Samenvatting verloskunde en JGZ
Thema 1 Zwangerschap en bevalling
Fysiologie en pathologie
Leerdoelen
Je kunt de anatomie en functie van de vrouwelijke geslachtsorganen, placenta,
vliezen en navelstreng benoemen.
Uitwendige geslachtsorganen:
Nederlandse naam Latijnse naam
Vulva
Vaginaopening Introitus
Grote schaamlippen Labia majora
Kleine schaamlippen Labia minora
Kittelaar Clitoris
Urinebuis Urethra
Pubisstreek, venusheuvel Mons pubis
Bilnaad Perineum
Inwendige geslachtsorganen (genitalia interna):
Nederlandse naam Latijnse naam
Schede Vagina
Baarmoederhals Cervix uteri
Baarmoeder Uterus
Baarmoederlichaam Corpus uteri
Baarmoederspier Myometrium
Eileiders Tubae of salpingen
Eierstokken Ovaria
Borsten Mammae
Baringskanaal
Pagina 1 van 41
,Hoe heten de verschillende ‘onderdelen’ van de uterus (baarmoeder)? Noem ook hier de Nederlandse en de Latijnse
namen.
Nederlandse naam Latijnse naam
Baarmoederlichaam Corpus uteri
Baarmoederhals Cervix uteri
Baarmoederspier Het myometrium
Eileiders Tubae
De isthmus Corpus uteri
Functie placenta
Naast de functie van de placenta om je baby te voeden en van zuurstof te voorzien, produceert de placenta de
hormonen oestrogeen, progesteron, hCG en HPL.
Oestrogeen stimuleert de groei van de baarmoeder, de ontwikkeling van de bloedvaten en de groei van de melkklieren
in je borsten.
Progesteron wordt doorgegeven aan de baby die er weer een ander hormoon van maakt en progesteron voorkomt dat
de baarmoeder sterk kan samentrekken.
Aan het einde van de zwangerschap neemt de productie van progesteron af, zodat de baarmoeder kan gaan
samentrekken.
De placenta produceert ook hCG, het wordt al enkele dagen na de bevruchting gemaakt. Bij de zwangerschapstest is
het dit hormoon wat aantoont dat je zwanger bent. hCG zorgt voor zwangerschapssymptomen: het
veroorzaakt misselijkheid, moeheid en dergelijke.
Het hCG gehalte is maximaal bij ongeveer 10 weken zwangerschap en neemt dan af tot 16 weken. Daarna blijft het min
of meer constant aanwezig tot 2 dagen na de bevalling.
Het hormoon HPL is vanaf 4 weken aanwezig en voorkomt uitstoting van de vrucht. De vrucht is immers voor de helft
(het deel wat van de vader afkomstig is) lichaamsvreemd.
Je lichaam zal lichaamsvreemde stoffen normaal gesproken proberen uit te stoten. Alles wat niet in je lichaam thuis
hoort, probeert je lichaam eruit te werken omdat het als mogelijk schadelijk wordt gezien. HPL voorkomt dat je lichaam
de vrucht als lichaamsvreemd ziet en probeert uit te stoten. Verder speelt HPL een rol bij de suikerstofwisseling en remt
het een ander hormoon, de prolactine. Prolactine zorgt voor de borstvoeding, zolang HPL aanwezig is kan er
geen/weinig borstvoeding gemaakt worden.
‘’Om er voor te zorgen dat de stoffen uit het bloed van de moeder snel en in grote hoeveelheden bij het groeiende
embryo kunnen komen, ontstaat de moederkoek (placenta). Dit orgaan wordt door moeder en kind samen gevormd.
De placenta ontstaat uit een aantal cellen en cellagen van het groeiende embryo en het baarmoederslijmvlies. In de
placenta stromen het bloed van de moeder en dat van het embryo vlak langs elkaar, zonder dat er sprake is van een
rechtstreekse verbinding.’’ (andere site)
Vanuit het boek
Ontstaan: De placenta wordt deels door de moeder en deels door de foetus gevormd. De circulatie tussen foetaal en
moederlijk bloed is volkomen van elkaar gescheiden. Het bloed van de foetus komt normaal dus niet in de bloedbaan
van de moeder en andersom. Er is een duidelijke placentabarrière.
Functie: de functie van de placenta is essentieel voor de ontwikkeling van de foetus. In het begin van de zwangerschap
is de placenta relatief groot, maar daarna groeit de foetus harder dan de placenta. Soms treden er in de placenta
infarcten of bloedingen op. Er ontstaat dan placentaweefsel dat niet meer functioneert en uitwendig zichtbaar is als
witte plekken. De placenta heeft drie verschillende functies:
1. Hormoonproductie
De hormoonproductie van de placenta vindt plaats in de trofoblast en bestaat onder meer uit:
- Het zwangerschapshormoon (HCG);
- Het human placental lactogen (HPL), dat onder andere een rol speelt bij de glucose stofwisseling;
- Oestrogenen;
- Progesteron.
Pagina 2 van 41
, 2. Transportfunctie
Via de foetale en moederlijke circulatie vindt door de placentabarrière uitwisseling plaats van de nodige
voedingsstoffen, zuurstof en foetale afvalstoffen. Het transport omvat:
- Voedingsstoffen: glucose, vetten en aminozuren;
- Andere stoffen: onder andere vitaminen, Na, K, ca en ijzer. Heparine, insuline, het schildklierhormoon en
thyroxine passeren de placentabarrière niet;
- Zuurstof: doordat het foetale bloed een ander soort hemoglobine heeft dan dat van de moeder, het
foetale hemoglobine (HbF), kan het gemakkelijk zuurstof aan het bloed van de moeder onttrekken.
- Koolzuur (foetale afvalstof): dit wordt vanuit het foetale bloed afgegeven aan het moederlijk bloed.
3. Barrièrefunctie
De placenta vormt een scheiding tussen het moederlijke en foetale immuunsysteem. Het dient als een soort
filter, die bepaalde antilichamen van de moeder wel en andere niet doorlaat. Het vormt ook een barrière
tegen micro-organismen en diverse potentieel schadelijke stoffen.
Functie vliezen
Het embryo ligt in het vruchtwater. De vruchtvliezen beschermen het embryo tegen schadelijke stoffen en infecties en
ze zorgen ervoor dat het vruchtwater niet wegloopt. Het vruchtwater heeft een constante temperatuur en voorkomt
uitdroging van het embryo. Bovendien vangt het vruchtwater schokken en stoten op, waardoor het embryo beschermd
blijft.
Vanuit het boek
De vliezen omgeven de vrucht en het vruchtwater. Ze bestaan uit het chorion- en het amnionvlies. Het chorionvlies is
het buitenste vlies dat tegen de uteruswand ligt. Het heeft een enigszins ruw aspect en is niet doorschijnend. Het
amnionvlies is het binnenste vlies dat glad en doorschijnend is. De vliezen houden het vruchtwater vast, beschermen de
vrucht tegen eventueel in de cervix aanwezige ziektekiemen en hebben een functie bij de baring door de vorming van
de vochtblaas.
Functie navelstreng
Via de dunne wanden van de hechtvlokken is een uitwisseling van stoffen mogelijk. Zuurstof, voedingsstoffen,
hormonen, antistoffen en ook alcohol en drugs gaan van het bloed van de moeder naar het bloed van het embryo.
Koolstofdioxide en andere afvalstoffen gaan van het bloed van het embryo naar het bloed van de moeder.
De hechtsteel ontwikkelt zich tot navelstreng. In de navelstreng lopen drie bloedvaten. Het hart van het embryo pompt
bloed door twee navelstrengslagaders naar de placenta. Door één navelstrengader stroomt bloed van de placenta terug
naar het embryo.
Vanuit het boek
De navelstreng verbindt de foetus met de placenta. Zij heeft door haar windingen een enigszins kronkelend aspect. De
navelstreng bevat twee arteriën en één vene, met daaromheen een gelei, de gelei van Wharton, die de vaten
beschermt.
Vanuit de bekkenarteriën van de foetus lopen twee arteriën naar de navelstreng en vervoeren zuurstof- en
voedingsarm bloed naar de placenta. De navelstrengvene vervoert zuurstof- en voedingsrijk bloed van de placenta naar
de foetus via de ductus venosus. De ductus venosus is het bloedvat waarin de navelstrengvene uitkomt. De ductus leidt
het bloed door de lever in de richting van het rechterhart. De navelstreng vervoert de vene dus het zuurstofrijke bloed
en de arterie het zuurstofarmen.
(Functie vruchtwater) staat niet in het toets matrijs aangegeven.
Vruchtwater is het vocht dat zich binnen de vliezen bevindt.
Functies:
- Beschermt tegen uitwendig trauma;
- Maakt bewegingen na de foetus mogelijk;
- Speelt een rol bij de ontwikkeling van de longen (de foetus maakt adembewegingen), het
maagdarmstelsel (de foetus drinkt vruchtwater), en het nierstelsel (de foetus ‘plast’ in het vruchtwater);
- Speelt een rol bij de baring (vochtbalansvorming) en beschermt de foetus bij hevige contracties van de
baarmoeder;
Pagina 3 van 41
, - Maakt de foetale bewegingen minder gevoelig voor de moeder.
Samenstelling
De hoeveelheid, het aspect en de chemische samenstelling van het vruchtwater veranderen in de loop van de
zwangerschap.
Hoeveelheid
De hoeveelheid neemt in de loop van de zwangerschap toe tot in de 37 e week, om daarna te verminderen.
Aspect
De kleur van normaal vruchtwater is tot de twintigste week licht geelachtig door de aanwezige bilirubine, daarna daalt
dit geleidelijk en wordt het vruchtwater kleurloos.
Door bepaalde omstandigheden kan het vruchtwater verkleuren:
- Groen ten gevolge van bijmenging van meconium;
- Rood door bijmenging van bloed (placentaloslating, barsten van vaten bij de placenta);
- Geel bij resusantagonisme;
- Bruinrood bij een afgestorven foetus.
Tot 36 weken is het vruchtwater helder. Daarna kan het licht troebel worden door het ontstaan van vlokken afkomstig
van de huidsmeer (laagje ‘vet’ dat op het huidje van de baby zit) van de foetus.
Chemische samenstelling
In de eerste helft van de zwangerschap heeft vruchtwater ongeveer dezelfde samenstelling als het vocht in de
extracellulaire ruimte in de foetus. Er zijn dan dus twee compartimenten: de moeder en de inhoud van de foetus. Als na
twintig weken de foetale huis en de foetale nierfunctie zich hebben ontwikkeld, gaat vruchtwater meer lijken op foetale
urine. Er zijn dan dus drie compartimenten: moeder, foetus en vruchtwater.
Je kunt de menstruele cyclus en conceptie beschrijven.
Hoe verloopt de normale menstruatiecyclus?
De menstruele cyclus is een hormonaal bepaalde periode die loopt van de eerste dag van de menstruatie tot en met de
dag vóór de volgende menstruatie, dit is gemiddeld 28 dagen. Er zijn vier verschillende fases te herkennen.
1. Menstruele fase
- Vaginale bloeding gedurende drie tot vijf dagen;
- Niet meer functioneren van het gele lichaam;
- Lage oestrogeen- en progesteronspiegels;
- Afstoten van het baarmoederslijmvlies (endometrium) in secretiefase.
2. Proliferatie-, follikel- of oestrogeenfase
- Duur: gemiddeld veertien dagen bij een cyclus van 28 dagen, bij een langere cyclus langer.
- Hypofyse: productie van FSH.
- Ovaria: ontwikkeling van follikel tot rijpe follikel met productie van oestrogeen.
- Endometrium: proliferatie-opbouw.
- Cervixslijm en slijmprop: helder, overvloedig en geleidelijk aan stroperiger.
3. Ovulatiefase
- Hypothalamus: productie van LH-releasing hormonen (LH-RH).
- Hypofyse: productie van LH door maximale oestrogeenproductie.
- Ovaria: barsten van rijpe follikel, door sterke concentratie van LH in het bloed, vrijkomen van een eicel
(ovum) ( -> ovulatie).
- Cervixslijm en slijmprop: overvloedig, vloeibaar en gastvrij voor zaadcellen.
4. Secretie, corpus luteum- of progesteronfase
- Duur: gemiddeld veertien dagen, ook bij een lange cyclus.
- Hypofyse: geleidelijk dalen van FSH en LH door progesteronproductie.
Kan je aan iemand uitleggen welke hormonen hier een rol inspelen en wat zij voor functie hebben?
Oestrogeen -> FSH = stimuleert de ontwikkeling voor een rijpe follikel en nog meer oestrogeen te produceren.
Pagina 4 van 41
Thema 1 Zwangerschap en bevalling
Fysiologie en pathologie
Leerdoelen
Je kunt de anatomie en functie van de vrouwelijke geslachtsorganen, placenta,
vliezen en navelstreng benoemen.
Uitwendige geslachtsorganen:
Nederlandse naam Latijnse naam
Vulva
Vaginaopening Introitus
Grote schaamlippen Labia majora
Kleine schaamlippen Labia minora
Kittelaar Clitoris
Urinebuis Urethra
Pubisstreek, venusheuvel Mons pubis
Bilnaad Perineum
Inwendige geslachtsorganen (genitalia interna):
Nederlandse naam Latijnse naam
Schede Vagina
Baarmoederhals Cervix uteri
Baarmoeder Uterus
Baarmoederlichaam Corpus uteri
Baarmoederspier Myometrium
Eileiders Tubae of salpingen
Eierstokken Ovaria
Borsten Mammae
Baringskanaal
Pagina 1 van 41
,Hoe heten de verschillende ‘onderdelen’ van de uterus (baarmoeder)? Noem ook hier de Nederlandse en de Latijnse
namen.
Nederlandse naam Latijnse naam
Baarmoederlichaam Corpus uteri
Baarmoederhals Cervix uteri
Baarmoederspier Het myometrium
Eileiders Tubae
De isthmus Corpus uteri
Functie placenta
Naast de functie van de placenta om je baby te voeden en van zuurstof te voorzien, produceert de placenta de
hormonen oestrogeen, progesteron, hCG en HPL.
Oestrogeen stimuleert de groei van de baarmoeder, de ontwikkeling van de bloedvaten en de groei van de melkklieren
in je borsten.
Progesteron wordt doorgegeven aan de baby die er weer een ander hormoon van maakt en progesteron voorkomt dat
de baarmoeder sterk kan samentrekken.
Aan het einde van de zwangerschap neemt de productie van progesteron af, zodat de baarmoeder kan gaan
samentrekken.
De placenta produceert ook hCG, het wordt al enkele dagen na de bevruchting gemaakt. Bij de zwangerschapstest is
het dit hormoon wat aantoont dat je zwanger bent. hCG zorgt voor zwangerschapssymptomen: het
veroorzaakt misselijkheid, moeheid en dergelijke.
Het hCG gehalte is maximaal bij ongeveer 10 weken zwangerschap en neemt dan af tot 16 weken. Daarna blijft het min
of meer constant aanwezig tot 2 dagen na de bevalling.
Het hormoon HPL is vanaf 4 weken aanwezig en voorkomt uitstoting van de vrucht. De vrucht is immers voor de helft
(het deel wat van de vader afkomstig is) lichaamsvreemd.
Je lichaam zal lichaamsvreemde stoffen normaal gesproken proberen uit te stoten. Alles wat niet in je lichaam thuis
hoort, probeert je lichaam eruit te werken omdat het als mogelijk schadelijk wordt gezien. HPL voorkomt dat je lichaam
de vrucht als lichaamsvreemd ziet en probeert uit te stoten. Verder speelt HPL een rol bij de suikerstofwisseling en remt
het een ander hormoon, de prolactine. Prolactine zorgt voor de borstvoeding, zolang HPL aanwezig is kan er
geen/weinig borstvoeding gemaakt worden.
‘’Om er voor te zorgen dat de stoffen uit het bloed van de moeder snel en in grote hoeveelheden bij het groeiende
embryo kunnen komen, ontstaat de moederkoek (placenta). Dit orgaan wordt door moeder en kind samen gevormd.
De placenta ontstaat uit een aantal cellen en cellagen van het groeiende embryo en het baarmoederslijmvlies. In de
placenta stromen het bloed van de moeder en dat van het embryo vlak langs elkaar, zonder dat er sprake is van een
rechtstreekse verbinding.’’ (andere site)
Vanuit het boek
Ontstaan: De placenta wordt deels door de moeder en deels door de foetus gevormd. De circulatie tussen foetaal en
moederlijk bloed is volkomen van elkaar gescheiden. Het bloed van de foetus komt normaal dus niet in de bloedbaan
van de moeder en andersom. Er is een duidelijke placentabarrière.
Functie: de functie van de placenta is essentieel voor de ontwikkeling van de foetus. In het begin van de zwangerschap
is de placenta relatief groot, maar daarna groeit de foetus harder dan de placenta. Soms treden er in de placenta
infarcten of bloedingen op. Er ontstaat dan placentaweefsel dat niet meer functioneert en uitwendig zichtbaar is als
witte plekken. De placenta heeft drie verschillende functies:
1. Hormoonproductie
De hormoonproductie van de placenta vindt plaats in de trofoblast en bestaat onder meer uit:
- Het zwangerschapshormoon (HCG);
- Het human placental lactogen (HPL), dat onder andere een rol speelt bij de glucose stofwisseling;
- Oestrogenen;
- Progesteron.
Pagina 2 van 41
, 2. Transportfunctie
Via de foetale en moederlijke circulatie vindt door de placentabarrière uitwisseling plaats van de nodige
voedingsstoffen, zuurstof en foetale afvalstoffen. Het transport omvat:
- Voedingsstoffen: glucose, vetten en aminozuren;
- Andere stoffen: onder andere vitaminen, Na, K, ca en ijzer. Heparine, insuline, het schildklierhormoon en
thyroxine passeren de placentabarrière niet;
- Zuurstof: doordat het foetale bloed een ander soort hemoglobine heeft dan dat van de moeder, het
foetale hemoglobine (HbF), kan het gemakkelijk zuurstof aan het bloed van de moeder onttrekken.
- Koolzuur (foetale afvalstof): dit wordt vanuit het foetale bloed afgegeven aan het moederlijk bloed.
3. Barrièrefunctie
De placenta vormt een scheiding tussen het moederlijke en foetale immuunsysteem. Het dient als een soort
filter, die bepaalde antilichamen van de moeder wel en andere niet doorlaat. Het vormt ook een barrière
tegen micro-organismen en diverse potentieel schadelijke stoffen.
Functie vliezen
Het embryo ligt in het vruchtwater. De vruchtvliezen beschermen het embryo tegen schadelijke stoffen en infecties en
ze zorgen ervoor dat het vruchtwater niet wegloopt. Het vruchtwater heeft een constante temperatuur en voorkomt
uitdroging van het embryo. Bovendien vangt het vruchtwater schokken en stoten op, waardoor het embryo beschermd
blijft.
Vanuit het boek
De vliezen omgeven de vrucht en het vruchtwater. Ze bestaan uit het chorion- en het amnionvlies. Het chorionvlies is
het buitenste vlies dat tegen de uteruswand ligt. Het heeft een enigszins ruw aspect en is niet doorschijnend. Het
amnionvlies is het binnenste vlies dat glad en doorschijnend is. De vliezen houden het vruchtwater vast, beschermen de
vrucht tegen eventueel in de cervix aanwezige ziektekiemen en hebben een functie bij de baring door de vorming van
de vochtblaas.
Functie navelstreng
Via de dunne wanden van de hechtvlokken is een uitwisseling van stoffen mogelijk. Zuurstof, voedingsstoffen,
hormonen, antistoffen en ook alcohol en drugs gaan van het bloed van de moeder naar het bloed van het embryo.
Koolstofdioxide en andere afvalstoffen gaan van het bloed van het embryo naar het bloed van de moeder.
De hechtsteel ontwikkelt zich tot navelstreng. In de navelstreng lopen drie bloedvaten. Het hart van het embryo pompt
bloed door twee navelstrengslagaders naar de placenta. Door één navelstrengader stroomt bloed van de placenta terug
naar het embryo.
Vanuit het boek
De navelstreng verbindt de foetus met de placenta. Zij heeft door haar windingen een enigszins kronkelend aspect. De
navelstreng bevat twee arteriën en één vene, met daaromheen een gelei, de gelei van Wharton, die de vaten
beschermt.
Vanuit de bekkenarteriën van de foetus lopen twee arteriën naar de navelstreng en vervoeren zuurstof- en
voedingsarm bloed naar de placenta. De navelstrengvene vervoert zuurstof- en voedingsrijk bloed van de placenta naar
de foetus via de ductus venosus. De ductus venosus is het bloedvat waarin de navelstrengvene uitkomt. De ductus leidt
het bloed door de lever in de richting van het rechterhart. De navelstreng vervoert de vene dus het zuurstofrijke bloed
en de arterie het zuurstofarmen.
(Functie vruchtwater) staat niet in het toets matrijs aangegeven.
Vruchtwater is het vocht dat zich binnen de vliezen bevindt.
Functies:
- Beschermt tegen uitwendig trauma;
- Maakt bewegingen na de foetus mogelijk;
- Speelt een rol bij de ontwikkeling van de longen (de foetus maakt adembewegingen), het
maagdarmstelsel (de foetus drinkt vruchtwater), en het nierstelsel (de foetus ‘plast’ in het vruchtwater);
- Speelt een rol bij de baring (vochtbalansvorming) en beschermt de foetus bij hevige contracties van de
baarmoeder;
Pagina 3 van 41
, - Maakt de foetale bewegingen minder gevoelig voor de moeder.
Samenstelling
De hoeveelheid, het aspect en de chemische samenstelling van het vruchtwater veranderen in de loop van de
zwangerschap.
Hoeveelheid
De hoeveelheid neemt in de loop van de zwangerschap toe tot in de 37 e week, om daarna te verminderen.
Aspect
De kleur van normaal vruchtwater is tot de twintigste week licht geelachtig door de aanwezige bilirubine, daarna daalt
dit geleidelijk en wordt het vruchtwater kleurloos.
Door bepaalde omstandigheden kan het vruchtwater verkleuren:
- Groen ten gevolge van bijmenging van meconium;
- Rood door bijmenging van bloed (placentaloslating, barsten van vaten bij de placenta);
- Geel bij resusantagonisme;
- Bruinrood bij een afgestorven foetus.
Tot 36 weken is het vruchtwater helder. Daarna kan het licht troebel worden door het ontstaan van vlokken afkomstig
van de huidsmeer (laagje ‘vet’ dat op het huidje van de baby zit) van de foetus.
Chemische samenstelling
In de eerste helft van de zwangerschap heeft vruchtwater ongeveer dezelfde samenstelling als het vocht in de
extracellulaire ruimte in de foetus. Er zijn dan dus twee compartimenten: de moeder en de inhoud van de foetus. Als na
twintig weken de foetale huis en de foetale nierfunctie zich hebben ontwikkeld, gaat vruchtwater meer lijken op foetale
urine. Er zijn dan dus drie compartimenten: moeder, foetus en vruchtwater.
Je kunt de menstruele cyclus en conceptie beschrijven.
Hoe verloopt de normale menstruatiecyclus?
De menstruele cyclus is een hormonaal bepaalde periode die loopt van de eerste dag van de menstruatie tot en met de
dag vóór de volgende menstruatie, dit is gemiddeld 28 dagen. Er zijn vier verschillende fases te herkennen.
1. Menstruele fase
- Vaginale bloeding gedurende drie tot vijf dagen;
- Niet meer functioneren van het gele lichaam;
- Lage oestrogeen- en progesteronspiegels;
- Afstoten van het baarmoederslijmvlies (endometrium) in secretiefase.
2. Proliferatie-, follikel- of oestrogeenfase
- Duur: gemiddeld veertien dagen bij een cyclus van 28 dagen, bij een langere cyclus langer.
- Hypofyse: productie van FSH.
- Ovaria: ontwikkeling van follikel tot rijpe follikel met productie van oestrogeen.
- Endometrium: proliferatie-opbouw.
- Cervixslijm en slijmprop: helder, overvloedig en geleidelijk aan stroperiger.
3. Ovulatiefase
- Hypothalamus: productie van LH-releasing hormonen (LH-RH).
- Hypofyse: productie van LH door maximale oestrogeenproductie.
- Ovaria: barsten van rijpe follikel, door sterke concentratie van LH in het bloed, vrijkomen van een eicel
(ovum) ( -> ovulatie).
- Cervixslijm en slijmprop: overvloedig, vloeibaar en gastvrij voor zaadcellen.
4. Secretie, corpus luteum- of progesteronfase
- Duur: gemiddeld veertien dagen, ook bij een lange cyclus.
- Hypofyse: geleidelijk dalen van FSH en LH door progesteronproductie.
Kan je aan iemand uitleggen welke hormonen hier een rol inspelen en wat zij voor functie hebben?
Oestrogeen -> FSH = stimuleert de ontwikkeling voor een rijpe follikel en nog meer oestrogeen te produceren.
Pagina 4 van 41
