Samenvatting Verpleegkunde/GT Kennistoets 2.1

Kennistoets 2.1

Verpleegkundige zorgverlening

Vitale functies beoordelen.
Diverse meetinstrumenten toepassen met betrekking tot het meten van de vitale functies.

Vitale waarden: ademhaling, circulatie, (hartslag/bloeddruk), temperatuur, bewustzijn

Wat wordt beoordeeld:

1. Ademhaling
- Frequentie (normaal 15-17 keer voor volwassenen), bij jongeren is dit sneller afh. van leeftijd.
- Diepte
- Regelmaat (Symmetrie, paradoxale ademhaling, bijgeluiden)
- Huidskleur
 Centrale Cyanose
 Perifere cyanose
Meten: aantal ademhalingen per 30 sec (x2)

2. Circulatie (polsslag)
- Frequentie normaal 60-100 sl/min.
 Bradycardie (< 60 sl/min)
 Tachycardie (>100 sl/min)
- Regelmaat (bv tgv hartritmestoornissen).
 Regulariteit
 Irregulariteit
- Kracht
 Zwak
 Krachtig
- Gelijkmatigheid (is er afwisseling van zwak /krachtig)
 Equaal (alle polsslagen even sterk gevuld)
 Inequaal (niet alle polsslagen even sterk gevuld)

Meten: aantal polsslagen per 15sec (x4)

3. Circulatie (bloeddruk)
Riva-Rocci-methode (RR): metingen in millimeter kwik (mmHg)
 Systolische (boven) druk
 Diastolische (onder) druk
- Normaalwaarden (Volwassenen) 120/80 mmHg
 Hypertensie indien systole > 160 mmHg
 Hypotensie indien systole < 100 mmHg

Bloeddruk meten

4. Temperatuur
- Normaalwaarden volwassenen 36,5°C - 37,5°C
 Verhoging (of subfebriele verhoging) 37,5°C - 38°C
 Koorts 38 °C - 41°C • Hyperthermie >41 °C
 Hypothermie < 35°C

,- Meting lichaamstemperatuur: Rectaal, Oraal, Axillair, Auraal
5. Bewustzijn
Meetinstrumenten mate van bewustzijn
- Flauwvallen

- EMV-score  Bewustzijn van een persoon, van volkomen helder tot diep bewusteloos, kan worden
weergegeven in een cijfer. Glascow Coma Scale doormiddel van EMV
 E= ogen openen, M= motorische reactie, V= verbale reactie

- AVPU-score (versimpelde EMV-score) 
Geeft een snel beeld/inschatting van de neurologische status
 A: alert, V: verbaal, P: pain, U: unresponsive
 Minder nauwkeurig dan de EMV (versimpeld)
 Kan prima gebruikt worden voor snelle diagnostiek (in ambulance-zorg)




EWS= early warning score Een score voor vroegtijdige waarschuwing is een leidraad die door
medische diensten wordt gebruikt om snel de mate van ziekte van een patiënt te bepalen.
Waarschuwen bij verslechtering. Het is gebaseerd op de vitale functies.

, ABCD-methode

Ademweg (airway)
- AVPU?
- Vrije ademweg?
- Trauma: manueel stabiliseren & CWK in neutrale stand brengen

Ademhaling (breathing) Ademhaling? (zie, hoor en voel ik,..)
- Sufficiënte ademhaling?
Indicatoren:
 Niet hoorbare ademhaling
 Ademfrequentie (12-20/min)
 Hulp ademhalingsspieren
 Normale huidskleur
 Saturatie >95%
- Corpus alienum in situ laten.
- Zuurstof toedienen.

Circulatie
- Massaal (uitwendig) bloedverlies
- Streef:
 Hartfrequentie 60-100/min
 Capillaire refill time (CRT)> 2 seconden
 Systolische bloeddruk >90 mmHg
 GCS > 15

Disability CZS
 AVPU
 Glucose waarde
 EMV
 Pupillen / PEARRL
 (Temperatuur)

Vervolg acties:
- Hercontrole ABC 3-5 minuten problemen behandelen tot stabiel
- Primary survey (ABCD) veilig, dan secondary survey:
 Anamnese lichamelijk onderzoek, ontkleden indien noodzakelijk