Samenvatting blok 11
Integrale zorg
Casustoets
Inhoudsopgave
1. Pathologie bij moeder .................................................................................................................................2
2. Pathologie bij de neonaat............................................................................................................................9
3. Foetale bewaking ...................................................................................................................................... 21
,1. Pathologie bij moeder
1.1 Shock
Defini&e van shock
Shock is een levensbedreigende toestand van
circulatoir falen, waarbij de zuurstofvoorziening aan de
weefsels onvoldoende is om te voldoen aan de
metabolische behoe=e. Dit leidt tot weefselhypoxie en
uiteindelijk mulCorgaan falen (MOF) en overlijden
indien onbehandeld.
Classifica&e van shock
Shock kan worden onderverdeeld in vier hoofdtypen
met verschillende oorzaken en pathofysiologieën:
A. Hypovolemische Shock
Oorzaak: Verminderd intravasculair volume door bloeding (of vochtverlies), waardoor de veneuze
terugkeer naar het hart afneemt en de cardiale output daalt, de bloeddruk daalt vervolgens en de
compensaCemechanismen gaan aan de slag om de bloeddruk op peil te houden. Dit treedt op bij
(bloed)verlies van 1500-2000 mL.
• Hemorragisch: Bloedverlies (trauma, gastro-intesCnale bloeding, postpartum bloeding,
ruptuur van een aneurysma)
• Niet-hemorragisch: Verlies van vocht zonder bloedverlies (ernsCge diarree, braken,
brandwonden, peritoniCs)
B. Cardiogene Shock
Oorzaak: Primair falen van de hartpomp, leidend tot verminderde cardiale output ondanks een
adequaat circulerend volume. Ook leid het tot hypoxie in de coronair-arteriën wat zal leiden tot
ischemie van de hartspier. De bloeddruk daalt en de compensaCemechanismen gaan aan de slag om
de bloeddruk op peil te houden.
• Acuut myocardinfarct
• ErnsCge decompensaCe cordis
• ErnsCge ritmestoornissen
• Kleplijden (bijv. ernsCge aortastenose of mitralisinsufficiënCe)
C. ObstrucCeve Shock
Oorzaak: Mechanische obstrucCe van de circulaCe, waardoor de cardiale output afneemt. De
bloeddruk daalt en de compensaCemechanismen gaan aan de slag om de bloeddruk op peil te
houden.
• Spanningspneumothorax
• Longembolie
• Vruchtwaterembolie (kan nog tot 48 uur pp)
• Har\amponade
• AortadissecCe
D. DistribuCeve Shock
Oorzaak: Systemische vasodilataCe, wat zorgt voor geen perifere weerstand waardoor het bloed snel
door de vaten kan stromen en daardoor zijn zuurstof niet meer goed af kan geven aan de cellen. De
bloeddruk daalt en de compensaCemechanismen gaan aan de slag om de bloeddruk op peil te
houden.
2
, • SepCsche shock
SepCsche shock is een ernsCge vorm van sepsis, waarbij een infecCe leidt tot een ontregelde
immuunrespons en levensbedreigend orgaanfalen. Het wordt gekenmerkt door een lage bloeddruk
die niet herstelt met alleen voch\oediening, waardoor vasopressoren nodig zijn om de bloeddruk op
peil te houden. Daarnaast zijn verhoogde lactaatwaarden (>2 mmol/L) een teken van slechte
weefseldoorbloeding en zuursto=ekort. SepCsche shock hee= een hoog ster=ecijfer (40-50%) en
vereist snelle behandeling met anCbioCca, voch\oediening en ondersteunende therapie.
• AnafylacCsche shock
AnafylacCsche shock is een ernsCge, levensbedreigende allergische reacCe die leidt tot een snelle
daling van de bloeddruk en ernsCge ademhalingsproblemen. Het ontstaat door een overmaCge
immuunrespons op een allergeen (zoals voedsel, insectensteken of medicijnen), waarbij grote
hoeveelheden histamine en andere stoffen vrijkomen. Dit veroorzaakt vasodilataCe, vochtlekkage uit
de vaten en zwelling van de luchtwegen. Symptomen zijn onder andere huiduitslag, benauwdheid,
duizeligheid en zwelling van het gezicht of de keel. Behandeling bestaat uit adrenaline-injecCes
(epinefrine), gevolgd door anChistaminica, corCcosteroïden en voch\oediening. Het is van belang om
Cjdens intake te vragen of iemand allergisch is.
• Neurogene shock (dwarslaesie, ruggenmergtrauma)
Neurogene shock is een vorm van distribuCeve shock die optreedt door een verlies van sympathische
zenuwacCviteit, meestal als gevolg van ruggenmergletsel of ernsCge hersenbeschadiging. Dit leidt tot
vasodilataCe (verwijding van bloedvaten), een lage bloeddruk (hypotensie) en een vertraagde
hartslag (bradycardie), wat atypisch is voor andere vormen van shock.
Pathofysiologie van shock
Ongeacht het type shock, is er een cascade van pathofysiologische reacCes:
Door verminderde cardiac output en/of vasodilataCe ontstaat een tekort aan zuurstof in de weefsels.
Dit leidt tot celstress en het acCveren van de compensaCemechanismen die zorgen dat de bloeddruk
terug sCjgt. Deze compensaCemechanismen zijn: tachycardie, vasoconstricCe en RAAS & ADH
acCvaCe.
Als de oorzaak van de shock niet wordt opgeheven zullen de compensaCemechanismen niet meer
werken. De cellen zullen overgaan op anaeroob metabolisme. Dit zorgt voor lactaat afgi=e, wat voor
metabole acidose zal zorgen. Metabole acidose zal zorgen voor vasodilataCe.
Daarnaast zal door het zuursto=ekort de ionhuishouding verstoordt raken. De cellen zullen
beschadigen, opzwellen en kapot gaan. Deze beschadigde cellen zorgen er op hun beurt voor dat er
een systemaCsche ontstekingsreacCe (SIRS) optreedt. Dit leidt tot het lekken van de bloedvaten wat
voor nog verdere vasodilataCe zal zorgen. Door de vasodilataCe zal het bloed ophopen in de perifere
weefsels en zullen de organen niet genoeg zuurstof krijgen. Daarnaast zullen de lekkende bloedvaten
zorgen dat de stollingscascade opgang komt. Deze stollingscascade wordt overacCef waardoor de
stollingsfactoren opraken. Dit kan DIS (gedissemineerde intravasale stolling) als gevolg hebben
waardoor de kans op bloedingen nog groter wordt. Dit zal dan ook leiden tot een verminderd
circulerend bloedvolume.
Het lichaam komt in een negaCeve spiraal en de organen krijgen te weinig zuurstof. Dit zal uiteindelijk
leiden tot mulCorgaanfalen (MOF).
3
, Als shock onbehandeld blij=, leidt het tot falen van:
• Nieren → acute nierinsufficiënCe (verminderde urineproducCe).
• Longen → ARDS (vochtophoping in de longen door verhoogde permeabiliteit).
• Lever → leverfalen (sCjging van leverenzymen, verstoorde ontgi=ing).
• Hart → verdere daling van de cardiac output door myocardiale depressie.
• Hersenen → hypoxische encefalopathie (verwardheid, coma).
Shock treedt op in drie verschillende fasen: gecompenseerde shock, ongecompenseerde shock en
irreversible shock
Klinische kenmerken shock
Algemene kenmerken van shock:
• Bleke en koude huid (of niet) *
• Door vasoconstricCe van de perifere vaten (wat zorgt voor verminderde
doorstroming en dus bleek en koud) wordt er gezorgd dat de circulaCe van de vitale
organen op peil gehouden wordt.
• Alle soorten distrubiCeve shock zullen beginnen met een warme huid doordat hier
aan het begin geen vasoconstricCe maar vasodilataCe optreedt. Uiteindelijk zullen
ook deze soorten shock overgaan op een bleke, koude huid door het
compensaCemechanisme. Neurogene shock zal warm blijven door de uitschakeling
van de sympathicus.
• Transpireren
• Door sympathicusacCviteit
• Lage bloeddruk (<90 mmHg systolisch)
• Treed pas op in een later stadium. De afwezigheid van hypotensie sluit shock niet uit.
• Tachycardie (>100/min)*, met filiforme pols
• Snelle ademhaling
• Het lichaam wil het zuursto=ekort verminderen. Later ontstaat tachypneu als
compensaCe van de metabole acidose
• Piepende ademhaling (wijst op obstrucCeve shock)
• Verminderde urineproducCe (<0,5 ml/kg/uur)
• Verhoogde lactaatwaarden (>2 mmol/L)
• Verwardheid, verminderd bewustzijn
• Vaak is de paCënt tot het einde helder van geest, soms angsCg en vaak onrusCg. Dit
ontstaat door een verhoogde adrenalineproducCe en een zuurstofgebrek in de
hersenen.
• Sterke apathie (gebrek aan emoCe, moCvaCe of enthousiasme en bewustzijnsverlies.) Dit
verschijnsel ontstaat door ernsCg zuurstofgebrek en metabole acidose.
*Bij de meeste vormen van shock treedt tachycardie op als een compensaCemechanisme om de
verminderde bloeddruk te compenseren. Dit wordt gemedieerd door het sympathische zenuwstelsel,
dat de hartslag verhoogt en vasoconstricCe veroorzaakt via de afgi=e van noradrenaline.
Echter, bij neurogene shock is dit compensaCemechanisme uitgeschakeld. Dit komt door schade aan
het sympathische zenuwstelsel. Hierdoor treedt het volgende op:
1. Uitval van het sympathische zenuwstelsel
• Dit resulteert in bradycardie (trage hartslag) en vasodilataCe, omdat het parasympathische
zenuwstelsel (via de nervus vagus) ongereguleerd acCef blij=.
4
Integrale zorg
Casustoets
Inhoudsopgave
1. Pathologie bij moeder .................................................................................................................................2
2. Pathologie bij de neonaat............................................................................................................................9
3. Foetale bewaking ...................................................................................................................................... 21
,1. Pathologie bij moeder
1.1 Shock
Defini&e van shock
Shock is een levensbedreigende toestand van
circulatoir falen, waarbij de zuurstofvoorziening aan de
weefsels onvoldoende is om te voldoen aan de
metabolische behoe=e. Dit leidt tot weefselhypoxie en
uiteindelijk mulCorgaan falen (MOF) en overlijden
indien onbehandeld.
Classifica&e van shock
Shock kan worden onderverdeeld in vier hoofdtypen
met verschillende oorzaken en pathofysiologieën:
A. Hypovolemische Shock
Oorzaak: Verminderd intravasculair volume door bloeding (of vochtverlies), waardoor de veneuze
terugkeer naar het hart afneemt en de cardiale output daalt, de bloeddruk daalt vervolgens en de
compensaCemechanismen gaan aan de slag om de bloeddruk op peil te houden. Dit treedt op bij
(bloed)verlies van 1500-2000 mL.
• Hemorragisch: Bloedverlies (trauma, gastro-intesCnale bloeding, postpartum bloeding,
ruptuur van een aneurysma)
• Niet-hemorragisch: Verlies van vocht zonder bloedverlies (ernsCge diarree, braken,
brandwonden, peritoniCs)
B. Cardiogene Shock
Oorzaak: Primair falen van de hartpomp, leidend tot verminderde cardiale output ondanks een
adequaat circulerend volume. Ook leid het tot hypoxie in de coronair-arteriën wat zal leiden tot
ischemie van de hartspier. De bloeddruk daalt en de compensaCemechanismen gaan aan de slag om
de bloeddruk op peil te houden.
• Acuut myocardinfarct
• ErnsCge decompensaCe cordis
• ErnsCge ritmestoornissen
• Kleplijden (bijv. ernsCge aortastenose of mitralisinsufficiënCe)
C. ObstrucCeve Shock
Oorzaak: Mechanische obstrucCe van de circulaCe, waardoor de cardiale output afneemt. De
bloeddruk daalt en de compensaCemechanismen gaan aan de slag om de bloeddruk op peil te
houden.
• Spanningspneumothorax
• Longembolie
• Vruchtwaterembolie (kan nog tot 48 uur pp)
• Har\amponade
• AortadissecCe
D. DistribuCeve Shock
Oorzaak: Systemische vasodilataCe, wat zorgt voor geen perifere weerstand waardoor het bloed snel
door de vaten kan stromen en daardoor zijn zuurstof niet meer goed af kan geven aan de cellen. De
bloeddruk daalt en de compensaCemechanismen gaan aan de slag om de bloeddruk op peil te
houden.
2
, • SepCsche shock
SepCsche shock is een ernsCge vorm van sepsis, waarbij een infecCe leidt tot een ontregelde
immuunrespons en levensbedreigend orgaanfalen. Het wordt gekenmerkt door een lage bloeddruk
die niet herstelt met alleen voch\oediening, waardoor vasopressoren nodig zijn om de bloeddruk op
peil te houden. Daarnaast zijn verhoogde lactaatwaarden (>2 mmol/L) een teken van slechte
weefseldoorbloeding en zuursto=ekort. SepCsche shock hee= een hoog ster=ecijfer (40-50%) en
vereist snelle behandeling met anCbioCca, voch\oediening en ondersteunende therapie.
• AnafylacCsche shock
AnafylacCsche shock is een ernsCge, levensbedreigende allergische reacCe die leidt tot een snelle
daling van de bloeddruk en ernsCge ademhalingsproblemen. Het ontstaat door een overmaCge
immuunrespons op een allergeen (zoals voedsel, insectensteken of medicijnen), waarbij grote
hoeveelheden histamine en andere stoffen vrijkomen. Dit veroorzaakt vasodilataCe, vochtlekkage uit
de vaten en zwelling van de luchtwegen. Symptomen zijn onder andere huiduitslag, benauwdheid,
duizeligheid en zwelling van het gezicht of de keel. Behandeling bestaat uit adrenaline-injecCes
(epinefrine), gevolgd door anChistaminica, corCcosteroïden en voch\oediening. Het is van belang om
Cjdens intake te vragen of iemand allergisch is.
• Neurogene shock (dwarslaesie, ruggenmergtrauma)
Neurogene shock is een vorm van distribuCeve shock die optreedt door een verlies van sympathische
zenuwacCviteit, meestal als gevolg van ruggenmergletsel of ernsCge hersenbeschadiging. Dit leidt tot
vasodilataCe (verwijding van bloedvaten), een lage bloeddruk (hypotensie) en een vertraagde
hartslag (bradycardie), wat atypisch is voor andere vormen van shock.
Pathofysiologie van shock
Ongeacht het type shock, is er een cascade van pathofysiologische reacCes:
Door verminderde cardiac output en/of vasodilataCe ontstaat een tekort aan zuurstof in de weefsels.
Dit leidt tot celstress en het acCveren van de compensaCemechanismen die zorgen dat de bloeddruk
terug sCjgt. Deze compensaCemechanismen zijn: tachycardie, vasoconstricCe en RAAS & ADH
acCvaCe.
Als de oorzaak van de shock niet wordt opgeheven zullen de compensaCemechanismen niet meer
werken. De cellen zullen overgaan op anaeroob metabolisme. Dit zorgt voor lactaat afgi=e, wat voor
metabole acidose zal zorgen. Metabole acidose zal zorgen voor vasodilataCe.
Daarnaast zal door het zuursto=ekort de ionhuishouding verstoordt raken. De cellen zullen
beschadigen, opzwellen en kapot gaan. Deze beschadigde cellen zorgen er op hun beurt voor dat er
een systemaCsche ontstekingsreacCe (SIRS) optreedt. Dit leidt tot het lekken van de bloedvaten wat
voor nog verdere vasodilataCe zal zorgen. Door de vasodilataCe zal het bloed ophopen in de perifere
weefsels en zullen de organen niet genoeg zuurstof krijgen. Daarnaast zullen de lekkende bloedvaten
zorgen dat de stollingscascade opgang komt. Deze stollingscascade wordt overacCef waardoor de
stollingsfactoren opraken. Dit kan DIS (gedissemineerde intravasale stolling) als gevolg hebben
waardoor de kans op bloedingen nog groter wordt. Dit zal dan ook leiden tot een verminderd
circulerend bloedvolume.
Het lichaam komt in een negaCeve spiraal en de organen krijgen te weinig zuurstof. Dit zal uiteindelijk
leiden tot mulCorgaanfalen (MOF).
3
, Als shock onbehandeld blij=, leidt het tot falen van:
• Nieren → acute nierinsufficiënCe (verminderde urineproducCe).
• Longen → ARDS (vochtophoping in de longen door verhoogde permeabiliteit).
• Lever → leverfalen (sCjging van leverenzymen, verstoorde ontgi=ing).
• Hart → verdere daling van de cardiac output door myocardiale depressie.
• Hersenen → hypoxische encefalopathie (verwardheid, coma).
Shock treedt op in drie verschillende fasen: gecompenseerde shock, ongecompenseerde shock en
irreversible shock
Klinische kenmerken shock
Algemene kenmerken van shock:
• Bleke en koude huid (of niet) *
• Door vasoconstricCe van de perifere vaten (wat zorgt voor verminderde
doorstroming en dus bleek en koud) wordt er gezorgd dat de circulaCe van de vitale
organen op peil gehouden wordt.
• Alle soorten distrubiCeve shock zullen beginnen met een warme huid doordat hier
aan het begin geen vasoconstricCe maar vasodilataCe optreedt. Uiteindelijk zullen
ook deze soorten shock overgaan op een bleke, koude huid door het
compensaCemechanisme. Neurogene shock zal warm blijven door de uitschakeling
van de sympathicus.
• Transpireren
• Door sympathicusacCviteit
• Lage bloeddruk (<90 mmHg systolisch)
• Treed pas op in een later stadium. De afwezigheid van hypotensie sluit shock niet uit.
• Tachycardie (>100/min)*, met filiforme pols
• Snelle ademhaling
• Het lichaam wil het zuursto=ekort verminderen. Later ontstaat tachypneu als
compensaCe van de metabole acidose
• Piepende ademhaling (wijst op obstrucCeve shock)
• Verminderde urineproducCe (<0,5 ml/kg/uur)
• Verhoogde lactaatwaarden (>2 mmol/L)
• Verwardheid, verminderd bewustzijn
• Vaak is de paCënt tot het einde helder van geest, soms angsCg en vaak onrusCg. Dit
ontstaat door een verhoogde adrenalineproducCe en een zuurstofgebrek in de
hersenen.
• Sterke apathie (gebrek aan emoCe, moCvaCe of enthousiasme en bewustzijnsverlies.) Dit
verschijnsel ontstaat door ernsCg zuurstofgebrek en metabole acidose.
*Bij de meeste vormen van shock treedt tachycardie op als een compensaCemechanisme om de
verminderde bloeddruk te compenseren. Dit wordt gemedieerd door het sympathische zenuwstelsel,
dat de hartslag verhoogt en vasoconstricCe veroorzaakt via de afgi=e van noradrenaline.
Echter, bij neurogene shock is dit compensaCemechanisme uitgeschakeld. Dit komt door schade aan
het sympathische zenuwstelsel. Hierdoor treedt het volgende op:
1. Uitval van het sympathische zenuwstelsel
• Dit resulteert in bradycardie (trage hartslag) en vasodilataCe, omdat het parasympathische
zenuwstelsel (via de nervus vagus) ongereguleerd acCef blij=.
4
