Samenvatting GVO - Samenleving en Gezondheid (deel 1)

Deel 1: Volksgezondheid en preventieve gezondheidszorg
1 Organisatie van de gezondheidszorg

oranje: tandarts
wit: dokter
blauw: paramedische beroepen




Organisatie gezondheidszorg
- Bevoegdheidsverdeling op overheidsvlak
- de zorgverzekering (RIZIV) binnden de sociale zekerheid (RSZ)


Systemen van gezondheidszorg: historiek en beïnvloedende factoren
- sociale ontwikkelingen
o sociaal-economisch
o sociaal-cultureel
o sociaal-politiek
- technologische ontwikkeling
- arbeid – werkgelegenheid – arbeidsverhoudingen
- sociale ondersteuning
- verandering in de volksgezondheid
- verandering in de gezondheidszorg
- ontwikkelingen in het medisch beroep




S & G – Deel 1: Volksgezondheid en preventieve gezondheidszorg 1

,1.1 Gezondheidszorgstructuren: historiek

- in de 20ste eeuw: ontstaan van systemen van sociale verzekering  mutualiteiten
- daarna steeds meer verzekeringen
o arbeidsongevallenverzekering, ouderdomsverzekeringen, verzekering
beroepsziekten
o kinderbijslag, jaarlijkse vakantie
o ziekte- en invaliditeitsverzekering


1.2 Belgische staatsstructuren: evolutie en staatshervormingen

- evolutie in 1970: eenheidsstaat  hiërarchische niveaus
- evolutie in 1980: grondwetsherzieningen
o taalgebieden en cultuurgemeenschappen
o gewesten
- evolutie in 1993: federale staat (nationaal – gemeenschappen – gewesten)
- 2001 tot nu: verdere hervorming van de autonomie


1.3 Bevoegdheidsverdeling met betrekking tot de gezondheidszorg

- nationaal
o geld
o therapeutisch
- regio’s: preventieve gezondheidszorg


1.3.1 Bevoegdheid gemeenschappen

- beleid betreffende zorgverstrekkingen in en buiten verplegingsinstellingen
 uitzonderingen
o organieke wetgeving (basisreglementering)
o financiering van de exploitatie met betrekking tot de organieke wetgeving
o de ziekte- en invaliditeitsuitkering (terugbetaling)
o basisregelen betreffende de programmatie (vb. waar komt er een nieuw ziekenhuis?)
o basiregelen betreffende de financiering van de infrastructuur
o nationale erkenningsnormen (vb. wie mag gezondheidszorg uitoefenen?)
o voorwaarden voor aanwijzing tot universitair ziekenhuis
- preventieve gezondheidszorg
- gezondheidsvoorlichting
- bescherming van de gezondheid onder meer door preventie van TBC en kanker
- bescherming van de gezondheid van moeder en kind (K&G)
- medisch schooltoezicht (CLB)
- medische sportcontroles
- arbeidsgeneeskundige controle




S & G – Deel 1: Volksgezondheid en preventieve gezondheidszorg 2

,1.3.2 Federale bevoegdheid

- krachtlijnen en basisregeling curatieve gezondheidszorg
- basisinstrumenten voor kostenbeheersing
o basisregelen inzake planning van aanbod (programmatie)
o financiering exploitatiekosten (vastleggen en financieren verpleegdagprijs)
o terugbetaling medische prestaties


1.3.3 Complex systeem van bevoegdheden




 naargelang soort instelling en thema, zijn er verschillende niveaus bevoegd


1.4 Sociale zekerheid




1.4.1 Uitbetalingen van uitkeringen/prestaties door parastatalen

Complexe organisatie!

RVP: Rijksdienst voor
Pensioenen
RVA: Rijksdienst voor
Arbeidsvoorziening
RIZIV: Rijksdienst voor Ziekte- en
Invaliditeitsverzekering
RKW: Rijksdienst voor Kinderbijslag
voor Werknemers
FAO: Fonds voor Arbeidsongevallen
FBZ: Fonds voor Beroepsziekten
RJZ: Rijksdienst voor Jaarlijkse
Vakantie


S & G – Deel 1: Volksgezondheid en preventieve gezondheidszorg 3

,1.4.2 Basisprincipes

- vervangingsinkomen bij loonverlies (werkloosheid, pensionering, arbeidsongeschiktheid)
- aanvulling op het inkomen ter compensatie van sociale lasten (ziektekosten, kinderbijslag,
moederschapsrust, …)
- bijstandsuitkeringen


1.4.3 Financiering

 solidariteitsbeginsel (grotendeels uit bijdragen op loon van actieven)
 Rijksdienst voor Sociale Zekerheid (RSZ) staat in voor de inning van de werkgevers- en
werknemersbijdragen voor de sociale zekerheid
o werknemers en werkgevers
 werkgever: percentage op het tot 108% verhoogde brutoloon (25%)
 werknemers: 13,07%
 werkgevers: bijkomende bijdragen
o federale overheid: vaste dotatie + alternatieve financiering (% BTW-inkomsten)
o bijdragen door zelfstandigen
 op basis van nettoberoepsinkomen referentiejaar (3 jaar geleden +
geïndexeerd)
 geherwaardeerd (wordt vermenigvuldigd met coëfficiënt)
 berekening kwartaalbijdrage (niet per maand en met minimum en maximum
begrenzing)


1.4.4 Verzekering voor 5 takken in sociale zekerheid

- geneeskundige verzorging en uitkeringen
- invaliditeit
- gezinsbijslag
- pensioenen
- faillissement


1.4.5 Procentuele verderling van de uitgaven




 grootste deel van de uitgaven gaat naar ZIV gezondheidszorgen (25%) en pensioenen (28%)
 de andere takken gebruiken allemaal ongeveer even veel (6 à 9%)




S & G – Deel 1: Volksgezondheid en preventieve gezondheidszorg 4

,1.4.6 Rijksdienst voor Ziekte- en Invaliditeitsverzekering (RIZIV)

 verplichte zorgverzekering in België!

1.4.6.1 Opdracht

- GVU-wet: organisatie en beheer (administratief en financieel) van
o verzekering voor geneeskundige verzorging (GV): terugbetalingsregels en
terugbetalingstareiven van prestaties en geneesmiddelen
o uitkeringsverzekering (U): voorwaarden en bedragen uitkeringen
(arbeidsongeschiktheid, moederschapsverlof, begrafeniskosten, adoptie, …)
- informeren van zorgverleners over de regels
- controleren correcte toepassing regels
o door zorgverstrekkers (gebruik van nomenclatuur)
o door verzekeringsinstellingen
- organiseren van overleg tussen verschillende actoren GVU

1.4.6.2 Organigram


Algemene directie met daaronder
- directiecomité
- algemeen beheerscomité
(vertegenwoordigers van werkgevers,
werknemers, zelfstandigen en
verzekeringsinstellingen = VI = mutualiteiten)
- 5 diensten
o geneeskundige verzorging
o uitkeringen
o geneeskundige evaluatie en controle
o administratieve controle
o algemeen ondersteunend



Organigram geneeskundige verzorging




commissies
en raden




S & G – Deel 1: Volksgezondheid en preventieve gezondheidszorg 5

,1.4.6.3 Evolutie gezondheidszorguitgaven

 al tientallen jaren kost gezondheidszorg meer en meer aan landen

 uitgaven bejaardensector reële groei:
11,7% ↔ reële groei BNP slechts 2,1%

 gezondheidszorg is in die periode
relatief toegenomen

 enkel kinesisten en geneesheren minder
toegenomen dan BNP

 alles neemt toe, maar niet even sterk


 verhouding eigen aandeel en hoeveelheid verandert (vaccins)
o stijgende trend in persoonlijk aandeel
o in derde kwartaal meer vaccins verkocht en een groter persoonlijk aandeel
 interpretatie: in die periode veel griepvaccins verkocht


1.4.6.4 Voorwaarden om aanspraak te kunnen makenop prestaties van de verplichte
ziekteverzekering

- aansluiting bij een verzekeringsinstelling
o vrijheid van keuze (uitgezonderd statutair personeel van NMBS)
o keuze bepalend voor personen ten laste
- betaling van de vereiste RSZ-bijdragen
o basiskwartaalbijdrage
o afhankelijk van persoon tot persoon: uitzonderingen voor verhoogde
tegemoetkoming, leefloon, inkomsten lager dan bepaald bedrag, …)
- te volbrengen wachttijd


1.4.6.5 Opdrachten verzekeringsinstellingen (mutualiteiten)

- uitbetaling verstrekkingen van de verplichte verzekering voor geneeskundige verzorging en
uitkeringen
o verstrekking moet voorkomen in de nomenclatuurlijst
o nomenclatuur = code van wat er gebeurd is
 wordt opgemaakt door de koning
 bepaalt
 de waarde van de prestatie
 de toepassingsregels: terugbetaalbaar voor wie?
 de vereiste bekwaamheid wat betreft de persoon die gemachtigd is
om de prestatie te leveren
- vertegenwoordiging van hun verzekerden in de diverse raden die bij het RIZIV zijn ingesteld
- rol van sociaal verzekeraar via vrije en aanvullende verzekeringen




S & G – Deel 1: Volksgezondheid en preventieve gezondheidszorg 6

,1.4.6.6 Rubrieken in de terugbetaalbare zorg

- de gewone zorgen
- de specialistische verzorging
- revalidatie en herscholing
- de farmaceutische producten en magistrale bereidingen
- de opname in het ziekenhuis
- allerlei hulpmiddelen


1.4.6.7 Nomenclatuur

- nummers
o klein nummer van 4 cijfers: oud nomenclatuurnummer (historische waarde)
o 1e groot cijfer van 6 nummers: ambulant nummer (mag enkel buiten het ziekenhuis
aangerekend worden)
o 2e groot cijfer van 6 nummers: hospitaal nummer (mag enkel aangerekend worden
tijdens verblijf in een ziekenhuis)
 code verschillend voor ambulante of gehospitaliseerde patiënt
- omschrijving of libellé
o beschrijft de prestatie
o zegt wat inbegrepen is of juist niet
o eventueel voorafgegaan door
 +: verstrekking eveneens vergoedbaar door tandarts
 °: verstrekking eveneens vergoedbaar voor algemeen geneesheer (niet
voorbehouden voor specialist)
 *: geen cumul mogelijk met anesthesie
 **: cumul met anesthesie slechts wanneer uitgevoerd door een anesthesist
- code
o een sleutelletter: overeen te komen prijs
 K, L, N, C, M, Z, S, …
 wordt besproken in de conventiecommissie
 variabel bedrag per letter
o een relatieve waarde: rangorde van ernst en ingewikkeldheid
 rangorde: plaatst prestatie of toestel in het perspectief van
moeilijkheidsgraad van uitvoering of materiaal
 oerwaarde = hysterectomie K225

bij K75: tandarts mag anesthesie aanrekenen,
tenzij in OK uitgevoerd en anesthesist rekent
anesthesie aan


- regels omtrent nomenclatuur
o cumulregels: bepaalde prestaties kunnen niet samen worden uitgevoerd (bv.
gastroduodenoscopie kan niet met gastroscopie)
o toepassingsregels (vb. rolstoel kan mits aanvraagformulier)
o erkenningsregels
 verstrekker: wie mag aanrekenen?
 voorschrijver (vb. brilglazen mogen enkel vergoed worden wanneer
voorgeschreven door een oftalmoloog)
 materiaal (vb. fabricagemaatstaven voor rolstoelen)

S & G – Deel 1: Volksgezondheid en preventieve gezondheidszorg 7

, 1.4.6.8 Verzekeringstegemoetkoming in de kosten voor de geneeskundige verstrekkingen

Modaliteiten
- algemene regel: terugbetaling achteraf via verzekeringsinstelling (op basis van afgeleverd
getuigschrift van verstrekte hulp)
- afwijking: derdebetalerssysteem
o niet volledig betalen, wordt rechtstreeks geregeld met de mutualiteit
o verplicht voor ziekenhuisopname, terugbetaalbare geneesmiddelen
- bedrag van tegemoetkoming is afhankelijk van
o aard van verstrekking
o verzekerde (gerechtigde)  statuut? globaal medisch dossier?
o zorgverlener (verstrekker)  geconventioneerd? geaccrediteerd?

Gewone geneeskundige hulp
- algemene regel: 75% van de honoraria vastgelegd in de overeenkomsten en akkoorden
o raadpleging huisarts: 30%
o huisbezoek door huisarts: 35%
o raadpleging specialist: 40%
- verhoogde terugbetaling
o voorkeurregeling rechthebbende
o houder Globaal Medisch Dossier (GMD)
 remgeld raadpleging huisarts verminderd met 30%
 huisbezoek enkel indien chronische ziekte of >75 jaar


1.4.6.9 Voorkeurregeling inzake terugbetaling

- extra bescherming voor bepaalde groepen
- regeling geldt voor categorieën en hun personen ten laste
o sociaal bepaalde groepen
 zonder inkomensvoorwaarde
 leefloon of sociale hulp van OCMW
 inkomensgarantie voor ouderen (IGO) of rentebijslag
 inkomensvervangende tegemoetkoming of
integratietegemoetkoming voor personen met een handicap (van
FOD Sociale Zekerheid)
 gerechtigden op verhoogde kinderbijslag wegens handicap (> 66%)
o inkomen bepaalde groepen
 als jaarlijks belastbaar bruto-inkomen onder bepaalde grens ligt
 WIGW: weduwen, invaliden, gepensioneerden en wezen
 erkend als gehandicapte
 langdurig werklozen (minstens 12 maanden)
 omnio-statuut
 eenoudergezinnen
 ontvanger van verwarmingstoelage




S & G – Deel 1: Volksgezondheid en preventieve gezondheidszorg 8