1
Verdieping kritieke zorg
1. ECMO – Vyvey
1.1 Inleiding
- ECMO als mechanische ondersteuning
- Wordt gebruikt in grote of universitaire ZH, nood aan gespecialiseerd
personeel
1.2 ECMO historiek
- ‘Hart-long-machine’
- Eind 18de eeuw: organen bevloeien met bloed of voorzien van ‘lucht’
- Begin 20ste eeuw: conserveren (bewaren) van organen en complete
dieren
- 1912 ontdekking heparine: als bloed in contact komt met lucht gaat het
automatisch de neiging hebben om te klonteren of stollen; heparine
vermijdt de stolling
- 1953 ontwikkeling oxygenator en begin van de moderne
openhartchirurgie met ontwikkeling van CPB (cardio pulmonaire bypass)
- Belangrijkste onderdelen: oxygenator, bloedpomp, canules, voldoende en
ontstold bloed in het systeem
1.3 Verschil CPB en ECMO
CPB ECMO
- Canules meestal - Canules meestal lokaal
transthoracaal (open geplaatst
borstkas) geplaatst - Onder lokale verdoving
- Volledige anesthesie - Kan langdurig (dagen tot
- Kortdurende ingrepen tgo vb weken) ter plaatse zitten
openhartchirurgie duurt uren - Tijd geven tot herstel
- Ondersteuning bij majeure
chirurgie
, 2
1.4 Wat is ECMO
- Extra (=buiten) corporele (=het lichaam) membraan oxygenatie
- Oorspronkelijk
Bloed voorzien van O2 (oxygenatie = bloed van zuurstof voorzien)
Later ook verwijderen van CO2: er werd soms gesproken over extra
corporele koolstofdioxide verwijdering
- Oorspronkelijk vooral als post-op ondersteuning na hartchirurgie
- Laatste 20 jaar veel onderzoek naar zijn mogelijkheden: levens- en
orgaanondersteunend
- ECLS: extra corporele levensondersteuning
- Bloed wordt onttrokken uit het lichaam en wordt via een kunstmatig
membraan voorzien van O2 – daarnaast wordt CO2 verwijderd uit het
bloed; het bloed wordt nadien teruggegeven aan de patiënt
1.5 Twee soorten: VV – ECMO
- Veno-veneuze ECMO
- Respiratoire ECMO
- Vervangt de longen – ‘kunstlong’ – hart wordt niet gebypassed
- Vooral gebruikt bij reeds beademde pt met ernstige hypoxische
(onvoldoende zuurstof geraakt in lichaam, te lage O2 waarden in lichaam)
of hypercapnische (onvoldoende eliminatie van CO2 in lichaam, te hoge
CO2 waarden in lichaam) problemen
- Vaak gebruikt tijdens covid
1.5.1 VV – ECMO: indicaties
- ARDS - Acute respiratory distress syndrome: longen die volledig falen in
hun functie
Verhouding PaO2 en FiO2 in lichaam, normaal is ongeveer 452
‘Vrije zuurstof’ is PO2, een spanning in het bloed, O2 wordt pas
afgestaan als spanning goed genoeg is
FO2 is de O2 concentratie die aanwezig is in de luchtwegen, die wij
inademen (21% of 0,21 in een normale kamer)
Ernstige ARDS P/F ratio <100
Matige ARDS P/F ratio <200
Milde ARDS P/F ratio <300
Wordt bepaald door bloedgasanalyse
- Hypoxische respiratoire insufficiëntie (respiratoir falen met te weinig O2 in
bloed)
Uitgesproken O2-tekort voornamelijk veroorzaakt door V/Q mismatch
V/Q mismatch: v=ventilatie, q=perfusie ; normaal is 1, minder dan 1
is verstoord
Als één van de waarden verstoord is heb je een mismatch
- Respiratoire achteruitgang in afwachting van een longtransplantatie
- Door het systeem van VV-ECMO worden alle organen van deze O2-
bevoorrading voorzien
Bij VV-ECMO kan men duidelijk verschil opmerken in de kleur van
het bloed
, 3
Het bloed zal, voor de membraanoxygenatie, donkerrood zijn van
kleur (eerder typisch voor zuurstofarm bloed)
1.5.2 VV – ECMO: twee canule
methode
- 2 canules worden veneus geplaatst
- Dubbele canulatie
- Draineren van bloed meestal in vena
femoralis
- Teruggeven van O2-rijk bloed meestal
in vena jugularis
- Canules worden bij de plaatsing
doorgeschoven tot in de vena cava:
dichtbij Re ventrikel
- Na plaatsing kan via een RX thorax de
correcte positie gecontroleerd worden
- Op figuur: blauw = drainage, rood =
teruggeven; gebeurt zo goed als op
dezelfde plek dus
1.5.3 VV – ECMO: één canule methode
- Eén canule wordt veneus geplaatst
- Enkele canulatie via een dubbellumen-katheter
- Meestal in vena jugularis
- Draineren van bloed t.h.v. vena cava superior
- Teruggeven van O2-rijk bloed vlak voor Re
ventrikel
- Na plaatsing: controle correcte positie via RX
thorax
- Wordt meer gebruikt bij neonatale en pediatrische
ICU
- Smallere canules en grote bloedflow: minder
gebruikt bij volwassenen
- Cardiac output (CO) of hartminuutvolume
(slagvolume x frequentie): 4-8 L/min
rondgepompt
1.6 Twee soorten: VA – ECMO
- Veno-arteriële ECMO
- Ondersteunt het hart OF het hart & de longen
- Onafhankelijk van de pompfunctie van het hart (belangrijk dat het
hart nog een zekere werking vertoont, kan nog steeds geplaatst worden bij
hartstilstand)
- Bloed wordt ontnomen via veneuze weg en O2-rijk bloed wordt
teruggegeven in het arteriële systeem
- Een arteriële toegang leidt tot een grotere kans op complicaties in
vergelijking tot het gebruik van een veneuze toegangsweg
, 4
1.6.1VA – ECMO: indicaties
- Lage CO en hypotensie met een systolische RR < 90mmHg, ondanks
gebruik van hoge dosissen inotropie (RR-verhogend medicijn vb.
adrenaline). Deze zaken doen voor bij:
Cardiogene shock met myocarddysfunctie (falen van de hartspier)
Cardiomyopathie t.g.v. sepsis (wnr bacterie in bloed terechtkomt en
zo het hele lichaam ziek maakt)
Pulmonale hypertensie in combinatie met rechterventrikelfalen
- In afwachting van een harttransplantatie
1.6.2 VA – ECMO: aandachtspunten
- Deze vorm wordt vaak gebruikt als het hart zelf nog maar ‘weinig doet’ –
mogelijks geen RR meer meetbaar zelfs
- De aortaklep moet nog openen en sluiten – zodat de coronairen zich
kunnen vullen, anders krijgt het hart geen O2 meer
- Wanneer de arteriële drukcurve nog een zekere golving vertoont, dan
opent en sluit de aortaklep zich normaal nog (arteriële kath.)
- Arteriële curve zal sowieso een vlakker verloop vertonen dan in normale
omstandigheden
- Als aortaklep zich onvoldoende opent, mogelijke opties: instellen lagere
bloedflow, opdrijven inotropie, gebruik van IABP (intra-aortale ballon
pomp), plaatsing van een Impella
1.6.3 VA – ECMO: perifere canulatie
- Onttrekken van bloed via vena femoralis
- Teruggeven geoxygeneerd bloed via arterie femoralis
- Ontstaan van een ‘zekere tegenstroom’ tegen de normale stroomrichting
van het bloed: Li ventrikel pompt uit tegen ene hogere belasting (hogere
afterload)
1.6.3 VA – ECMO: centrale canulatie
- Plaatsing canules via sternotomie (open thorax)
- Onttrekken van bloed via Re atrium
- Teruggeven geoxygeneerd bloed via aorta ascendens
1.7 ECMO – benodigdheden
1.7.1ECMO: extra corporeel circuit
- Onderdelen van CPB (cardio pulmonaire bypass): canules, bloedpomp,
oxygenator, (voldoende en ontstold) bloed in het systeem
- Belangrijkste onderdelen bij ECMO circuit: canules, pomp, oxygenator,
leidingen, warmte-uitwisselaar
1.7.2 ECMO: canules
- Om het bloed buiten het lichaam te brengen
- Verschillende grote katheters die veneus en/of arterieel geplaatst worden
(canule)
Verdieping kritieke zorg
1. ECMO – Vyvey
1.1 Inleiding
- ECMO als mechanische ondersteuning
- Wordt gebruikt in grote of universitaire ZH, nood aan gespecialiseerd
personeel
1.2 ECMO historiek
- ‘Hart-long-machine’
- Eind 18de eeuw: organen bevloeien met bloed of voorzien van ‘lucht’
- Begin 20ste eeuw: conserveren (bewaren) van organen en complete
dieren
- 1912 ontdekking heparine: als bloed in contact komt met lucht gaat het
automatisch de neiging hebben om te klonteren of stollen; heparine
vermijdt de stolling
- 1953 ontwikkeling oxygenator en begin van de moderne
openhartchirurgie met ontwikkeling van CPB (cardio pulmonaire bypass)
- Belangrijkste onderdelen: oxygenator, bloedpomp, canules, voldoende en
ontstold bloed in het systeem
1.3 Verschil CPB en ECMO
CPB ECMO
- Canules meestal - Canules meestal lokaal
transthoracaal (open geplaatst
borstkas) geplaatst - Onder lokale verdoving
- Volledige anesthesie - Kan langdurig (dagen tot
- Kortdurende ingrepen tgo vb weken) ter plaatse zitten
openhartchirurgie duurt uren - Tijd geven tot herstel
- Ondersteuning bij majeure
chirurgie
, 2
1.4 Wat is ECMO
- Extra (=buiten) corporele (=het lichaam) membraan oxygenatie
- Oorspronkelijk
Bloed voorzien van O2 (oxygenatie = bloed van zuurstof voorzien)
Later ook verwijderen van CO2: er werd soms gesproken over extra
corporele koolstofdioxide verwijdering
- Oorspronkelijk vooral als post-op ondersteuning na hartchirurgie
- Laatste 20 jaar veel onderzoek naar zijn mogelijkheden: levens- en
orgaanondersteunend
- ECLS: extra corporele levensondersteuning
- Bloed wordt onttrokken uit het lichaam en wordt via een kunstmatig
membraan voorzien van O2 – daarnaast wordt CO2 verwijderd uit het
bloed; het bloed wordt nadien teruggegeven aan de patiënt
1.5 Twee soorten: VV – ECMO
- Veno-veneuze ECMO
- Respiratoire ECMO
- Vervangt de longen – ‘kunstlong’ – hart wordt niet gebypassed
- Vooral gebruikt bij reeds beademde pt met ernstige hypoxische
(onvoldoende zuurstof geraakt in lichaam, te lage O2 waarden in lichaam)
of hypercapnische (onvoldoende eliminatie van CO2 in lichaam, te hoge
CO2 waarden in lichaam) problemen
- Vaak gebruikt tijdens covid
1.5.1 VV – ECMO: indicaties
- ARDS - Acute respiratory distress syndrome: longen die volledig falen in
hun functie
Verhouding PaO2 en FiO2 in lichaam, normaal is ongeveer 452
‘Vrije zuurstof’ is PO2, een spanning in het bloed, O2 wordt pas
afgestaan als spanning goed genoeg is
FO2 is de O2 concentratie die aanwezig is in de luchtwegen, die wij
inademen (21% of 0,21 in een normale kamer)
Ernstige ARDS P/F ratio <100
Matige ARDS P/F ratio <200
Milde ARDS P/F ratio <300
Wordt bepaald door bloedgasanalyse
- Hypoxische respiratoire insufficiëntie (respiratoir falen met te weinig O2 in
bloed)
Uitgesproken O2-tekort voornamelijk veroorzaakt door V/Q mismatch
V/Q mismatch: v=ventilatie, q=perfusie ; normaal is 1, minder dan 1
is verstoord
Als één van de waarden verstoord is heb je een mismatch
- Respiratoire achteruitgang in afwachting van een longtransplantatie
- Door het systeem van VV-ECMO worden alle organen van deze O2-
bevoorrading voorzien
Bij VV-ECMO kan men duidelijk verschil opmerken in de kleur van
het bloed
, 3
Het bloed zal, voor de membraanoxygenatie, donkerrood zijn van
kleur (eerder typisch voor zuurstofarm bloed)
1.5.2 VV – ECMO: twee canule
methode
- 2 canules worden veneus geplaatst
- Dubbele canulatie
- Draineren van bloed meestal in vena
femoralis
- Teruggeven van O2-rijk bloed meestal
in vena jugularis
- Canules worden bij de plaatsing
doorgeschoven tot in de vena cava:
dichtbij Re ventrikel
- Na plaatsing kan via een RX thorax de
correcte positie gecontroleerd worden
- Op figuur: blauw = drainage, rood =
teruggeven; gebeurt zo goed als op
dezelfde plek dus
1.5.3 VV – ECMO: één canule methode
- Eén canule wordt veneus geplaatst
- Enkele canulatie via een dubbellumen-katheter
- Meestal in vena jugularis
- Draineren van bloed t.h.v. vena cava superior
- Teruggeven van O2-rijk bloed vlak voor Re
ventrikel
- Na plaatsing: controle correcte positie via RX
thorax
- Wordt meer gebruikt bij neonatale en pediatrische
ICU
- Smallere canules en grote bloedflow: minder
gebruikt bij volwassenen
- Cardiac output (CO) of hartminuutvolume
(slagvolume x frequentie): 4-8 L/min
rondgepompt
1.6 Twee soorten: VA – ECMO
- Veno-arteriële ECMO
- Ondersteunt het hart OF het hart & de longen
- Onafhankelijk van de pompfunctie van het hart (belangrijk dat het
hart nog een zekere werking vertoont, kan nog steeds geplaatst worden bij
hartstilstand)
- Bloed wordt ontnomen via veneuze weg en O2-rijk bloed wordt
teruggegeven in het arteriële systeem
- Een arteriële toegang leidt tot een grotere kans op complicaties in
vergelijking tot het gebruik van een veneuze toegangsweg
, 4
1.6.1VA – ECMO: indicaties
- Lage CO en hypotensie met een systolische RR < 90mmHg, ondanks
gebruik van hoge dosissen inotropie (RR-verhogend medicijn vb.
adrenaline). Deze zaken doen voor bij:
Cardiogene shock met myocarddysfunctie (falen van de hartspier)
Cardiomyopathie t.g.v. sepsis (wnr bacterie in bloed terechtkomt en
zo het hele lichaam ziek maakt)
Pulmonale hypertensie in combinatie met rechterventrikelfalen
- In afwachting van een harttransplantatie
1.6.2 VA – ECMO: aandachtspunten
- Deze vorm wordt vaak gebruikt als het hart zelf nog maar ‘weinig doet’ –
mogelijks geen RR meer meetbaar zelfs
- De aortaklep moet nog openen en sluiten – zodat de coronairen zich
kunnen vullen, anders krijgt het hart geen O2 meer
- Wanneer de arteriële drukcurve nog een zekere golving vertoont, dan
opent en sluit de aortaklep zich normaal nog (arteriële kath.)
- Arteriële curve zal sowieso een vlakker verloop vertonen dan in normale
omstandigheden
- Als aortaklep zich onvoldoende opent, mogelijke opties: instellen lagere
bloedflow, opdrijven inotropie, gebruik van IABP (intra-aortale ballon
pomp), plaatsing van een Impella
1.6.3 VA – ECMO: perifere canulatie
- Onttrekken van bloed via vena femoralis
- Teruggeven geoxygeneerd bloed via arterie femoralis
- Ontstaan van een ‘zekere tegenstroom’ tegen de normale stroomrichting
van het bloed: Li ventrikel pompt uit tegen ene hogere belasting (hogere
afterload)
1.6.3 VA – ECMO: centrale canulatie
- Plaatsing canules via sternotomie (open thorax)
- Onttrekken van bloed via Re atrium
- Teruggeven geoxygeneerd bloed via aorta ascendens
1.7 ECMO – benodigdheden
1.7.1ECMO: extra corporeel circuit
- Onderdelen van CPB (cardio pulmonaire bypass): canules, bloedpomp,
oxygenator, (voldoende en ontstold) bloed in het systeem
- Belangrijkste onderdelen bij ECMO circuit: canules, pomp, oxygenator,
leidingen, warmte-uitwisselaar
1.7.2 ECMO: canules
- Om het bloed buiten het lichaam te brengen
- Verschillende grote katheters die veneus en/of arterieel geplaatst worden
(canule)
