Vragen les 2: Geneeskundige verzorging en uitkeringen
In hoeverre bepaald de nomenclatuur of de sociaal verzekerde recht heeft op een tussenkomst van de
verzekering voor geneeskundige verzorging en hoe groot de omvang van die tussenkomst is?
De verzekering voor geneeskundige verzorging komt alleen tussen als de zorg behoort tot het verzekerd
zorgenpakket (de nomenclatuur). Dit verzekerd zorgenpakket vinden we terug in de wet, namelijk de Wet
betreffende de verplichte verzekering voor geneeskundige verzorging en uitkeringen (zie art. 34 WGVU).
De nomenclatuur (= lijst) van de geneeskundige verstrekkingen en wordt opgesteld door de Koning (art. 35
WGVU).
Het verzekeringstarief wordt vastgesteld door aan de nomenclatuur:
de voorwaarden waaronder tegemoetkomingen voor geneeskundige verzorging mag worden verleend
te verbinden;
en het volume van die vertrekkingen (bv. als u naar een kinesist gaat, hoeveel beurten zullen vergoed
worden door uw mutualiteit, of bv. het wel/niet aanwezig moeten zijn van een röntgenfotospecialist
bij het nemen van röntgenfoto’s bij de analyse van een aandoening, etc.)
en ook de berekeningswijze van de verzekeringstarieven/omvang van de tussenkomst voor die
verzekerde zorgen te bepalen.
Deze omvang van de tussenkomst wordt als volgt berekend:
1. aan alle zorgen van het verzekerd zorgenpakket wordt in de nomenclatuur een sleutelletter en een
coëfficiënt gegeven. De coëfficiënt drukt de relatieve waarde uit van een verstrekking/zorg t.o.v. de
andere verstrekkingen/zorgen met dezelfde sleutelletter.
2. het verzekeringstarief voor een bepaalde zorg wordt bekomen door de in de overeenkomst gegeven
waarde van de sleutelletter te vermenigvuldigen met de bijhorende coëfficiënt in de nomenclatuur.
De waarde die aan die sleutelletters wordt gegeven geldt voor een bepaalde tijd en wordt bepaald d.m.v.
overeenkomsten in commissies tussen de vertegenwoordigers van de patiënten (landsbonden) en de
vertegenwoordigers van de groep zorgverleners (artsen, kinesisten, etc.).
Die overeenkomsten bevatten verbintenissen omtrent honoraria en prijzen te bevatten. Een arts kan al dan
niet toetreden tot die overeenkomsten. (Enkel) een toegetreden of ‘geconventioneerde’ arts dient de
overeengekomen honoraria toe te passen.
- Voor een aantal verstrekkingen die niet in de nomenclatuur zijn opgenomen, zoals bv. osteopathie, is geen
tegemoetkoming voorzien.
In behandelingen die niet in de nomenclatuur staan, kan in bijzondere gevallen toch worden tussengekomen
door het Bijzonder Solidariteitsfonds (BSF).
- Voor andere zorgenverstrekkingen, zoals bv. in ziekenhuizen geldende verpleegdagprijzen en de prijzen van
farmaceutische specialiteiten, wordt het verzekeringstarief rechtstreeks bepaald door de overheid.
Niet alleen de kostprijs, maar ook het volume van de toegediende zorgen bepaalt de omvang van de uitgaven
van de verzekering voor geneeskundige verzorging. Daarom beperkt de wetgever in sommige gevallen het
aantal zorgenverstrekkingen dat de verzekering moet vergoeden per sociaal verzekerde of per
zorgenverstrekker.
Pagina 15 van 59
In hoeverre bepaald de nomenclatuur of de sociaal verzekerde recht heeft op een tussenkomst van de
verzekering voor geneeskundige verzorging en hoe groot de omvang van die tussenkomst is?
De verzekering voor geneeskundige verzorging komt alleen tussen als de zorg behoort tot het verzekerd
zorgenpakket (de nomenclatuur). Dit verzekerd zorgenpakket vinden we terug in de wet, namelijk de Wet
betreffende de verplichte verzekering voor geneeskundige verzorging en uitkeringen (zie art. 34 WGVU).
De nomenclatuur (= lijst) van de geneeskundige verstrekkingen en wordt opgesteld door de Koning (art. 35
WGVU).
Het verzekeringstarief wordt vastgesteld door aan de nomenclatuur:
de voorwaarden waaronder tegemoetkomingen voor geneeskundige verzorging mag worden verleend
te verbinden;
en het volume van die vertrekkingen (bv. als u naar een kinesist gaat, hoeveel beurten zullen vergoed
worden door uw mutualiteit, of bv. het wel/niet aanwezig moeten zijn van een röntgenfotospecialist
bij het nemen van röntgenfoto’s bij de analyse van een aandoening, etc.)
en ook de berekeningswijze van de verzekeringstarieven/omvang van de tussenkomst voor die
verzekerde zorgen te bepalen.
Deze omvang van de tussenkomst wordt als volgt berekend:
1. aan alle zorgen van het verzekerd zorgenpakket wordt in de nomenclatuur een sleutelletter en een
coëfficiënt gegeven. De coëfficiënt drukt de relatieve waarde uit van een verstrekking/zorg t.o.v. de
andere verstrekkingen/zorgen met dezelfde sleutelletter.
2. het verzekeringstarief voor een bepaalde zorg wordt bekomen door de in de overeenkomst gegeven
waarde van de sleutelletter te vermenigvuldigen met de bijhorende coëfficiënt in de nomenclatuur.
De waarde die aan die sleutelletters wordt gegeven geldt voor een bepaalde tijd en wordt bepaald d.m.v.
overeenkomsten in commissies tussen de vertegenwoordigers van de patiënten (landsbonden) en de
vertegenwoordigers van de groep zorgverleners (artsen, kinesisten, etc.).
Die overeenkomsten bevatten verbintenissen omtrent honoraria en prijzen te bevatten. Een arts kan al dan
niet toetreden tot die overeenkomsten. (Enkel) een toegetreden of ‘geconventioneerde’ arts dient de
overeengekomen honoraria toe te passen.
- Voor een aantal verstrekkingen die niet in de nomenclatuur zijn opgenomen, zoals bv. osteopathie, is geen
tegemoetkoming voorzien.
In behandelingen die niet in de nomenclatuur staan, kan in bijzondere gevallen toch worden tussengekomen
door het Bijzonder Solidariteitsfonds (BSF).
- Voor andere zorgenverstrekkingen, zoals bv. in ziekenhuizen geldende verpleegdagprijzen en de prijzen van
farmaceutische specialiteiten, wordt het verzekeringstarief rechtstreeks bepaald door de overheid.
Niet alleen de kostprijs, maar ook het volume van de toegediende zorgen bepaalt de omvang van de uitgaven
van de verzekering voor geneeskundige verzorging. Daarom beperkt de wetgever in sommige gevallen het
aantal zorgenverstrekkingen dat de verzekering moet vergoeden per sociaal verzekerde of per
zorgenverstrekker.
Pagina 15 van 59
