Schematherapie bij borderline persoonlijkheidsstoornis
1. De borderline persoonlijkheidsstoornis
1.1. Wat is een borderline persoonlijkheidsstoornis?
Kenmerken:
wisselende stemmingen
problematische relaties met andere mensen
onduidelijke identiteit
impulsief gedrag
woede-uitbarstingen en crisissen
slagen er vaak niet uit om hun talenten voldoende te ontplooien
opleiding niet afgemaakt, werken niet, of werken beneden hun niveau
groot risico om zichzelf te beschadigen door automutilatie en middelenmisbruik
hoog suïciderisico
ongeveer 10% overlijdt na poging
De borderline-organisatie omvat een aantal persoonlijkheidsstoornissen en as-I-stoornissen.
DSM-IV:
Een diepgaand patroon van instabiliteit in intermenselijke relaties, zelfbeeld en affecten en van
duidelijke impulsiviteit, beginnend in de vroege volwassenheid en tot uiting komend in diverse
situaties zoals blijkt uit 5 (of meer) van de volgende criteria.
1. Krampachtig proberen voorkomen van het feitelijk of ingebeeld in de steek gelaten te worden
2. Instabiele en interne menselijke relaties gekenmerkt door afwisselend overmatig idealiseren en
kleineren
3. Duidelijk en aanhoudend onstabiel zelfbeeld of zelfgevoel
4. Impulsiviteit die in potentie de betrokkene zelf kunnen schaden.
5. Recidiverende suïcidale gedragingen, gestes of dreigingen, of automutilatie
6. Affectlabiliteit als gevolg van duidelijke reactiviteit van de stemming
7. Chronisch gevoel van leegte
8. Inadequate, intense woede of moeite om kwaadheid te beheersen
9. Voorbijgaande, stress-gebonden paranoïde ideeën of ernstige dissociatieve verschijnselen
1.2. Prevalentie en comorbiditeit
Eén van de meest voorkomende stoornissen binnen klinische populatie.
In totale bevolking: tussen 1.1 en 2.5 %
Ambulante patiënten: 10 %
Opgenomen patiënten: 20 tot 50 %
Diagnose vaak laat of niet gesteld.
Wellicht omdat andere stoornissen en psychosociale problemen het diagnosticeren bemoeilijken.
Comorbiditeit is groot en divers.
Op as-I:
depressie
eetstoornis
sociale fobie
ptss
1
, relatieproblemen
Op as-II:
narcistische ps
theatrale ps
antisociale ps
paranoïde ps
afhankelijke ps
ontwijkende ps
Voorzichtig met het geïsoleerd behandelen van as-I-stoornissen.
BPS zorgt voor een permanente ontregeling van het leven van de patiënt met veelvuldige crisissen en
dreiging van suïcide, waardoor de reguliere behandeling van een as-I-stoornis bemoeilijkt wordt.
Behandeling van de persoonlijkheidsstoornis moet in veel gevallen voorrang krijgen.
1.3. Ontstaan van de BPS.
Meesten in hun jeugd te maken gehad met seksueel, fysiek en/of emotioneel misbruik, vooral tussen 6
en 12 jaar.
De traumatische ervaring in combinatie met temperament, ontwikkelingsfase van het kind en sociale
omstandigheden, leiden tot de vorming van disfunctionele interpretaties over zichzelf en anderen.
2. Schematherapie (ST) voor BPS.
2.1. Ontstaan van de schematherapie voor de BPS.
Vroeger: behandeld door psychoanalytische therapeuten.
Begin ‘90: cognitieve gedragstherapeuten onderzochten mogelijkheden van cognitieve therapie voor
persoonlijkheidsstoornissen Aaron Beck, Arthur Freeman, …
Cognitieve therapie had redelijk veel succes betreft het verminderen van symptomen zoals suïcide,
maar leidde slechts in beperkte mate tot diepgaande verandering van de persoonlijkheid.
Jeffrey Young: Schema Focused Therapy
= therapie die bestaat uit een combinatie van cognitieve gedragstherapie en experiëntiële technieken
met meer nadruk op de therapeutische relatie als middel tot verandering en een sterke focus op het
verwerken van traumatische ervaringen.
goede manier om bij patiënten tot verbetering van hun persoonlijkheid te komen.
2.2. Onderzoeksbevindingen
Onderzoek naar traditionele psychoanalytische therapieën:
hoog drop-out percentage
relatief hoog suïcidepercentage
Eerste gecontroleerde onderzoek naar gedragstherapeutie bij BPS door Marsha Linehan:
minder drop-out
minder opnames
aanzienlijke afname van automutilatie en suïcide
op andere maten van psychopathologie: geen verschillen
2
, Studie van Beck naar effectiviteit van cognitieve therapie:
afname van suïcide-risico
afname van depressieve klachten
afname van aantal BPS-symptomen
lagere drop-out
Studie van Young:
ST komt beter naar voren dan Transference Focused Psychotherapy (TFP)
wat betreft het terugdringen van BPS-symptomen, als wat betreft andere aspecten.
BPS-problemen worden minder, kwaliteit van leven stijgt + gevoel van eigenwaarde stijgt.
Uit economische analyse: ST effectiever dan TFP en maatschappelijk ook goedkoper.
ziektegerelateerde kosten daalden aanzienlijk.
Uit de praktijk:
Na 1.5 jaar behandelen blijken de resultaten minstens zo goed als die van de studies.
Studie van Farrell: ST in groepen werd toegevoegd aan de gebruikelijke behandeling
Patiënten verbeterden door groepstherapie in combinatie met individuele ST.
2.3. Contra-indicaties
Sommige stoornissen kunnen vaststellen van BPS bemoeilijken voorrang bij aanvang behandeling:
bipolaire stoornis
psychose
adhd
Nadat problematiek behandeld is, mogelijk om BPS vast te stellen.
Bij stoornissen zoals een ernstige depressie, een ernstige verslaving en anorexia nervosa in combinatie
met BPS deze stoornis eerst behandelen, alvorens ST te hanteren.
Ontwikkelingsstoornissen, zoals ASS, bemoeilijken de behandeling met ST omdat ervan uitgegaan
wordt dat de ontwikkeling van de patiënt weliswaar gestoord en gestagneerd is, maar dat er in de
aanleg wel een normale ontwikkeling mogelijk is.
2.4. Rationale van de behandeling
ST: ieder mens vormt in zijn jeugd schema’s over de werkelijkheid.
Schema = een kennisstructuur, ontstaan in de (vroege) jeugd, die zich uit in bepaalde gedragingen,
gevoelens en gedachten. Kan afgeleid worden uit de levensgeschiedenis en uit de manier waarop de
patiënt met haar temperament en talent is omgegaan.
Als voldaan aan basisbehoeften van een kind, ontwikkelen zich gezonde schema’s die het individu in
staat stellen een positief beeld over zichzelf en de wereld te vormen.
De basisbehoeften zijn:
veiligheid
verbondenheid met anderen
autonomie
3
1. De borderline persoonlijkheidsstoornis
1.1. Wat is een borderline persoonlijkheidsstoornis?
Kenmerken:
wisselende stemmingen
problematische relaties met andere mensen
onduidelijke identiteit
impulsief gedrag
woede-uitbarstingen en crisissen
slagen er vaak niet uit om hun talenten voldoende te ontplooien
opleiding niet afgemaakt, werken niet, of werken beneden hun niveau
groot risico om zichzelf te beschadigen door automutilatie en middelenmisbruik
hoog suïciderisico
ongeveer 10% overlijdt na poging
De borderline-organisatie omvat een aantal persoonlijkheidsstoornissen en as-I-stoornissen.
DSM-IV:
Een diepgaand patroon van instabiliteit in intermenselijke relaties, zelfbeeld en affecten en van
duidelijke impulsiviteit, beginnend in de vroege volwassenheid en tot uiting komend in diverse
situaties zoals blijkt uit 5 (of meer) van de volgende criteria.
1. Krampachtig proberen voorkomen van het feitelijk of ingebeeld in de steek gelaten te worden
2. Instabiele en interne menselijke relaties gekenmerkt door afwisselend overmatig idealiseren en
kleineren
3. Duidelijk en aanhoudend onstabiel zelfbeeld of zelfgevoel
4. Impulsiviteit die in potentie de betrokkene zelf kunnen schaden.
5. Recidiverende suïcidale gedragingen, gestes of dreigingen, of automutilatie
6. Affectlabiliteit als gevolg van duidelijke reactiviteit van de stemming
7. Chronisch gevoel van leegte
8. Inadequate, intense woede of moeite om kwaadheid te beheersen
9. Voorbijgaande, stress-gebonden paranoïde ideeën of ernstige dissociatieve verschijnselen
1.2. Prevalentie en comorbiditeit
Eén van de meest voorkomende stoornissen binnen klinische populatie.
In totale bevolking: tussen 1.1 en 2.5 %
Ambulante patiënten: 10 %
Opgenomen patiënten: 20 tot 50 %
Diagnose vaak laat of niet gesteld.
Wellicht omdat andere stoornissen en psychosociale problemen het diagnosticeren bemoeilijken.
Comorbiditeit is groot en divers.
Op as-I:
depressie
eetstoornis
sociale fobie
ptss
1
, relatieproblemen
Op as-II:
narcistische ps
theatrale ps
antisociale ps
paranoïde ps
afhankelijke ps
ontwijkende ps
Voorzichtig met het geïsoleerd behandelen van as-I-stoornissen.
BPS zorgt voor een permanente ontregeling van het leven van de patiënt met veelvuldige crisissen en
dreiging van suïcide, waardoor de reguliere behandeling van een as-I-stoornis bemoeilijkt wordt.
Behandeling van de persoonlijkheidsstoornis moet in veel gevallen voorrang krijgen.
1.3. Ontstaan van de BPS.
Meesten in hun jeugd te maken gehad met seksueel, fysiek en/of emotioneel misbruik, vooral tussen 6
en 12 jaar.
De traumatische ervaring in combinatie met temperament, ontwikkelingsfase van het kind en sociale
omstandigheden, leiden tot de vorming van disfunctionele interpretaties over zichzelf en anderen.
2. Schematherapie (ST) voor BPS.
2.1. Ontstaan van de schematherapie voor de BPS.
Vroeger: behandeld door psychoanalytische therapeuten.
Begin ‘90: cognitieve gedragstherapeuten onderzochten mogelijkheden van cognitieve therapie voor
persoonlijkheidsstoornissen Aaron Beck, Arthur Freeman, …
Cognitieve therapie had redelijk veel succes betreft het verminderen van symptomen zoals suïcide,
maar leidde slechts in beperkte mate tot diepgaande verandering van de persoonlijkheid.
Jeffrey Young: Schema Focused Therapy
= therapie die bestaat uit een combinatie van cognitieve gedragstherapie en experiëntiële technieken
met meer nadruk op de therapeutische relatie als middel tot verandering en een sterke focus op het
verwerken van traumatische ervaringen.
goede manier om bij patiënten tot verbetering van hun persoonlijkheid te komen.
2.2. Onderzoeksbevindingen
Onderzoek naar traditionele psychoanalytische therapieën:
hoog drop-out percentage
relatief hoog suïcidepercentage
Eerste gecontroleerde onderzoek naar gedragstherapeutie bij BPS door Marsha Linehan:
minder drop-out
minder opnames
aanzienlijke afname van automutilatie en suïcide
op andere maten van psychopathologie: geen verschillen
2
, Studie van Beck naar effectiviteit van cognitieve therapie:
afname van suïcide-risico
afname van depressieve klachten
afname van aantal BPS-symptomen
lagere drop-out
Studie van Young:
ST komt beter naar voren dan Transference Focused Psychotherapy (TFP)
wat betreft het terugdringen van BPS-symptomen, als wat betreft andere aspecten.
BPS-problemen worden minder, kwaliteit van leven stijgt + gevoel van eigenwaarde stijgt.
Uit economische analyse: ST effectiever dan TFP en maatschappelijk ook goedkoper.
ziektegerelateerde kosten daalden aanzienlijk.
Uit de praktijk:
Na 1.5 jaar behandelen blijken de resultaten minstens zo goed als die van de studies.
Studie van Farrell: ST in groepen werd toegevoegd aan de gebruikelijke behandeling
Patiënten verbeterden door groepstherapie in combinatie met individuele ST.
2.3. Contra-indicaties
Sommige stoornissen kunnen vaststellen van BPS bemoeilijken voorrang bij aanvang behandeling:
bipolaire stoornis
psychose
adhd
Nadat problematiek behandeld is, mogelijk om BPS vast te stellen.
Bij stoornissen zoals een ernstige depressie, een ernstige verslaving en anorexia nervosa in combinatie
met BPS deze stoornis eerst behandelen, alvorens ST te hanteren.
Ontwikkelingsstoornissen, zoals ASS, bemoeilijken de behandeling met ST omdat ervan uitgegaan
wordt dat de ontwikkeling van de patiënt weliswaar gestoord en gestagneerd is, maar dat er in de
aanleg wel een normale ontwikkeling mogelijk is.
2.4. Rationale van de behandeling
ST: ieder mens vormt in zijn jeugd schema’s over de werkelijkheid.
Schema = een kennisstructuur, ontstaan in de (vroege) jeugd, die zich uit in bepaalde gedragingen,
gevoelens en gedachten. Kan afgeleid worden uit de levensgeschiedenis en uit de manier waarop de
patiënt met haar temperament en talent is omgegaan.
Als voldaan aan basisbehoeften van een kind, ontwikkelen zich gezonde schema’s die het individu in
staat stellen een positief beeld over zichzelf en de wereld te vormen.
De basisbehoeften zijn:
veiligheid
verbondenheid met anderen
autonomie
3
