Klinisch Redeneren, pneumosepsis, influenza, DM, bloed en bloedgaswaardea geanalyseerde SBARR.

Klinisch Redeneren
Module A1 Vitale functies en
klinisch redeneren volgens KRF




Student:

Opdracht: KRF

Beoordelaars:

Aantal woorden: 4975 woorden

Aantal pagina’s: 18 pagina’s

Versie: Concept | Definitief

,Inhoudsopgave

1. Oriëntatie op de casus ................................................................................................................................ 2
1.1 Casusbeschrijving .......................................................................................................................................... 2
1.2 Tijdstip casusbespreking ............................................................................................................................... 2
1.3 Voorgeschiedenis .......................................................................................................................................... 2
1.4 Medicatie ...................................................................................................................................................... 3
1.5 Reden van opname........................................................................................................................................ 3
1.6 Controles tijdstip casusbespreking ................................................................................................................ 3
1.7 Laboratoriumuitslagen.................................................................................................................................. 3

2. Early Warning Score .................................................................................................................................... 4
2.1 EWS Score ..................................................................................................................................................... 4
2.2 SBAR .............................................................................................................................................................. 5

3. Observaties, Beredenering en Conclusies .................................................................................................... 6
3.1 Respiratie ...................................................................................................................................................... 6
3.2 Circulatie ....................................................................................................................................................... 9
3.3 Neurologisch systeem ................................................................................................................................. 10
3.4 Milieu interne .............................................................................................................................................. 11
3.5 Temperatuurregulatie ................................................................................................................................. 13
3.6 Psychisch systeem ....................................................................................................................................... 15
3.7 Sociaal systeem, spiritualiteit, cultuur en omgeving ................................................................................... 16

4. Verpleegkundige diagnoses ...................................................................................................................... 17
4.1 Actuele diagnoses ....................................................................................................................................... 17
4.2 potentiele diagnoses ................................................................................................................................... 18




1

, 1. Oriëntatie op de casus
1.1 Casusbeschrijving
Naam Dhr. H
Leeftijd 81 jaar
Geslacht Man
Burgerlijke staat Gehuwd
Nationaliteit Nederlandse
Lengte 1.85 meter
Gewicht 90 kilogram
Kinderen/ouders Drie zoons
Contactpersoon Echtgenote
Geloofsovertuiging Gereformeerd

Dhr. is sinds een aantal dagen niet lekker, algehele malaise. Dhr. heeft last van toenemende
dyspnoe en koorts. Dhr. heeft sinds aantal dagen geen trek meer in eten en drinken.
Echtgenote heeft het noodnummer gebeld omdat dhr. koud aanvoelde en koude rillingen had,
hoge ademarbeid en geen lucht meer kreeg. Dhr. is na telefonisch contact met de ambulance
naar het ziekenhuis vertrokken.

Dhr. zijn saturatie was in de ambulance 70% en kreeg hierop 15L o2 via non- rebreathing. Op
de SEH kwam dhr. zijn urine niet op gang. Bij bladderen had dhr. een retentieblaas. Hierop
heeft dhr. een CAD gekregen deze liep hierbij 470cc af en kon de urine worden gemonitord.
Ook is er lab geprikt en dhr. had hierbij een bloedsuiker van 40 mmol/l. Hierop heeft dhr. in
totaal 10IE Novorapid gekregen. Na half uur bij aankomst op de verpleegafdeling zijn de vitale
functies bij dhr. gemeten. Dhr. had een ademfrequentie van 32 p/m en een RR 180/98 en een
pols van 140p/m. De saturatie was met 15L gestegen naar 93% en de bloedsuiker is gezakt
naar 27 mmol/l.
Dhr. is gestart met 1,5 L NACL 0,9 ml/24 uur, dit in verband met hoge koorts en afgelopen
dagen niet kunnen eten en drinken.
Dhr. houdt geen vocht vast in de benen. Ook heeft dhr. geen tekenen van marmering van de
huid. Wel heeft dhr. tekenen van veneuze insufficiëntie omdat dhr. perifeer koud aanvoelt.

Met de arts, de familie en dhr. is afgesproken dat er maximaal wordt ingezet om zijn situatie
te verbeteren. Als de situatie niet verbetert dan wordt de behandeling gestopt en wordt alleen
een comfortabel beleid gevoerd. Tevens is afgesproken dat dhr. niet wordt gereanimeerd,
geen beademing krijgt en ook niet naar de IC wordt gebracht.

1.2 Tijdstip casusbespreking
21:30 uur op afdeling Longgeneeskunde half uur na overdracht. Dhr. is eerst beoordeeld via
de SEH.

1.3 Voorgeschiedenis
• Diabetes type 2
• NR/NB/IC
• Prostaat CA met uitgebreide metastase
• Hypertensie




2