Samenvatting arbeidsveiligheid
College 1
Risicomanagementcyclus
De risicomanagementcyclus bestaat uit zeven stappen. Deze
zeven stappen zijn als geheel één cyclus, maar iedere stap
op zich kan ook een cyclus zijn op basis van de PDCA-
cirkel.
• Doelstellingen formuleren
• Risico’s inventariseren
• Risico’s evalueren
• Maatregelen bedenken
• Plannen opstellen
• Plannen uitvoeren
• Resultaten evalueren
Het vlinderdasmodel / Bowtie en de RI&E
Het vlinderdasmodel brengt links de aanleiding voor een incident in beeld, in het midden het incident
oftewel de kritieke gebeurtenis en aan de rechterzijde de gevolgen van de kritieke gebeurtenis.
Bij de RI&E wordt er gekeken naar mogelijke kritieke
gebeurtenissen. In het vlinderdasmodel staan deze in het midden.
Voor deze mogelijke gebeurtenissen wordt er in de RI&E
onderzocht hoe deze kunnen worden voorkomen of beperkt. Dit
komt overeen met de rechterkant van het vlinderdasmodel.
De RI&E speelt zich dus af in het midden en de rechterzijde van
het vlinderdasmodel.
Het vlinderdasmodel en het gatenkaasmodel
Het gatenkaasmodel bevindt zich aan de linkerkant van het vlinderdasmodel. De linkerkant van het
vlinderdasmodel onderzoekt de aanleiding of oorzaak van een incident. Het gatenkaas is een model
dat de aanleiding en aanloop richting een incident onderzoekt. Dit model gaat uit van vier
beveiligingslagen die worden gezien als plakken kaas. In deze plakken kaas zitten gaten, dat zijn
fouten in de beveiliging. Deze fouten in de verschillende lagen hoeven niet te zorgen voor een
incident, omdat er een barrière is bij de volgende beveilingslaag. Een incident ontstaat als de gaten in
de verdedigingslagen in elkaars verlengde liggen en er dus
geen barrières meer zijn.
De vier lagen zijn:
1. De invloed van de organisatie
2. Ontoereikend toezicht
3. Mogelijkheid om onveilig te handelen
4. Het onveilig handelen
1 en 2 zijn op het niveau van de organisatie, dit kan gaan
over tegenstrijdige doelstellingen, verkeerde keuzes in
risicobeheersing, falende maatregelen, verkeerd beleid en dergelijke
3 en 4 zijn op het operationele niveau, dit kan gaan om het technisch falen over verkeerd gebruik van
machines, gebrek aan voorlichting, een foutieve handeling en dergelijke.
,Beperkingen van de RI&E
• Bekende risicofactoren
Directe oorzaken van een situatie of handeling. Het gaat hierbij om een bekende factor die
een situatie kan veroorzaken. Het ontstaan van een situatie kan op verschillende manieren
verklaart worden, onder andere met het gatenkaasmodel. Deze bekende risico oorzaken zijn
niet concreet.
• Onbekende risicofactoren
Indirecte oorzaken, achtergronden en motieven die hebben bijgedragen aan het ontstaan.
Deze indirecte oorzaken zijn pas bekend na onderzoek. Deze zijn wel concreet.
• Basisrisicofactoren
I. Systeem- en managementfactoren
1. Ontwerp van de installatie, apparatuur en gereedschap
2. De kwaliteit van de apparatuur en het gereedschap
3. De begrijpelijkheid, correctheid en aanwezigheid van instructies en procedures
4. De fysieke werkomstandigheden
5. Dagelijks onderhoud van de werkplek
6. Geoefendheid en ervaring van de medewerkers
7. Tegenstrijdige doelen
8. Communicatie
9. De structuur van de organisatie
10. Het management van onderhoud
II. Risicobeperkende factoren
11. De aanwezigheid en werking van beheersmaatregelen en beveiligingen
12. Gedrag en cultuur
Bij onderzoek naar grote incidenten bij bedrijven komen er vaak drie punten naar voren:
• Er is een lange periode zonder incidenten vooraf gegaan aan het incident.
• Het bedrijf heeft een complexe en ingewikkelde structuur.
• Het bedrijf heeft strenge veiligheidsmaatregelen en vertrouwt hier volledig op.
College 2
De factor mens
In iedere stap van de risicomanagementcyclus komt de factor mens naar voren. Er is in nagenoeg alle
gevallen sprake van menselijk gedrag waarmee rekening moet worden gehouden in de aanpak van
risico’s.
• Menselijk gedrag is aan te leren, motivatie is hierbij belangrijk
• Aangeleerd gedrag is onberekenbaar
• Veel handelingen zijn onbewust en routinematig
• Gedrag wordt beïnvloed door karakter en de omstandigheden (Veldtheorie)
• Gedrag heeft bijna altijd een positieve intentie
Goede systemen houden rekening met menselijk functioneren en menselijk falen.
Paradigma-ontwikkeling
Een paradigma is een zienswijze. In deze situatie is een paradigma een samenhangend stelsel van
theorieën. Deze theorieën zijn niet wetenschappelijk bewezen, maar vormen wel het denkkader en
bepalen dus de zienswijze.
In de paradigma-ontwikkeling zijn er drie fases te onderscheiden:
, 1. Technisch paradigma
2. Systeem paradigma
3. Betrokkenheid paradigma
In deze fases zit een opbouw in tijd en
vooruitgang.
Indeling van fouten en overtredingen
Een menselijke fout is te onderscheiden in twee
typen fouten die elk weer uiteenvallen in andere
typen:
Menselijke fout
• Onbewust (onachtzaam, inadvertent)
o Doe fout
Fout in de uitvoering
(slip)
Fout in het
herinneren (lapse)
o Denkfout
Op regel gebaseerde
fout (verkeerd
geïnterpreteerd)
Op kennis
gebaseerde fout
(verkeerd
onthouden, iets door elkaar gehaald)
• Bewust (weloverwogen)
o Routinematig (bewust routinematig anders handelen dan wenselijk)
o Situationeel (in sommige situaties bewust anders handelen dan wenselijk)
o Exceptioneel (alleen in uitzonderlijke situaties anders handelen dan wenselijk)
De cultuurladder
In de cultuurladder zijn er vijf verschillende culturen of fases te onderscheiden:
1. Pathologisch: veiligheid doet er niet toe
2. Reactief: er is aandacht voor veiligheid als er een incident is
3. Calculatief: er zijn wel systemen om de risico’s te beheersen
4. Proactief: er wordt actief gewerkt aan de veiligheidsrisico’s
5. Generatief: alles draait om de veiligheid
College 3
Motieven voor ongevalsonderzoek
• Bij waarheidsvinding zullen mensen bereid zijn meer te vertellen
• Bij schuldige vinden zullen mensen de neiging hebben om fouten en strafbare zaken te
verzwijgen of om informatie achter te houden
De reden om een incident of ongeval te onderzoeken bepaalt ook voor een belangrijk deel de aanpak
IJsbergtheorie
Bij een ijsberg is alleen de top zichtbaar, het grootste gedeelte bevindt zich onder water. De
IJsbergtheorië stelt dat het met incidenten hetzelfde is. Het incident is zichtbaar, maar er ligt veel
College 1
Risicomanagementcyclus
De risicomanagementcyclus bestaat uit zeven stappen. Deze
zeven stappen zijn als geheel één cyclus, maar iedere stap
op zich kan ook een cyclus zijn op basis van de PDCA-
cirkel.
• Doelstellingen formuleren
• Risico’s inventariseren
• Risico’s evalueren
• Maatregelen bedenken
• Plannen opstellen
• Plannen uitvoeren
• Resultaten evalueren
Het vlinderdasmodel / Bowtie en de RI&E
Het vlinderdasmodel brengt links de aanleiding voor een incident in beeld, in het midden het incident
oftewel de kritieke gebeurtenis en aan de rechterzijde de gevolgen van de kritieke gebeurtenis.
Bij de RI&E wordt er gekeken naar mogelijke kritieke
gebeurtenissen. In het vlinderdasmodel staan deze in het midden.
Voor deze mogelijke gebeurtenissen wordt er in de RI&E
onderzocht hoe deze kunnen worden voorkomen of beperkt. Dit
komt overeen met de rechterkant van het vlinderdasmodel.
De RI&E speelt zich dus af in het midden en de rechterzijde van
het vlinderdasmodel.
Het vlinderdasmodel en het gatenkaasmodel
Het gatenkaasmodel bevindt zich aan de linkerkant van het vlinderdasmodel. De linkerkant van het
vlinderdasmodel onderzoekt de aanleiding of oorzaak van een incident. Het gatenkaas is een model
dat de aanleiding en aanloop richting een incident onderzoekt. Dit model gaat uit van vier
beveiligingslagen die worden gezien als plakken kaas. In deze plakken kaas zitten gaten, dat zijn
fouten in de beveiliging. Deze fouten in de verschillende lagen hoeven niet te zorgen voor een
incident, omdat er een barrière is bij de volgende beveilingslaag. Een incident ontstaat als de gaten in
de verdedigingslagen in elkaars verlengde liggen en er dus
geen barrières meer zijn.
De vier lagen zijn:
1. De invloed van de organisatie
2. Ontoereikend toezicht
3. Mogelijkheid om onveilig te handelen
4. Het onveilig handelen
1 en 2 zijn op het niveau van de organisatie, dit kan gaan
over tegenstrijdige doelstellingen, verkeerde keuzes in
risicobeheersing, falende maatregelen, verkeerd beleid en dergelijke
3 en 4 zijn op het operationele niveau, dit kan gaan om het technisch falen over verkeerd gebruik van
machines, gebrek aan voorlichting, een foutieve handeling en dergelijke.
,Beperkingen van de RI&E
• Bekende risicofactoren
Directe oorzaken van een situatie of handeling. Het gaat hierbij om een bekende factor die
een situatie kan veroorzaken. Het ontstaan van een situatie kan op verschillende manieren
verklaart worden, onder andere met het gatenkaasmodel. Deze bekende risico oorzaken zijn
niet concreet.
• Onbekende risicofactoren
Indirecte oorzaken, achtergronden en motieven die hebben bijgedragen aan het ontstaan.
Deze indirecte oorzaken zijn pas bekend na onderzoek. Deze zijn wel concreet.
• Basisrisicofactoren
I. Systeem- en managementfactoren
1. Ontwerp van de installatie, apparatuur en gereedschap
2. De kwaliteit van de apparatuur en het gereedschap
3. De begrijpelijkheid, correctheid en aanwezigheid van instructies en procedures
4. De fysieke werkomstandigheden
5. Dagelijks onderhoud van de werkplek
6. Geoefendheid en ervaring van de medewerkers
7. Tegenstrijdige doelen
8. Communicatie
9. De structuur van de organisatie
10. Het management van onderhoud
II. Risicobeperkende factoren
11. De aanwezigheid en werking van beheersmaatregelen en beveiligingen
12. Gedrag en cultuur
Bij onderzoek naar grote incidenten bij bedrijven komen er vaak drie punten naar voren:
• Er is een lange periode zonder incidenten vooraf gegaan aan het incident.
• Het bedrijf heeft een complexe en ingewikkelde structuur.
• Het bedrijf heeft strenge veiligheidsmaatregelen en vertrouwt hier volledig op.
College 2
De factor mens
In iedere stap van de risicomanagementcyclus komt de factor mens naar voren. Er is in nagenoeg alle
gevallen sprake van menselijk gedrag waarmee rekening moet worden gehouden in de aanpak van
risico’s.
• Menselijk gedrag is aan te leren, motivatie is hierbij belangrijk
• Aangeleerd gedrag is onberekenbaar
• Veel handelingen zijn onbewust en routinematig
• Gedrag wordt beïnvloed door karakter en de omstandigheden (Veldtheorie)
• Gedrag heeft bijna altijd een positieve intentie
Goede systemen houden rekening met menselijk functioneren en menselijk falen.
Paradigma-ontwikkeling
Een paradigma is een zienswijze. In deze situatie is een paradigma een samenhangend stelsel van
theorieën. Deze theorieën zijn niet wetenschappelijk bewezen, maar vormen wel het denkkader en
bepalen dus de zienswijze.
In de paradigma-ontwikkeling zijn er drie fases te onderscheiden:
, 1. Technisch paradigma
2. Systeem paradigma
3. Betrokkenheid paradigma
In deze fases zit een opbouw in tijd en
vooruitgang.
Indeling van fouten en overtredingen
Een menselijke fout is te onderscheiden in twee
typen fouten die elk weer uiteenvallen in andere
typen:
Menselijke fout
• Onbewust (onachtzaam, inadvertent)
o Doe fout
Fout in de uitvoering
(slip)
Fout in het
herinneren (lapse)
o Denkfout
Op regel gebaseerde
fout (verkeerd
geïnterpreteerd)
Op kennis
gebaseerde fout
(verkeerd
onthouden, iets door elkaar gehaald)
• Bewust (weloverwogen)
o Routinematig (bewust routinematig anders handelen dan wenselijk)
o Situationeel (in sommige situaties bewust anders handelen dan wenselijk)
o Exceptioneel (alleen in uitzonderlijke situaties anders handelen dan wenselijk)
De cultuurladder
In de cultuurladder zijn er vijf verschillende culturen of fases te onderscheiden:
1. Pathologisch: veiligheid doet er niet toe
2. Reactief: er is aandacht voor veiligheid als er een incident is
3. Calculatief: er zijn wel systemen om de risico’s te beheersen
4. Proactief: er wordt actief gewerkt aan de veiligheidsrisico’s
5. Generatief: alles draait om de veiligheid
College 3
Motieven voor ongevalsonderzoek
• Bij waarheidsvinding zullen mensen bereid zijn meer te vertellen
• Bij schuldige vinden zullen mensen de neiging hebben om fouten en strafbare zaken te
verzwijgen of om informatie achter te houden
De reden om een incident of ongeval te onderzoeken bepaalt ook voor een belangrijk deel de aanpak
IJsbergtheorie
Bij een ijsberg is alleen de top zichtbaar, het grootste gedeelte bevindt zich onder water. De
IJsbergtheorië stelt dat het met incidenten hetzelfde is. Het incident is zichtbaar, maar er ligt veel
