na +
gereabsorbeerd. De verzamelbuisjes zorgen voor het concentreren van de urine.
4
Deel 2: De grote decompensatiesyndromen
Atherosclerose en ischemisch hartlijden
Cardiovasculaire aandoeningen behoren tot de meest voorkomende doodsoorzaken ter wereld.
De grootste oorzaak van cardiovasculaire aandoeningen is atherosclerose of verkalking van het
slagadersysteem: een progressieve vernauwing van het bloedvatlumen door cholesterolopstapeling.
Het is een progressief proces dat zich spreidt over vele jaren (10-15 jaar) waardoor het mogelijk is om
het proces te stabiliseren, om te keren, diagnosticeren... Het blijft een lange tijd asymptomatisch en
zorgt meestal voor diffuse vaataantasting (bij aantasting op 1 plaats zullen er hoogstwaarschijnlijk
ook aantastingen zijn elders in het lichaam systeemziekte).
Atherosclerose houdt in dat cholesterolplaques (lipiderijke plaques) subintimaal opstapelen
waardoor het bloedvatlumen progressief vernauwt en het deel distaal van de vernauwing mogelijks
in ischemie (zuurstoftekort) terecht komt.
Fysiopathologie:
1. De plaques worden veroorzaakt door een mononucleair ontstekingsinfiltraat dat cholesterol
aantrekt.
2. Macrofagen (monocyten) zullen deze cholesterol opnemen wat leidt tot zogenaamde
schuimmacrofagen die in zuurstofarme gebieden gaan necrotiseren en alle cholesterol
vrijzetten.
3. Hierdoor ontstaat een schuimachtige laag van opgestapeld cholesterol onder de intima.
4. Door dit interleukinerijk medium worden er ook gladde spiercellen aangetrokken die lokaal
gaan migreren en prolifereren afhankelijk van hoe inflammatoir deze regio is (minder gladde
spiercellen meer kans op scheuren van cap).
Er kan ook atherotrombose optreden, waarbij de fibreuze cap scheurt en de lipiderijke plaques
vrijkomen in het bloed. Er treedt lokaal een trombotische activatie op waardoor een klonter ontstaat
met blokkage van de bloedstroom tot gevolg (acuut event/infarct). Dit kan overal in het lichaam
optreden, maar gebeurt vaker op plaatsen met veel turbulente flow (shear stress).
Atherosclerose is een wankel evenwicht tussen verschillende risicofactoren:
Roken: veroorzaakt een directe en langdurige stijging in bloeddruk en hartslag, vermindert
de bloedstroom vanuit het hart en dus de hoeveelheid zuurstof naar de weefsels, verhoogt
het risico op klonters, beschadigt de bloedvaten (nicotine) en verdubbelt het risico op een
beroerte (minder bloedstroom naar de hersenen)
Hypercholesterolemie (LDL!): wordt gesynthetiseerd en vrijgezet in het bloed door de lever
ð Hoog risico populatie (diabetes, nier- en hartlijden) en laag risico populatie
Behandeling:
Statines: zowel LDL-reductie als stabilisatie van de cholesterolplaques
Ezetimibe: blokkeert de opname van cholesterol t.h.v. de darm
1
, PCSK9-inhibitoren: afbraak van PCSK9 (proteïne op het oppervlak van de levercel die
zorgt voor de internalisatie en afbraak van het PCSK9-LDLR-LDL complex) wordt
geïnhibeerd waardoor er veel meer PCSK9 tot expressie komt om LDL te
internaliseren en vervolgens af te breken
Obesitas: meer beweging vermindert het risico op cardiovasculaire aandoeningen
Diabetes (= microinflammatie door insulineresistentie): SGLT2 inhibitie vermindert de
heropname van glucose t.h.v. de nieren waardoor er minder glucose in het bloed zit lager
risico op cardiovasculaire aandoeningen
Leeftijd
Geslacht
Familiaal
Hypertensie
Hypertensie is de belangrijkste driver voor cardiovasculaire aandoeningen en wordt in de hand
gewerkt door de voeding (te zout), te weinig beweging, obesitas, roken en Rx management. Het
wordt ook wel de ‘silent killer’ genoemd omdat het meestal geen symptomen geeft.
De bloeddruk wordt bepaald door het product van
de systeem vasculaire weerstand (SVR): de tonus in het vasculaire bed
de cardiale output (CO): het hartdebiet
Op oudere leeftijd treedt er meer aderverkalking op, is er een minder goede werking van het systeem
die de bloedvaten doet relaxeren etc. waardoor er een hogere SVR is en oudere personen dus bijna
altijd lijden aan hypertensie.
Oorzaken van hypertensie:
Essentiële/primaire hypertensie (90%): oorzaak is vaak niet gekend (familiaal genetisch,
vooral t.h.v. de zouthuishouding van de nier), zoutiname, overgewicht
Secundaire hypertensie
Bij chronisch nierlijden (verstoorde zouthuishouding?)
Nierarterie stenose: renovasculaire hypertensie (door hoge reninevrijzetting)
Endocrien: Cushing (hypercortisolemie), Conn (hyperaldosteronisme), steroïden,
feochromocytoom (adrenalinetumor in de bijnier, zeer zeldzaam)
Zwangerschapshypertensie: (pre)ecclampsie
Varie: NSAID’s en andere medicatie
Behandelen van hypertensie is ingewikkeld en verschillend voor elke patiënt
ð Stap 1: behandeling van de oorzaak indien gekend
ð Stap 2: zoutreductie, vermagering, rookstop…
ð Stap 3: medicamenteuze behandeling, meestal start met 2 uit volgende klassen:
betablockers, calciumantagonisten, diuretica, centraal werkende medicatie, ACE-inhibitoren
of sartanan
Controle van de risicofactoren:
Rookstop
Gewichtsverlies
Fysieke activiteit
Gezonde voeding
2
, Totale cholesterol verlagen (70-80 bij atheromatose, 100-115 bij primaire preventie)
Geglycosyleerde Hb lager dan 7% houden i.g.v. diabetes
Bloeddruk onder 140/90 mmHg houden
Een eerste grootste gevolg van atherosclerose is het acuut myocard infarct door een trombose in 1
van de 3 coronaire arteriën. Hierdoor komt de distale regio van het spierweefsel bevloeid door de
betreffende arterie zonder zuurstof te zitten (ischemie) en sterft het na verloop van tijd af
(myocardnecrose). Symptomen zijn retrosternale pijn (met of zonder uitstraling), kortademigheid,
misselijkheid, klam, zweterig en bleek worden, plotse dood of ritmestoornissen. Bij diabeten zijn er
vaak geen symptomen te merken.
De tijd/uitgebreidheid van de diagnostiek hangt af van de ernst:
Elektrocardiogram (= hoeksteen STEMI of NSTEMI)
Cardiale biomarkers meten (troponines)
Stresstesten
Beeldvorming: CT van de coronairen (stenosen via contrastvloeistof), coronarografie,
nucleaire scan (MIBI = myocardiale perfusiescan met 99mTC), echocardiografie (verschillende
zones beoordelen naar contractiliteit: normaal, hypokinetisch of akinetisch)
Behandeling:
1. Controle van de risicofactoren
2. Antitrombotische therapie: antiaggregantia (blokkage van de bloedplaatjes via
receptorinhibitoren bv. aspirine tegen TxA2 en clopidogrel of ticagrelor tegen P2Y12
vorming van bloedklonters tegengaan)
3. Herstel van coronaire flow
Percutane coronaire interventie (PCI): stents
Coronary artery bypass grafting (CABG): overbruggingsoperatie waarbij gebruik
wordt gemaakt van eigen bloedvaten (meestal bij jongere patiënten)
De tijd/uitgebreidheid van de diagnostiek en de snelheid van de behandeling bepalen de kans op
verwikkelingen:
Hartfalen
Cardiogene shock
Ritmestoornissen (ischemie geïnduceerde ventrikeltachycardie)
Myocardruptuur
Lekkages van de kleppen
Dood
Een tweede grootste gevolg van atherosclerose is het cerebrovasculair accident (CVA) door acute
ischemie t.h.v. de hersenen.
3
, Nierpathologie
Nierfysiologie: principes
De nieren staan in voor de verwijdering van afvalstoffen zoals ureum, creatinine, urinezuur en andere
exogene stoffen via de urine, maar ook voor de regulatie van het extracellulair volume, water- en
zouthuishouding en het zuur-base evenwicht (metabole acidose vs. alkalose bij nierinsufficiëntie).
Daarnaast hebben de nieren ook een endocriene functie, namelijk het secreteren van
erythropoëtine, renine en 1,25-OH-vitamine D.
Het urinair systeem bevindt zich retroperitoneaal en bestaat uit:
Nieren: vorming van urine (rechternier ligt iets hoger dan linker nier)
Ureter: transport van urine
Blaas: stockage van urine
Urethra: transport van urine uit het lichaam
Structuur van een nier:
De nieren worden bevloeid door 25% van het hartminuutvolume (= 1200 ml/min).
De nefronen vormen de functionele eenheden van de nieren en staan in voor de glomerulaire
filtratie (180 l per dag). Elke nier bevat 600 000 tot 1 000 000 nefronen die elk bestaan uit een
glomerulus (die tussen een afferente en efferente arteriool ligt) en een tubulussysteem. In de
glomerulus treedt ultrafiltratie van het bloed op en in het tubulussysteem reabsorptie (nefron
bloed) van bv. H2O, Na+, glucose en secretie (bloed nefron) van bv. K+, H+, NH3, medicatie. De
proximale tubuli verzorgen 60 tot 90% van de absorptie van H 2O en Na+. Via een Na-K-ATPase wordt
per dag 25 000 mmol (= 99,5% van de hoeveelheid die gefiltreerd wordt = 1,5 kg keukenzout) Na +
gereabsorbeerd. De verzamelbuisjes zorgen voor het concentreren van de urine.
4
