Klinisch Redeneren
Zorgleefplan bij een Complexe Zorg
Elok Oktaviana Lalypora Bobo
Groep 2 Assen - Leerteam 4
Docent : Teunella Wolters
(4980 woorden)
Integrale Beroepsprestaties Module Klinisch Redeneren
Bachelor of Nursing Internationaal
2024
,Voorwoord
Voor u ligt mijn IBP Klinisch Redeneren, dat ik heb geschreven in het kader van de opleiding
Bachelor of Nursing aan Hogeschool Avans+ te Breda.
Deze module bevat een casus van een kwetsbare oudere meneer, waarin de fase van het
verpleegkundig proces de revue passeert om zo tot een zorgplan te komen, waarbij zowel
de zorgvrager als zijn omgeving worden betrokken. Het gaat uiteindelijk om wat de
zorgvrager verstaat onder de kwaliteit van leven en hierbij is shared decision erg belangrijk.
En hiermee ook het holistisch kijken naar de zorgvrager
Ik heb mij hiervoor verdiept in de anamnese volgens de gezondheidspatronen van Gordon,
en het kwalificatiesysteem volgens Nanda-l/NIC/NOC. Dit is voor mij een goed leerproces
geweest. Wat ik ook zeker in de praktijk kan toepassen binnen de zorg zoals deze nu
uitgevoerd wordt. Ook het kritisch denken is iets wat ik nu nog beter in de praktijk kan
brengen; waarom je wat doet als verpleegkundige. Oftewel het kunnen onderbouwen van de
acties en interventies die worden ingezet. En niet met de gedachte: dit doen we altijd zo.
Maar waarom we het zo doen en waarom deze keuze is gemaakt. Uiteraard in samenspraak
met de zorgvrager.
Ik wil de zorgvrager en zijn mantelzorger bedanken voor het feit dat ik zijn zorgsituatie als
casus mocht gebruiken voor deze module. Tevens wil ik Jenny Zoelman (stagebegeleider)
en Suzan Donk (aanspreekpunt begeleider) bedanken voor het meedenken en het stellen
van kritische vragen over de door mij gestelde verpleegkundige diagnoses en de keuzes van
mijn interventies. Verder wil ik Teunella Wolters (docent Avans+) bedanken voor de
duidelijke uitleg van de fases van het klinisch redeneren, kritisch meedenken en haar
enthousiasme waarmee zij de lessen gaf.
Elok Bobo
Assen, 20-07-2023
1
,Inhoudsopgave
Hoofdstuk 1: Inleiding........................................................................................................... 4
Casus................................................................................................................................. 4
Complexiteitsbeoordeling................................................................................................... 4
Selectie van het verpleegkundig classificatiesysteem........................................................5
Hoofdstuk 2: Oriëntatie en klinisch beeld........................................................................... 7
Anamnese vanuit holistisch perspectief en persoonsgerichte zorg....................................7
Sociaal netwerk.................................................................................................................. 7
Zelfredzaamheid.................................................................................................................8
Persoonsgerichte zorg....................................................................................................... 8
Positieve gezondheid......................................................................................................... 9
Hoofdstuk 3: Klinische probleemstelling.......................................................................... 10
Diagnostisch redeneerproces...........................................................................................10
Interpreteren mogelijke problemen...................................................................................10
Kernset....................................................................................................................... 10
Verifiëren met de zorgvrager............................................................................................ 11
Lichamelijke problemen..............................................................................................12
Psychische problemen............................................................................................... 13
Functionele problemen...............................................................................................13
Sociale problemen......................................................................................................13
Prioriteren van diagnoses.................................................................................................14
Vastgestelde diagnoses..............................................................................................14
Prioriteiten van diagnoses.......................................................................................... 14
Hoofdstuk 4: Aanvullend klinisch onderzoek................................................................... 16
Lichamelijk onderzoek......................................................................................................16
Algemene Observatie................................................................................................. 16
Neurologische onderzoek...........................................................................................16
Huidinspectie.............................................................................................................. 16
Infectie controle.......................................................................................................... 16
Beeldvormend onderzoek en laboratoriumuitslagen........................................................ 16
Psychosociale toestand....................................................................................................17
Emotionele Toestand..................................................................................................17
Sociale steun.............................................................................................................. 17
Hoofdstuk 5: Klinisch beleid............................................................................................... 18
Zorgindicaties, wet en regelgeving...................................................................................18
Gezondheidsresultaten en zorgdoelen.............................................................................18
Interventiekeuze............................................................................................................... 19
Uitvoering van de zorg..................................................................................................... 20
Registratie en rapportage.................................................................................................20
Evaluatie van zorg............................................................................................................20
Hoofdstuk 6: Klinisch verloop............................................................................................ 21
Hoofdstuk 7: De nabeschouwing....................................................................................... 22
Literatuur.............................................................................................................................. 24
2
, Bijlage 1 Complexiteit Indicator..............................................................................................25
Bijlage 2 Ecogram................................................................................................................ 26
Bijlage 3 Zelfredzaamheidscore......................................................................................... 27
Bijlage 4 Vragenlijst gezondheidspatronen van Gordon..................................................28
Bijlage 5 Positieve Gezondheid............................................................................................. 32
Bijlage 6 Zorgleefplan............................................................................................................ 35
A. Anamnese....................................................................................................................35
1. Algemene gegevens...............................................................................................35
2. Ordenen en vastleggen d.m.v. Gordon...................................................................36
B. Diagnoses, doelen, en interventies..............................................................................39
C. Uitvoeren van de activiteiten........................................................................................42
D. Evaluatie...................................................................................................................... 44
3
Zorgleefplan bij een Complexe Zorg
Elok Oktaviana Lalypora Bobo
Groep 2 Assen - Leerteam 4
Docent : Teunella Wolters
(4980 woorden)
Integrale Beroepsprestaties Module Klinisch Redeneren
Bachelor of Nursing Internationaal
2024
,Voorwoord
Voor u ligt mijn IBP Klinisch Redeneren, dat ik heb geschreven in het kader van de opleiding
Bachelor of Nursing aan Hogeschool Avans+ te Breda.
Deze module bevat een casus van een kwetsbare oudere meneer, waarin de fase van het
verpleegkundig proces de revue passeert om zo tot een zorgplan te komen, waarbij zowel
de zorgvrager als zijn omgeving worden betrokken. Het gaat uiteindelijk om wat de
zorgvrager verstaat onder de kwaliteit van leven en hierbij is shared decision erg belangrijk.
En hiermee ook het holistisch kijken naar de zorgvrager
Ik heb mij hiervoor verdiept in de anamnese volgens de gezondheidspatronen van Gordon,
en het kwalificatiesysteem volgens Nanda-l/NIC/NOC. Dit is voor mij een goed leerproces
geweest. Wat ik ook zeker in de praktijk kan toepassen binnen de zorg zoals deze nu
uitgevoerd wordt. Ook het kritisch denken is iets wat ik nu nog beter in de praktijk kan
brengen; waarom je wat doet als verpleegkundige. Oftewel het kunnen onderbouwen van de
acties en interventies die worden ingezet. En niet met de gedachte: dit doen we altijd zo.
Maar waarom we het zo doen en waarom deze keuze is gemaakt. Uiteraard in samenspraak
met de zorgvrager.
Ik wil de zorgvrager en zijn mantelzorger bedanken voor het feit dat ik zijn zorgsituatie als
casus mocht gebruiken voor deze module. Tevens wil ik Jenny Zoelman (stagebegeleider)
en Suzan Donk (aanspreekpunt begeleider) bedanken voor het meedenken en het stellen
van kritische vragen over de door mij gestelde verpleegkundige diagnoses en de keuzes van
mijn interventies. Verder wil ik Teunella Wolters (docent Avans+) bedanken voor de
duidelijke uitleg van de fases van het klinisch redeneren, kritisch meedenken en haar
enthousiasme waarmee zij de lessen gaf.
Elok Bobo
Assen, 20-07-2023
1
,Inhoudsopgave
Hoofdstuk 1: Inleiding........................................................................................................... 4
Casus................................................................................................................................. 4
Complexiteitsbeoordeling................................................................................................... 4
Selectie van het verpleegkundig classificatiesysteem........................................................5
Hoofdstuk 2: Oriëntatie en klinisch beeld........................................................................... 7
Anamnese vanuit holistisch perspectief en persoonsgerichte zorg....................................7
Sociaal netwerk.................................................................................................................. 7
Zelfredzaamheid.................................................................................................................8
Persoonsgerichte zorg....................................................................................................... 8
Positieve gezondheid......................................................................................................... 9
Hoofdstuk 3: Klinische probleemstelling.......................................................................... 10
Diagnostisch redeneerproces...........................................................................................10
Interpreteren mogelijke problemen...................................................................................10
Kernset....................................................................................................................... 10
Verifiëren met de zorgvrager............................................................................................ 11
Lichamelijke problemen..............................................................................................12
Psychische problemen............................................................................................... 13
Functionele problemen...............................................................................................13
Sociale problemen......................................................................................................13
Prioriteren van diagnoses.................................................................................................14
Vastgestelde diagnoses..............................................................................................14
Prioriteiten van diagnoses.......................................................................................... 14
Hoofdstuk 4: Aanvullend klinisch onderzoek................................................................... 16
Lichamelijk onderzoek......................................................................................................16
Algemene Observatie................................................................................................. 16
Neurologische onderzoek...........................................................................................16
Huidinspectie.............................................................................................................. 16
Infectie controle.......................................................................................................... 16
Beeldvormend onderzoek en laboratoriumuitslagen........................................................ 16
Psychosociale toestand....................................................................................................17
Emotionele Toestand..................................................................................................17
Sociale steun.............................................................................................................. 17
Hoofdstuk 5: Klinisch beleid............................................................................................... 18
Zorgindicaties, wet en regelgeving...................................................................................18
Gezondheidsresultaten en zorgdoelen.............................................................................18
Interventiekeuze............................................................................................................... 19
Uitvoering van de zorg..................................................................................................... 20
Registratie en rapportage.................................................................................................20
Evaluatie van zorg............................................................................................................20
Hoofdstuk 6: Klinisch verloop............................................................................................ 21
Hoofdstuk 7: De nabeschouwing....................................................................................... 22
Literatuur.............................................................................................................................. 24
2
, Bijlage 1 Complexiteit Indicator..............................................................................................25
Bijlage 2 Ecogram................................................................................................................ 26
Bijlage 3 Zelfredzaamheidscore......................................................................................... 27
Bijlage 4 Vragenlijst gezondheidspatronen van Gordon..................................................28
Bijlage 5 Positieve Gezondheid............................................................................................. 32
Bijlage 6 Zorgleefplan............................................................................................................ 35
A. Anamnese....................................................................................................................35
1. Algemene gegevens...............................................................................................35
2. Ordenen en vastleggen d.m.v. Gordon...................................................................36
B. Diagnoses, doelen, en interventies..............................................................................39
C. Uitvoeren van de activiteiten........................................................................................42
D. Evaluatie...................................................................................................................... 44
3
