Hoorcollege 1: behandelingscyclus, doelen formuleren en evalueren van
behandelingen
De gehele klinische cyclus
Overgang van diagnostiek naar behandeling:
integreren van wetenschappelijke kennis over
behandeling en informatie over de casus. Deze
twee elementen tegen elkaar afwegen en
onderbouwde keuzes hierin maken.
Goede geformuleerde doelen
- Maakt het traject evalueerbaar, zijn
voorwaarden om te voorkomen dat een cliënt
niet langer in zorg blijft dan nodig en nuttig is.
- Doelen motiveren en helpen bij het werken naar
een positieve uitkomst. Er wordt sneller duidelijk
wat urgent is en heeft baat voor de
therapeutische relatie.
- Duidelijk of cliënt en behandelaar hetzelfde voor ogen hebben. Geeft richting
aan de behandeling.
- Helpen om evidence-based en vraaggericht te werken.
- Haalbare doelen zorgen voor succes en tevredenheid.
- Positief formuleren, dit werkt motiverender.
Doelen met een positief effect op prestaties:
- Moeilijk, maar haalbaar
- Specifiek geformuleerd
- Lichte prestatiedruk
- Gericht op het ‘hier en nu’ en de nabije toekomst
- Positief geformuleerd
- Persoonlijk relevant
- Geformuleerd in termen van gedrag en proces
Behandeldoelen moeten SMART geformuleerd worden:
- Specifiek: om welke specifieke gedragingen/personen/activiteiten gaat het
bij dit doel?
- Meetbaar: hoe zou de cliënt merken dat dit doel bereikt is? Wat wil ik
zien/voelen/horen als dit doel bereikt is?
,- Aanvaardbaar/acceptabel: wat wil ik niet zien/ervaren? Kan ik het alleen?
De belangrijkste belanghebbenden moeten achter de doelens taan.
- Realistisch: is dit doel haalbaar? Wat draagt dit doel bij aan het bereiken van
het hoofddoel?
- Tijdsgebonden: hoeveel sessies heeft de cliënt nodig om dit doel te
bereiken? Wanneer begint en eindigt het werken aan het doel?
Doel: te maken met probleemcluster; onderscheid maken in globaal en
specifiek/smart doel.
Doelwit: verklarende condities voor een bepaald gedragscluster.
Interventie: middel waarmee je het doel gaat bereiken.
De behandelingscyclus
1. Verkennende behandelingsanalyse (VBA): inventariseren van
belemmerende en faciliterende factoren die het behandelingsproces kunnen
beïnvloeden en de effecten van deze factoren afwegen.
2. Voorspellen van reacties (VR): verwachtingen vormen die toetsbaar zijn.
- Op korte termijn: interacties per sessie. Voorspellen van reactie van het kind
op actie van de behandelaar en hierop voorspellen van actie van de
behandelaar op (re)actie van het kind
- Op lange termijn: per reeks sessies. Voorspellen o.b.v. kennis over
effectiviteitsonderzoek en empirische kennis over individuele kenmerken.
3. Toetsende behandeling (TB): tijdens behandeling toetsen of hypotheses
wel kloppen en of korte termijndoelen gehaald worden. Voorwaarden voor het
toetsen:
- Methodologische voorwaarde: effecten moeten toetsbaar zijn a.d.h.v.
duidelijke, betrouwbare en valide criteria.
- Professionele voorwaarde: bewust zijn van oordeelsfouten. Belangrijkste
oordeelvormen:
o Vasthouden aan eigen mening en overinterpreteren van resultaten.
o Uitsluitend zoeken naar positieve informatie.
o Uitsluiten dat gunstige resultaten een andere oorzaak kunnen hebben.
o Overwaarden van ‘exotische’ oplossingen.
o Overschatten van het eigen voorspellend vermogen.
- Er vinden twee typen toetsing plaats:
o Voortdurende toetsing: formatieve toetsing. Toetsen of de aanpak in
het proces van behandeling zowel op korte als lange termijn aan de
verwachting voldoet.
o Toetsing van geldigheid: van de conclusies uit de diagnostische cyclus.
4. Evaluatie t.o.v. het globale doel (EGD): voortdurend afwegen van het
belang van verandering op korte termijn t.o.v. het uiteindelijke doel.
Evalueren van een behandeling
ROM (Routine Outcome Monitoring)
- ROM heeft meerwaarde bij cliënten die niet goed reageren op behandeling
(Not-on-track (NOT)-behandelingen).
- ROM is bij cliënten bij wie de behandeling on-track is niet effectiever voor de
behandeling, maar wel iets korter.
- Hoge mate van commitment van de behandelaars
- Kern en meerwaarde is het signaleren dat een cliënt niet goed reageert op
behandeling, dus dat de behandeling ‘not’ is. Dit betekent dat de klachten van
de cliënt op het eind van de behandeling niet of onvoldoende verbeterd zijn.
- Kan helpen bij concretisering van doelen.
,ROM moet voldoen aan de eigenschappen van een goed ingebouwde
routeplanner:
- Op elk moment voorspellen of we op basis van de huidige route de
bestemming (op tijd) zullen halen.
- Op cruciale momenten de juiste en betekenisvolle informatie geven die nodig
is om keuzes te maken om de bestemming te bereiken.
- De feedback is zodanig ingebouwd dat het systeem uitnodigt tot routinematig
gebruik en vanzelf ‘aangaat’ als de behandeling start.
Helpend kan zijn om:
- Voorafgaand aan de behandeling gestandaardiseerde ROM-doelen vast te
stellen, naast persoonlijk geformuleerde doelen.
- ROM-meetmomenten te laten samenvallen met natuurlijke
evaluatiemomenten in de behandeling en bij voorkeur met cruciale
voorspellende momenten.
- Feedback direct te koppelen aan doelen in voor behandelaar en cliënt
begrijpelijke verbale of grafische vorm.
Hoorcollege 2 en 3: functionele analyse (ontwikkelingsproblemen)
Toegepaste gedragsanalyse en -therapie
- Gedrag is een interactie tussen het individu en de omgeving.
- Gedrag is doelgericht: het heeft een functie (verkrijgen van aandacht,
ontvangen van beloningen en ontkomen aan consequenties). Zinvolle reactie
op betekenisvolle situaties.
- Gebaseerd op de leertheorie: alle gedragingen zijn een functie van
leerprocessen.
Drie leerprocessen:
1. Habituatie: ingebouwde reflexen die mensen bij specifieke stimuli laten zien.
Gericht om je lijft te beschermen tegen:
- Schadelijke invloeden
- Reguleren interne balans
- Stimuleren reproductie
2. Klassieke conditionering: betekenisverlening in het dagelijks leven
(omgeving beter kunnen voorspellen); stimuli – respons.
3. Operante conditionering: in stand houden van gedrag door consequenties
en beloningen.
- Sociale bekrachtiging: er zijn mensen betrokken.
- Niet-sociale bekrachtiging (intern): er zijn geen mensen bij betrokken.
Motivational operations (MO): verklaren schommelingen in gedrag.
- Value altering: effectiviteit van stimulus als bekrachtiger verandert door MO
(zit meer aan consequentie kant).
- Behavior altering: frequentie van gedrag dat door de stimulus bekrachtigd
wordt verandert door de MO (zit meer aan de antecedente kant).
Voorbeelden motivational operations (MO):
, - Biologisch: ziekte, medicatie, vermoeidheid, menstruatie, seks, epilepsie,
honger/dorst
- Ruimtelijk/fysiek: inrichting ruimte, geluidsniveau, temperatuur, tijdstip van
de dag, licht
- Curriculum of instructie: aspecten van de taak (tempo, eisen, hoeveelheid
keuze, voorspelbaarheid rooster), kwaliteit materialen
- Sociaal-cultureel: aanwezigheid van bepaalde personen (invallers, bepaald
personeel), ruzie, frequentie en kwaliteit van sociale interactie, geboorte
brusje, scheiding, verhuizing.
Samenvattend schema
Functionele analyse: probleemoplossend proces dat helpt om het gedrag beter
te begrijpen door de (omgevings)variabelen die het gedrag controleren te
identificeren.
- Opbrengsten:
o Operationalisatie van het ongewenst gedrag
o Voorspelling momenten en situaties waarin ongewenst gedrag optreedt,
waardoor je ze kunt voorkomen of alternatieven verzinnen
o Definitie van de functie(s). Persoon heeft het gedrag nodig om zichzelf te
kunnen handhaven in de situatie.
o Identificeren van variabelen die het gedrag in stand houden
o Ontwerpen van een effectieve interventie (intervention validity)
- Mogelijkheid tot bekrachtigen gewenst gedrag of aanleren alternatief gedrag
o Acceptatie behandeling ouders en professionals
o Voorkomen intrusieve strafprocedures
o Effecten zijn vaak duurzaam en kunnen afgebouwd worden (i.p.v. continu
straffen)
Stappen functionele analyse
1. Probleemgedrag definiëren
2. Organische oorzaken uitsluiten
3. Functionele analyse uitvoeren: data verzamelen
4. Hypothese formuleren t.a.v. functie van het gedrag
5. Procedure selecteren o.b.v. hypothese
6. Hypothese toetsen d.m.v. try-out procedure
Vooraf verkennend gesprek (klachtenanlyse): omschrijving van de klachten en
aanleiding, ernst, uitlokkende en inhibirende factoren, coping in het gezin,
eerdere hulpverlening en verwachtingen.
behandelingen
De gehele klinische cyclus
Overgang van diagnostiek naar behandeling:
integreren van wetenschappelijke kennis over
behandeling en informatie over de casus. Deze
twee elementen tegen elkaar afwegen en
onderbouwde keuzes hierin maken.
Goede geformuleerde doelen
- Maakt het traject evalueerbaar, zijn
voorwaarden om te voorkomen dat een cliënt
niet langer in zorg blijft dan nodig en nuttig is.
- Doelen motiveren en helpen bij het werken naar
een positieve uitkomst. Er wordt sneller duidelijk
wat urgent is en heeft baat voor de
therapeutische relatie.
- Duidelijk of cliënt en behandelaar hetzelfde voor ogen hebben. Geeft richting
aan de behandeling.
- Helpen om evidence-based en vraaggericht te werken.
- Haalbare doelen zorgen voor succes en tevredenheid.
- Positief formuleren, dit werkt motiverender.
Doelen met een positief effect op prestaties:
- Moeilijk, maar haalbaar
- Specifiek geformuleerd
- Lichte prestatiedruk
- Gericht op het ‘hier en nu’ en de nabije toekomst
- Positief geformuleerd
- Persoonlijk relevant
- Geformuleerd in termen van gedrag en proces
Behandeldoelen moeten SMART geformuleerd worden:
- Specifiek: om welke specifieke gedragingen/personen/activiteiten gaat het
bij dit doel?
- Meetbaar: hoe zou de cliënt merken dat dit doel bereikt is? Wat wil ik
zien/voelen/horen als dit doel bereikt is?
,- Aanvaardbaar/acceptabel: wat wil ik niet zien/ervaren? Kan ik het alleen?
De belangrijkste belanghebbenden moeten achter de doelens taan.
- Realistisch: is dit doel haalbaar? Wat draagt dit doel bij aan het bereiken van
het hoofddoel?
- Tijdsgebonden: hoeveel sessies heeft de cliënt nodig om dit doel te
bereiken? Wanneer begint en eindigt het werken aan het doel?
Doel: te maken met probleemcluster; onderscheid maken in globaal en
specifiek/smart doel.
Doelwit: verklarende condities voor een bepaald gedragscluster.
Interventie: middel waarmee je het doel gaat bereiken.
De behandelingscyclus
1. Verkennende behandelingsanalyse (VBA): inventariseren van
belemmerende en faciliterende factoren die het behandelingsproces kunnen
beïnvloeden en de effecten van deze factoren afwegen.
2. Voorspellen van reacties (VR): verwachtingen vormen die toetsbaar zijn.
- Op korte termijn: interacties per sessie. Voorspellen van reactie van het kind
op actie van de behandelaar en hierop voorspellen van actie van de
behandelaar op (re)actie van het kind
- Op lange termijn: per reeks sessies. Voorspellen o.b.v. kennis over
effectiviteitsonderzoek en empirische kennis over individuele kenmerken.
3. Toetsende behandeling (TB): tijdens behandeling toetsen of hypotheses
wel kloppen en of korte termijndoelen gehaald worden. Voorwaarden voor het
toetsen:
- Methodologische voorwaarde: effecten moeten toetsbaar zijn a.d.h.v.
duidelijke, betrouwbare en valide criteria.
- Professionele voorwaarde: bewust zijn van oordeelsfouten. Belangrijkste
oordeelvormen:
o Vasthouden aan eigen mening en overinterpreteren van resultaten.
o Uitsluitend zoeken naar positieve informatie.
o Uitsluiten dat gunstige resultaten een andere oorzaak kunnen hebben.
o Overwaarden van ‘exotische’ oplossingen.
o Overschatten van het eigen voorspellend vermogen.
- Er vinden twee typen toetsing plaats:
o Voortdurende toetsing: formatieve toetsing. Toetsen of de aanpak in
het proces van behandeling zowel op korte als lange termijn aan de
verwachting voldoet.
o Toetsing van geldigheid: van de conclusies uit de diagnostische cyclus.
4. Evaluatie t.o.v. het globale doel (EGD): voortdurend afwegen van het
belang van verandering op korte termijn t.o.v. het uiteindelijke doel.
Evalueren van een behandeling
ROM (Routine Outcome Monitoring)
- ROM heeft meerwaarde bij cliënten die niet goed reageren op behandeling
(Not-on-track (NOT)-behandelingen).
- ROM is bij cliënten bij wie de behandeling on-track is niet effectiever voor de
behandeling, maar wel iets korter.
- Hoge mate van commitment van de behandelaars
- Kern en meerwaarde is het signaleren dat een cliënt niet goed reageert op
behandeling, dus dat de behandeling ‘not’ is. Dit betekent dat de klachten van
de cliënt op het eind van de behandeling niet of onvoldoende verbeterd zijn.
- Kan helpen bij concretisering van doelen.
,ROM moet voldoen aan de eigenschappen van een goed ingebouwde
routeplanner:
- Op elk moment voorspellen of we op basis van de huidige route de
bestemming (op tijd) zullen halen.
- Op cruciale momenten de juiste en betekenisvolle informatie geven die nodig
is om keuzes te maken om de bestemming te bereiken.
- De feedback is zodanig ingebouwd dat het systeem uitnodigt tot routinematig
gebruik en vanzelf ‘aangaat’ als de behandeling start.
Helpend kan zijn om:
- Voorafgaand aan de behandeling gestandaardiseerde ROM-doelen vast te
stellen, naast persoonlijk geformuleerde doelen.
- ROM-meetmomenten te laten samenvallen met natuurlijke
evaluatiemomenten in de behandeling en bij voorkeur met cruciale
voorspellende momenten.
- Feedback direct te koppelen aan doelen in voor behandelaar en cliënt
begrijpelijke verbale of grafische vorm.
Hoorcollege 2 en 3: functionele analyse (ontwikkelingsproblemen)
Toegepaste gedragsanalyse en -therapie
- Gedrag is een interactie tussen het individu en de omgeving.
- Gedrag is doelgericht: het heeft een functie (verkrijgen van aandacht,
ontvangen van beloningen en ontkomen aan consequenties). Zinvolle reactie
op betekenisvolle situaties.
- Gebaseerd op de leertheorie: alle gedragingen zijn een functie van
leerprocessen.
Drie leerprocessen:
1. Habituatie: ingebouwde reflexen die mensen bij specifieke stimuli laten zien.
Gericht om je lijft te beschermen tegen:
- Schadelijke invloeden
- Reguleren interne balans
- Stimuleren reproductie
2. Klassieke conditionering: betekenisverlening in het dagelijks leven
(omgeving beter kunnen voorspellen); stimuli – respons.
3. Operante conditionering: in stand houden van gedrag door consequenties
en beloningen.
- Sociale bekrachtiging: er zijn mensen betrokken.
- Niet-sociale bekrachtiging (intern): er zijn geen mensen bij betrokken.
Motivational operations (MO): verklaren schommelingen in gedrag.
- Value altering: effectiviteit van stimulus als bekrachtiger verandert door MO
(zit meer aan consequentie kant).
- Behavior altering: frequentie van gedrag dat door de stimulus bekrachtigd
wordt verandert door de MO (zit meer aan de antecedente kant).
Voorbeelden motivational operations (MO):
, - Biologisch: ziekte, medicatie, vermoeidheid, menstruatie, seks, epilepsie,
honger/dorst
- Ruimtelijk/fysiek: inrichting ruimte, geluidsniveau, temperatuur, tijdstip van
de dag, licht
- Curriculum of instructie: aspecten van de taak (tempo, eisen, hoeveelheid
keuze, voorspelbaarheid rooster), kwaliteit materialen
- Sociaal-cultureel: aanwezigheid van bepaalde personen (invallers, bepaald
personeel), ruzie, frequentie en kwaliteit van sociale interactie, geboorte
brusje, scheiding, verhuizing.
Samenvattend schema
Functionele analyse: probleemoplossend proces dat helpt om het gedrag beter
te begrijpen door de (omgevings)variabelen die het gedrag controleren te
identificeren.
- Opbrengsten:
o Operationalisatie van het ongewenst gedrag
o Voorspelling momenten en situaties waarin ongewenst gedrag optreedt,
waardoor je ze kunt voorkomen of alternatieven verzinnen
o Definitie van de functie(s). Persoon heeft het gedrag nodig om zichzelf te
kunnen handhaven in de situatie.
o Identificeren van variabelen die het gedrag in stand houden
o Ontwerpen van een effectieve interventie (intervention validity)
- Mogelijkheid tot bekrachtigen gewenst gedrag of aanleren alternatief gedrag
o Acceptatie behandeling ouders en professionals
o Voorkomen intrusieve strafprocedures
o Effecten zijn vaak duurzaam en kunnen afgebouwd worden (i.p.v. continu
straffen)
Stappen functionele analyse
1. Probleemgedrag definiëren
2. Organische oorzaken uitsluiten
3. Functionele analyse uitvoeren: data verzamelen
4. Hypothese formuleren t.a.v. functie van het gedrag
5. Procedure selecteren o.b.v. hypothese
6. Hypothese toetsen d.m.v. try-out procedure
Vooraf verkennend gesprek (klachtenanlyse): omschrijving van de klachten en
aanleiding, ernst, uitlokkende en inhibirende factoren, coping in het gezin,
eerdere hulpverlening en verwachtingen.
