BLOK 3.6 Neuropsychology
Probleem 3
1. Who’s in control?
McDonald, B. C., Flashman, L. A., & Saykin, A. J. (2002). Executive dysfunction following traumatic
brain injury: Neural substrates and treatment strategies.
Executieve disfunctie is een belangrijk component van de neurologische gedragsverstoring na een
traumatisch hersenletsel (TBI). De meeste TBI-gevallen hebben een verstoring in het functioneren
van de frontale-subcorticale systemen, wat mogelijk leidt tot verslechterde executieve capaciteiten.
Cognitieve- en gedragsproblemen die door executieve disfunctie zijn ontstaan zijn vaak de meest
persistente en duidelijkste problemen na TBI. Dit artikel bekijkt de mogelijke executieve disfuncties
die door TBI veroorzaakt kunnen worden. Daarnaast analyseert het de neurale circuits die hierbij
betrokken zijn, en hoe je deze disfuncties kunt beoordelen en behandelen.
Definition of executive functions
Lezak stelde dat executieve functies bestaan uit vier componenten: volition, planning, purposive
action en effective performance.
1. Volition: het vermogen om je eigen doelen te conceptualiseren en een plan te maken om dit
doel te bereiken. De capaciteit voor intentioneel, doelgericht gedrag. Het vermogen om
volition uit te oefenen kan worden belemmerd als iemand gebrekkig inzicht heeft in zijn eigen
behoeften of de motivatie om deze behoeften te behalen laag is.
2. Planning: de vaardigheid om de stappen te organiseren die nodig zijn om een actie af te
maken, je voor te bereiden op mogelijke tegenslagen of moeilijkheden tijdens het uitvoeren
van het plan, en om de nodige materialen en vaardigheden te verzamelen om de actie uit de
voeren. Om dit te kunnen doen heb je adequate geheugenvaardigheden, aandachtscapaciteit,
motivatie, volition, bewustzijn, impulscontrole en het vermogen om complexe acties uit te
kunnen voeren nodig. Personen met executieve disfuncties houden zich vaak vast aan hun
bekende routines, in plaats van dat ze nieuwe actieplannen vormen, zelfs wanneer deze
routine niet effectief is.
3. Purposive action: zodra er een plan bedacht is, is purposive action nodig om het plan uit te
voeren. Het onvermogen om purposive actions uit te voeren kan een goed bedacht plan
belemmeren, zelfs wanneer er een goede volition en planning is. Personen met TBI die moeite
hebben met het initiëren van acties, kunnen herhaaldelijk plannen bedenken maar deze niet
uitvoeren. Purposive of volitional gedrag kan ook negatief beïnvloed worden door een
verstoord bewustzijn: beperkt inzicht in emotionele reacties of cognitieve tekorten, slecht
zelfbewustzijn, slecht herkennen van de juiste cues in de externe omgeving. Personen met TBI
met een verstoord bewustzijn kunnen bijvoorbeeld ongepaste persoonlijke of seksuele
opmerkingen maken in sociale situaties.
4. Effective performance: aspecten bij het uitvoeren van een actie, zoals zelfcorrectie en zelf-
monitoring. De kwaliteit van de fouten zijn hierbij belangrijk. Personen met TBI en executieve
disfunctie kunnen bijvoorbeeld fouten maken, maar niet herkennen dat ze een fout hebben
gemaakt. Soms hebben ze ook geen motivatie om de fout te corrigeren.
Andere capaciteiten die onder de executieve functies vallen zijn: aandacht, ideational fluency
(vaardigheid om snel nieuwe ideeën te kunnen produceren), mentale flexibiliteit, vermijding van
perseveration (perseveration verwijst naar een gebrek van respons inhibitie).
Neuroanatomy and neurochemistry of executive functions
Executieve functies zijn vooral gevoelig voor schade aan de frontale kwab, waaronder de
dorsolaterale, orbitale en mediale structuren van de prefrontale cortex. Verstoorde executieve
functies kunnen ook gezien worden bij laesies aan de subcorticale structuren, waaronder specifieke
,nuclei in de thalamus en gebieden van het limbische systeem, basal ganglia en cerebellum. Luria
stelde dat de frontale kwab verantwoordelijk is voor de coördinatie van informatie van verschillende
geassocieerde gebieden. Frontale structuren hebben veel connecties met andere breingebieden, wat
het belang benadrukt van de frontale kwabben bij het coördineren van verschillende mentale
activiteiten.
Frontale regio’s, en dan voornamelijk de prefrontale cortex, hebben connecties naar en van veel
verschillende (sub)corticale structuren. Schade aan deze structuren kan dan ook tot tekorten in
executieve functies leiden. Schade aan de frontale-subcorticale regio’s verstoort daarnaast
verschillende belangrijke neurotransmitter systemen in het brein:
- Noradrenergic projections: bij verstoring kan dit leiden tot tekorten in arousal, exictatie en
aandacht, net als bij acetylcholine projections
- Cholinergic deficits door TBI dragen mogelijk bij aan problemen in geheugen, gedrag en
motorische functies.
- Dopaminergic neurons spelen een belangrijke rol bij initiatie, planning en organisatie van
gedrag. Tekorten hierin worden gezien bij personen met executieve disfunctie.
- Catecholmanergic deficits na TBI dragen bij aan aspecten van cognitieve verslechtering,
waaronder verminderde aandacht, geheugenproblemen en langzamere informatieverwerking.
Relationship of executive function deficits to injury profile in TBI
Het typische beschadigingsprofiel in TBI vindt plaats wanneer een bewegend hoofd plotseling
gestopt wordt, met of zonder klap tegen een ander object. Zulke acceleration-deceleration
beschadigingen beïnvloeden de frontale en temporale kwabben. Intracerebrale bloedingen
(hemorrhages) en diffuse axonal injury worden ook vaak gezien. Niet alle beschadiging door TBI vindt
plaats op het moment van de impact. ‘Secundaire schade’ kan in gang gezet worden door de primaire
klap, en kan minuten, uren of dagen later ontwikkelen. Er is een directe relatie tussen diffuse schade
aan de axonen door TBI en de ernst van de schade. Omdat de frontale kwab de anatomic ‘site’ is van
de executieve functies, en het een rol speelt in het reguleren en organiseren van gedrag,
impulscontrole, zelf-monitoring, planning en redeneringsvaardigheden, is het niet verrassend dat
personen met TBI zo’n sterke neiging voor executieve disfunctie vertonen, zelfs in het geval van
‘milde’ TBI.
Assessment of deficits in executive functions in individuals with TBI
Tekorten in executief functioneren kunnen worden geëvalueerd door gestandaardiseerde
procedures, zoals een neuropsychologische evaluatie. Echter, de aard van gestructureerde
procedures kan de effecten minimaliseren, vooral bij personen met ‘milde’ cognitieve tekorten. Een
patiënt kan hier heel veel last van hebben in het dagelijks leven, terwijl die bijvoorbeeld bijna
hetzelfde scoort als een controlepersoon op de WAIS.
Desondanks zijn sommige gestandaardiseerde neuropsychologische test wel sensitief voor
executieve tekorten: mentale flexibiliteit, het vermogen om een cognitief set te behouden, en
verdeelde aandacht waren sensitief voor tekorten bij TBI-personen. Personen met milde TBI toonden
slechtere prestaties op metingen van executieve aspecten van aandacht, werkgeheugen, mentale
flexibiliteit en verbale herinneringstaken. Andere onderzoekers hebben aangetoond dat personen
met milde TBI ook verslechteringen vertonen op fonemische en semantische verbale fluency taken,
probleemoplossing en conceptualisatie.
Gestandaardiseerde tests kunnen dus vaak nuttig zijn bij het detecteren van executieve tekorten
bij personen met TBI, en in het volgen van het herstel van deze functies. Neuropsychologisch testen
kan zelfs nuttig zijn bij het beoordelen van personen met milde TBI, die geen cognitieve
verslechtering lijken te vertonen (i.t.t. ernstigere TBI). Tevens kunnen verslechteringen in executieve
functies beoordeeld worden door interviews met de patiënten en hun familieleden, maar ook door
zelfrapporten.
, Treatment of executive deficits post-TBI
Behandeling van de cognitieve tekorten na TBI omvatten vaak cognitieve rehabilitation strategieën,
ontworpen om bepaalde gebieden aan te pakken. Farmacologische behandeling kan ook nuttig zijn
voor de emotionele- en gedragsproblemen die vaak samengaan met executieve disfunctie.
1. Cognitive rehabilitation: interventies om de cognitieve tekorten na TBI te herstellen zijn een
standaard component van de meeste rehabilitatieprogramma’s. De behandeling wordt vaak
aangeboden in een een-op-een therapeutische relatie. Het is een systematische, functionele
dienst, die is gebaseerd op het beoordelen en begrijpen van de tekorten van de patiënt. De
techniek richt zich op het verbeteren van de cognitieve tekorten door het herstellen van de
vaardigheden naar hun eerdere niveau, of het helpen ontwikkelen van compenserende
strategieën om de tekorten te minimaliseren. In een onderzoek was probleem-
oplossingstraining effectiever dan geheugentraining-technieken bij het herstellen van
cognitieve tekorten. Onderzoek suggereert dat de meest effectieve cognitieve
rehabilitatieprogramma’s op maat zijn gemaakt voor het persoonlijke profiel van een persoon
met TBI. Zo’n geïndividualiseerd programma zou succesvoller zijn dan een programma die zich
niet focust op de specifieke tekorten, maar op het globale cognitieve functioneren.
2. Pharmalogical treatment of executive dysfunction and emotional/behavioral sequelae: naast
de cognitieve rehabilitatie van neuropsychologische functies kunnen farmacologische
behandelingen ook nuttig zijn bij het aanpakken van het gedrag na TBI. Het is wel belangrijk om
te kijken naar de (cognitieve) bijwerkingen van deze medicijnen. Onderzoek naar de effectiviteit
van stimulanten voor het verbeteren van geheugen en aandacht, suggereert dat deze
medicijnen een maximale werking hebben in de vroege fases van herstel.
3. Novel physiological and pharmacological treatment strategies post-TBI: de bevinding dat de
groei van nieuwe neuronen (neurogenese) nog steeds door blijft gaan in de volwassenheid
zorgt voor nieuwe behandelinterventies voor cognitieve tekorten na TBI interventies die
celdood voorkomen of neurogenese bevorderen in zowel de acute fase als op langetermijn na
TBI, zouden de cognitieve tekorten kunnen minimaliseren of zelfs voorkomen. Onderzoek naar
het verloop van neuronale schade na TBI biedt inzicht in mogelijke farmacologische strategieën
om de secundaire neuronale schade aan te pakken. Niet alle neuronale veranderingen vinden
gelijk na TBI plaats mogelijk beschermende effecten van farmacologische middelen.
Conclusion
Executieve disfunctie is het meest voorkomende en vervelende restverschijnsel van TBI, zelfs bij
personen met milde TBI. Deze prevalentie komt vooral door de hoge incidentie van schade aan de
frontale kwab (in de meeste gevallen van TBI). Verslechtering van de executieve functies kan veel
effecten hebben op het functioneren in het dagelijks leven van de persoon (werk, activiteiten,
interpersoonlijke relaties). Neuropsychologische tests kunnen de executieve functies detecteren,
hoewel subtiele tekorten soms niet opgemerkt worden door deze instrumenten. Patient and/or
informant rating scales kunnen daarom belangrijk zijn bij het beoordelen van de executieve tekorten.
Verbetering van de executieve disfunctie omvat meestal cognitieve- en gedragsstrategieën, die
focussen op plannen, probleem oplossen, en zelf-monitoring vaardigheden. Verschillende
programma’s hebben al verbetering aangetoond in executieve vaardigheden, in vergelijking met een
controlegroep. Farmacologische behandeling kan ook nuttig zijn bij cognitieve rehabilitatie, vooral bij
personen met prominente affectieve restverschijnselen.
Wright, A., Rickards, H., & Cavanna, A. E. (2012). Impulse-control disorders in gilles de la tourette
syndrome.
Abstract: impulscontrole stoornissen (ICDs) komen vaker voor in klinische populaties met het Gilles de la Tourette
syndroom (GTS) dan bij de algemene bevolking. De klinische fenomenologie van ICDs verschillen tussen mannen met GTS
(die extern impulsief zijn) en vrouwen met GTS (die intern impulsief zijn). Dit artikel bespreekt de relevante literatuur over
impulsiviteit in GTS, met speciale aandacht voor intermittent, explosive disorder, self-injurious behavior, trichotillomania,
en impulsief-compulsief seksueel gedrag.
Probleem 3
1. Who’s in control?
McDonald, B. C., Flashman, L. A., & Saykin, A. J. (2002). Executive dysfunction following traumatic
brain injury: Neural substrates and treatment strategies.
Executieve disfunctie is een belangrijk component van de neurologische gedragsverstoring na een
traumatisch hersenletsel (TBI). De meeste TBI-gevallen hebben een verstoring in het functioneren
van de frontale-subcorticale systemen, wat mogelijk leidt tot verslechterde executieve capaciteiten.
Cognitieve- en gedragsproblemen die door executieve disfunctie zijn ontstaan zijn vaak de meest
persistente en duidelijkste problemen na TBI. Dit artikel bekijkt de mogelijke executieve disfuncties
die door TBI veroorzaakt kunnen worden. Daarnaast analyseert het de neurale circuits die hierbij
betrokken zijn, en hoe je deze disfuncties kunt beoordelen en behandelen.
Definition of executive functions
Lezak stelde dat executieve functies bestaan uit vier componenten: volition, planning, purposive
action en effective performance.
1. Volition: het vermogen om je eigen doelen te conceptualiseren en een plan te maken om dit
doel te bereiken. De capaciteit voor intentioneel, doelgericht gedrag. Het vermogen om
volition uit te oefenen kan worden belemmerd als iemand gebrekkig inzicht heeft in zijn eigen
behoeften of de motivatie om deze behoeften te behalen laag is.
2. Planning: de vaardigheid om de stappen te organiseren die nodig zijn om een actie af te
maken, je voor te bereiden op mogelijke tegenslagen of moeilijkheden tijdens het uitvoeren
van het plan, en om de nodige materialen en vaardigheden te verzamelen om de actie uit de
voeren. Om dit te kunnen doen heb je adequate geheugenvaardigheden, aandachtscapaciteit,
motivatie, volition, bewustzijn, impulscontrole en het vermogen om complexe acties uit te
kunnen voeren nodig. Personen met executieve disfuncties houden zich vaak vast aan hun
bekende routines, in plaats van dat ze nieuwe actieplannen vormen, zelfs wanneer deze
routine niet effectief is.
3. Purposive action: zodra er een plan bedacht is, is purposive action nodig om het plan uit te
voeren. Het onvermogen om purposive actions uit te voeren kan een goed bedacht plan
belemmeren, zelfs wanneer er een goede volition en planning is. Personen met TBI die moeite
hebben met het initiëren van acties, kunnen herhaaldelijk plannen bedenken maar deze niet
uitvoeren. Purposive of volitional gedrag kan ook negatief beïnvloed worden door een
verstoord bewustzijn: beperkt inzicht in emotionele reacties of cognitieve tekorten, slecht
zelfbewustzijn, slecht herkennen van de juiste cues in de externe omgeving. Personen met TBI
met een verstoord bewustzijn kunnen bijvoorbeeld ongepaste persoonlijke of seksuele
opmerkingen maken in sociale situaties.
4. Effective performance: aspecten bij het uitvoeren van een actie, zoals zelfcorrectie en zelf-
monitoring. De kwaliteit van de fouten zijn hierbij belangrijk. Personen met TBI en executieve
disfunctie kunnen bijvoorbeeld fouten maken, maar niet herkennen dat ze een fout hebben
gemaakt. Soms hebben ze ook geen motivatie om de fout te corrigeren.
Andere capaciteiten die onder de executieve functies vallen zijn: aandacht, ideational fluency
(vaardigheid om snel nieuwe ideeën te kunnen produceren), mentale flexibiliteit, vermijding van
perseveration (perseveration verwijst naar een gebrek van respons inhibitie).
Neuroanatomy and neurochemistry of executive functions
Executieve functies zijn vooral gevoelig voor schade aan de frontale kwab, waaronder de
dorsolaterale, orbitale en mediale structuren van de prefrontale cortex. Verstoorde executieve
functies kunnen ook gezien worden bij laesies aan de subcorticale structuren, waaronder specifieke
,nuclei in de thalamus en gebieden van het limbische systeem, basal ganglia en cerebellum. Luria
stelde dat de frontale kwab verantwoordelijk is voor de coördinatie van informatie van verschillende
geassocieerde gebieden. Frontale structuren hebben veel connecties met andere breingebieden, wat
het belang benadrukt van de frontale kwabben bij het coördineren van verschillende mentale
activiteiten.
Frontale regio’s, en dan voornamelijk de prefrontale cortex, hebben connecties naar en van veel
verschillende (sub)corticale structuren. Schade aan deze structuren kan dan ook tot tekorten in
executieve functies leiden. Schade aan de frontale-subcorticale regio’s verstoort daarnaast
verschillende belangrijke neurotransmitter systemen in het brein:
- Noradrenergic projections: bij verstoring kan dit leiden tot tekorten in arousal, exictatie en
aandacht, net als bij acetylcholine projections
- Cholinergic deficits door TBI dragen mogelijk bij aan problemen in geheugen, gedrag en
motorische functies.
- Dopaminergic neurons spelen een belangrijke rol bij initiatie, planning en organisatie van
gedrag. Tekorten hierin worden gezien bij personen met executieve disfunctie.
- Catecholmanergic deficits na TBI dragen bij aan aspecten van cognitieve verslechtering,
waaronder verminderde aandacht, geheugenproblemen en langzamere informatieverwerking.
Relationship of executive function deficits to injury profile in TBI
Het typische beschadigingsprofiel in TBI vindt plaats wanneer een bewegend hoofd plotseling
gestopt wordt, met of zonder klap tegen een ander object. Zulke acceleration-deceleration
beschadigingen beïnvloeden de frontale en temporale kwabben. Intracerebrale bloedingen
(hemorrhages) en diffuse axonal injury worden ook vaak gezien. Niet alle beschadiging door TBI vindt
plaats op het moment van de impact. ‘Secundaire schade’ kan in gang gezet worden door de primaire
klap, en kan minuten, uren of dagen later ontwikkelen. Er is een directe relatie tussen diffuse schade
aan de axonen door TBI en de ernst van de schade. Omdat de frontale kwab de anatomic ‘site’ is van
de executieve functies, en het een rol speelt in het reguleren en organiseren van gedrag,
impulscontrole, zelf-monitoring, planning en redeneringsvaardigheden, is het niet verrassend dat
personen met TBI zo’n sterke neiging voor executieve disfunctie vertonen, zelfs in het geval van
‘milde’ TBI.
Assessment of deficits in executive functions in individuals with TBI
Tekorten in executief functioneren kunnen worden geëvalueerd door gestandaardiseerde
procedures, zoals een neuropsychologische evaluatie. Echter, de aard van gestructureerde
procedures kan de effecten minimaliseren, vooral bij personen met ‘milde’ cognitieve tekorten. Een
patiënt kan hier heel veel last van hebben in het dagelijks leven, terwijl die bijvoorbeeld bijna
hetzelfde scoort als een controlepersoon op de WAIS.
Desondanks zijn sommige gestandaardiseerde neuropsychologische test wel sensitief voor
executieve tekorten: mentale flexibiliteit, het vermogen om een cognitief set te behouden, en
verdeelde aandacht waren sensitief voor tekorten bij TBI-personen. Personen met milde TBI toonden
slechtere prestaties op metingen van executieve aspecten van aandacht, werkgeheugen, mentale
flexibiliteit en verbale herinneringstaken. Andere onderzoekers hebben aangetoond dat personen
met milde TBI ook verslechteringen vertonen op fonemische en semantische verbale fluency taken,
probleemoplossing en conceptualisatie.
Gestandaardiseerde tests kunnen dus vaak nuttig zijn bij het detecteren van executieve tekorten
bij personen met TBI, en in het volgen van het herstel van deze functies. Neuropsychologisch testen
kan zelfs nuttig zijn bij het beoordelen van personen met milde TBI, die geen cognitieve
verslechtering lijken te vertonen (i.t.t. ernstigere TBI). Tevens kunnen verslechteringen in executieve
functies beoordeeld worden door interviews met de patiënten en hun familieleden, maar ook door
zelfrapporten.
, Treatment of executive deficits post-TBI
Behandeling van de cognitieve tekorten na TBI omvatten vaak cognitieve rehabilitation strategieën,
ontworpen om bepaalde gebieden aan te pakken. Farmacologische behandeling kan ook nuttig zijn
voor de emotionele- en gedragsproblemen die vaak samengaan met executieve disfunctie.
1. Cognitive rehabilitation: interventies om de cognitieve tekorten na TBI te herstellen zijn een
standaard component van de meeste rehabilitatieprogramma’s. De behandeling wordt vaak
aangeboden in een een-op-een therapeutische relatie. Het is een systematische, functionele
dienst, die is gebaseerd op het beoordelen en begrijpen van de tekorten van de patiënt. De
techniek richt zich op het verbeteren van de cognitieve tekorten door het herstellen van de
vaardigheden naar hun eerdere niveau, of het helpen ontwikkelen van compenserende
strategieën om de tekorten te minimaliseren. In een onderzoek was probleem-
oplossingstraining effectiever dan geheugentraining-technieken bij het herstellen van
cognitieve tekorten. Onderzoek suggereert dat de meest effectieve cognitieve
rehabilitatieprogramma’s op maat zijn gemaakt voor het persoonlijke profiel van een persoon
met TBI. Zo’n geïndividualiseerd programma zou succesvoller zijn dan een programma die zich
niet focust op de specifieke tekorten, maar op het globale cognitieve functioneren.
2. Pharmalogical treatment of executive dysfunction and emotional/behavioral sequelae: naast
de cognitieve rehabilitatie van neuropsychologische functies kunnen farmacologische
behandelingen ook nuttig zijn bij het aanpakken van het gedrag na TBI. Het is wel belangrijk om
te kijken naar de (cognitieve) bijwerkingen van deze medicijnen. Onderzoek naar de effectiviteit
van stimulanten voor het verbeteren van geheugen en aandacht, suggereert dat deze
medicijnen een maximale werking hebben in de vroege fases van herstel.
3. Novel physiological and pharmacological treatment strategies post-TBI: de bevinding dat de
groei van nieuwe neuronen (neurogenese) nog steeds door blijft gaan in de volwassenheid
zorgt voor nieuwe behandelinterventies voor cognitieve tekorten na TBI interventies die
celdood voorkomen of neurogenese bevorderen in zowel de acute fase als op langetermijn na
TBI, zouden de cognitieve tekorten kunnen minimaliseren of zelfs voorkomen. Onderzoek naar
het verloop van neuronale schade na TBI biedt inzicht in mogelijke farmacologische strategieën
om de secundaire neuronale schade aan te pakken. Niet alle neuronale veranderingen vinden
gelijk na TBI plaats mogelijk beschermende effecten van farmacologische middelen.
Conclusion
Executieve disfunctie is het meest voorkomende en vervelende restverschijnsel van TBI, zelfs bij
personen met milde TBI. Deze prevalentie komt vooral door de hoge incidentie van schade aan de
frontale kwab (in de meeste gevallen van TBI). Verslechtering van de executieve functies kan veel
effecten hebben op het functioneren in het dagelijks leven van de persoon (werk, activiteiten,
interpersoonlijke relaties). Neuropsychologische tests kunnen de executieve functies detecteren,
hoewel subtiele tekorten soms niet opgemerkt worden door deze instrumenten. Patient and/or
informant rating scales kunnen daarom belangrijk zijn bij het beoordelen van de executieve tekorten.
Verbetering van de executieve disfunctie omvat meestal cognitieve- en gedragsstrategieën, die
focussen op plannen, probleem oplossen, en zelf-monitoring vaardigheden. Verschillende
programma’s hebben al verbetering aangetoond in executieve vaardigheden, in vergelijking met een
controlegroep. Farmacologische behandeling kan ook nuttig zijn bij cognitieve rehabilitatie, vooral bij
personen met prominente affectieve restverschijnselen.
Wright, A., Rickards, H., & Cavanna, A. E. (2012). Impulse-control disorders in gilles de la tourette
syndrome.
Abstract: impulscontrole stoornissen (ICDs) komen vaker voor in klinische populaties met het Gilles de la Tourette
syndroom (GTS) dan bij de algemene bevolking. De klinische fenomenologie van ICDs verschillen tussen mannen met GTS
(die extern impulsief zijn) en vrouwen met GTS (die intern impulsief zijn). Dit artikel bespreekt de relevante literatuur over
impulsiviteit in GTS, met speciale aandacht voor intermittent, explosive disorder, self-injurious behavior, trichotillomania,
en impulsief-compulsief seksueel gedrag.
