1. Inleiding
1.1 Het diagnostisch en therapeutisch proces
1.1.1 Het diagnostisch proces
Diagnostisch proces gaat over symptomen en tekens
symptomen kom je te weten via anamnese = vragen stellen aan patiënt
tekens kom je te weten via een klinisch onderzoek
Tesamen geeft die de klinische semiologie (hoeksteen van de geneeskunde)
- Kennis en inzicht verwerven die men heeft verzameld via vraagstelling (anamnese) en observatie (klinisch
onderzoek)
- Leidt tot identificatie van ziekte/gezondheid
- Essentiële eerste stap in het diagnostisch proces en in de arts-patiëntrelatie
Anamnese = wat de patiënt over zijn ziekte en klachten kan vertellen. Heeft aandacht voor een actueel probleem
(klacht, routine-onderzoek, preventief onderzoek)
Voorgeschiedenis, demografische gegevens, familiale anamnese, usus, systeemanamnese
Klinisch onderzoek = onderzoek van de patiënt.
Inspectie, palpatie, percussie, asculatatie
Vitale parameters = parameters die de mens in leven houden, ga je checken bij een urgentie!
Pols, bloeddruk, temperatuur, ademhaling, mentale status
Patiënt karakteristieken = achtergrond van de patiënt proberen te achterhalen.
Geslacht, ras, leeftijd, usus, voorgeschiedenis vergroten de kans om tot een juiste diagnose te komen
Prevalentie = het aantal gevallen per duizend of per honderdduizend van een ziekte op een specifiek moment
Incidentie = het aantal nieuwe gevallen van een ziekte per jaar
hoge prevalentie betekent dat veel mensen lijden aan de ziekte.
bij een ziekte met een chronisch verloop kan er een lage incidentie zijn, maar toch een vrij hoge prevalentie
Casus gerelateerde termen
Pemberton teken = patiënt handen in de lucht laten doen, patiënt kleurt vuurrood in het hoofd en heeft een bleek
romp. Veneuze retour wordt hierbij volledig geblokkeerd
Differentiële diagnostiek = lijst van mogelijke diagnoses met rangorde van waarschijnlijkheid en graad van urgentie
hieruit vervolgens diagnose stellen
Het houdt rekening met:
- voorkomen in de bevolking (prevalentie en incidentie)
- klinische presentatie: leeftijd, geslacht, symptomen/tekens
Na een diagnose te stellen, gaat men deze verder onderzoeken via een technisch onderzoek om het te kunnen
bevestigen/ontkrachten.
Biochemisch: bloed, urine, andere lichaamsvochten
Macroscopisch: beeldvorming (radiologie, endoscopie, nucleaire geneeskunde)
Microscopisch: cytologie/histologie
Functioneel: gehoor, ECG, visus, IQ test
Een ideale technisch-diagnostische test is
- hoog sensitief
- hoog specifiek
,1.1.2 Het therapeutisch proces
Conservatief = geen interventie ondergaan
- watchful waiting of actieve surveillantie
- actieve medische beslissing
- vergt minstens even veel tijd om uit te leggen aan de patiënt
Niet conservatief = interventie ondergaan
Medicatie, chirurgie, dieet, radiotherapie, revalidatie, psychotherapie…
Clinical desision making doet men op basis van evidence based practice (EBP) en is een samenspel van:
- waarden en verwachtingen van de patiënt
- bewijs uit onderzoek
- kennis, ervaring en vaardigheden
1.2 Evidence based practice
Individuele patiënt met een klinisch probleem goede zoekvraag stellen met betrekking tot diagnostiek en
therapie gaat men evidentie zoeken en kritisch beoordelen (je wilt studies met een hoge klinische relevantie en hoge
validiteit) toepassen op de individuele patiënt, rekening houdend met zijn profiel en verwachtingen
Zoekvraag stellen op basis van PICO:
- Patiënten populatie: welke groep?
- Interventie: welke interventie?
- Comparison: controle-interventie?
- Outcomes: welke gezondheidstoestand als uitkomst?
Studies gebeuren altijd adhv een steekproef
- hiermee kan geen absolute zekerheid worden bekomen
- hoe groter de steekproef, hoe beter
- manier waarop de steekproef gebeurd is belangrijk. De definities en kenmerken van de basispopulatie zijn hierbij
belangrijk
Terminologie van studies
p < 0.05 nulhypothese verwerpen en resultaat aanzien als statistisch significant.
Type 1 fout = vals positief of vals significant resultaat (we denken dat er een verband is, MAAR eigenlijk is de
nulhypothese waar)
Type 2 fout = vals negatief of vals niet-significant resultaat (we denken dat er geen verband is, MAAR er is eigenlijk
wel een verband)
Power kans op een type 2 fout minimaliseren
Resultaat uitdrukken als een puntschatting en 95% betrouwbaarheidsinterval omdat je werkt met een steekproef,
deze geeft slechts een schatting van het daadwerkelijke resultaat in de populatie.
betrouwbaarheidsinterval = interval rond de puntschatting waarbinnen zich met een zekere waarschijnlijkheid het
daadwerkelijke resultaat van de populatie bevindt = maat voor nauwkeurigheid waarmee de studie het effect heeft
gemeten
Types van studies
RCT = randomised controlled trial
= experimentele klinische studie die tot doel heeft om de werkzaamheid en veiligheid van een interventie te testen
onderzoekspopulatie op aselecte wijze verdelen in een interventiegroep en controlegroep
Randomisatie = iedere persoon die aan de studie deelneemt heeft evenveel kans om in een van de verschillende
onderzoeksgroepen terecht te komen
,Eindpunt = wat je gaat onderzoeken bij mensen
- hard klinisch eindpunt: mortaliteit, aantal recidief MI
- surrogaat eindpunt: bloeddruk, cholesterolwaarde
Blindering = proces waarbij informatie over de interventie verborgen wordt gehouden voor de personen die erdoor
beïnvloed kunnen worden
(blindering kan op alle niveaus: personeel, deelnemers, data-analisten…)
- zorgt dat patiënten op vergelijkbare wijze worden behandeld
- zorgt dat patiënten zich objectiever kunnen beoordelen
- zorgt dat de uitkomst van de patiënten op dezelfde wijze beoordeeld wordt
Typische tabel met uitkomsten bij RCT
Risico groep A = a/a+b = 2/50=4% Risico groep B = c/c+d
= 10/50=20%
Relatief Risico (RR) = risk gr A / risk gr B = 4%/20%=0.2
Relatieve risicoreductie (RRR) = 1 – RR = 0.8
Absolute risico reductie (ARR) = risk gr B – risk gr A =
20%-4%=16%
Number needed to treat (NTT) = 1/ARR x100 = 6 6 obese personen behandelen met metformine om 1 geval te
voorkomen klinisch relevant
+ gouden standaard om het effect van een behandeling te kunnen evalueren en een oorzakelijk verband aan te tonen
+ interne validiteit
- externe validiteit (is het resultaat van deze studie toepasbaar in de algemene populatie?
- ethische beperkingen
- kostprijs
- beantwoordt geen vragen over de natuurlijke evolutie van een aandoening
Case control studie
= groepen van individuen vergelijken om te bepalen of er een verband bestaat tussen een bepaalde blootstelling of
risicofactor en het optreden van een bepaalde uitkomst
Retrospectief onderzoeken = terug in de tijd kijken
Typische uitkomst die je bekomt
Odds Ziek = a/b = 10/40=0.25
Odds Gezond = c/d = 2/48=0.042
Odds ratio = ad/bc = 0.25/0.042 = 6 x hogere kans op longkanker bij roken
+ snel, goedkoop
+ berekenen van odds ratio’s
- precieze selectie van gevallen en controles is noodzakelijk
- controles moeten uit een gelijkaardige populatie komen
- dataverzamelaars moeten op dezelfde wijze data verzamelen bij gevallen als bij controles
- data is retrospectief (wat kam er eerst?)
- hoogstens associatie, geen causaal verband
- geen oordeel over de toekomst
Cohort studie
= mensen met een gemeenschappelijke eigenschap volgen over een periode en de verhouding tot ontwikkeling van
ziekte volgen
, Typische uitkomstentabel
Risico op ziekte met positieve RF=10/50 = 0,2 = 20% Risico op
ziekte met negatieve RF = 2/50 = 0,04 = 4%
Relatief risico=0.2/0.04 = 5 x hoger risico op longkanker bij roken
+ tijdsrelatie tussen risicofactor en uitkomst is duidelijk
+ men kan incidentie en relatieve risico’s berekenen
- tijdrovend, duur
- vaak toch verschillen in basiskenmerken van controles
- niet geschikt voor zeldzame ziekten
Bias in observationele studies (case control en cohort studies)
- moeilijk om exact vergelijkbare groepen te selecteren
- uitkomst moet op dezelfde manier gemeten worden bij gevallen en controles
- patiënten verdwijnen uit verdere follow up
- er kan niet gecorrigeerd worden voor alle mogelijke variabelen die de uitkomst beïnvloeden
Samenvattende studies
Systematic reviews = studies opgezocht en geanalyseerd op een gestandaardiseerde en objectieve maneir
Meta-analyse = kwantitatieve evaluatie van meerdere studies die men gaat poolen, typisch van RCTs. Studies zijn
verwant aan elkaar, maar werden onafhankelijk van elkaar uitgevoerd en worden dan gepoold.
+ poolen leidt tot grotere sample en dus kan een hogere precisie van een behandelingseffect bekomen worden met
minder bias
+ consistentie van verschillende studies kan beoordeeld worden
+ redenen voor inconsistenties kunnen geëvalueerd worden hypothese voor nieuwe studies
- selectie bias: negatieve studies, artikels in niet-Engelse tijdschriften, artikels uit kleinere tijdschriften
- heterogeniteit: voorwaarde voor het poolen van studies is het gebruik van homogene groepen
Diagnostische studie
= bruikbaarheid, nauwkeurigheid en effectiviteit van een test te evalueren
= wat is de waarde van een nieuwe test of meting? Vergelijken met huidige gouden standaard
Meten van:
- sensitiviteit = vermogen van een test om alle
personen met de ziekte te identificeren
- specificiteit = vermogen van een test om personen die
niet lijden aan de ziekte uit te sluiten
- positieve predictieve waarde = kans op aanwezigheid
van een ziekte bij een positieve test
- negatieve predictieve waarde = kans op afwezigheid
van een ziekte bij een negatieve test
Hoe kan je evidence based practice toepassen op een patiënt?
- Is de risk/benefit verhouding positief voor mijn patiënt?
- Zijn deze effecten voor mijn patiënt belangrijk?
- Gaat mijn patiënt deze therapie kunnen betalen?
- Gaat hij therapietrouw (compliant) zijn?
uiteindelijk blijft het belangrijk om samen met de patiënt tot een besluit te komen over de therapie
1.1 Het diagnostisch en therapeutisch proces
1.1.1 Het diagnostisch proces
Diagnostisch proces gaat over symptomen en tekens
symptomen kom je te weten via anamnese = vragen stellen aan patiënt
tekens kom je te weten via een klinisch onderzoek
Tesamen geeft die de klinische semiologie (hoeksteen van de geneeskunde)
- Kennis en inzicht verwerven die men heeft verzameld via vraagstelling (anamnese) en observatie (klinisch
onderzoek)
- Leidt tot identificatie van ziekte/gezondheid
- Essentiële eerste stap in het diagnostisch proces en in de arts-patiëntrelatie
Anamnese = wat de patiënt over zijn ziekte en klachten kan vertellen. Heeft aandacht voor een actueel probleem
(klacht, routine-onderzoek, preventief onderzoek)
Voorgeschiedenis, demografische gegevens, familiale anamnese, usus, systeemanamnese
Klinisch onderzoek = onderzoek van de patiënt.
Inspectie, palpatie, percussie, asculatatie
Vitale parameters = parameters die de mens in leven houden, ga je checken bij een urgentie!
Pols, bloeddruk, temperatuur, ademhaling, mentale status
Patiënt karakteristieken = achtergrond van de patiënt proberen te achterhalen.
Geslacht, ras, leeftijd, usus, voorgeschiedenis vergroten de kans om tot een juiste diagnose te komen
Prevalentie = het aantal gevallen per duizend of per honderdduizend van een ziekte op een specifiek moment
Incidentie = het aantal nieuwe gevallen van een ziekte per jaar
hoge prevalentie betekent dat veel mensen lijden aan de ziekte.
bij een ziekte met een chronisch verloop kan er een lage incidentie zijn, maar toch een vrij hoge prevalentie
Casus gerelateerde termen
Pemberton teken = patiënt handen in de lucht laten doen, patiënt kleurt vuurrood in het hoofd en heeft een bleek
romp. Veneuze retour wordt hierbij volledig geblokkeerd
Differentiële diagnostiek = lijst van mogelijke diagnoses met rangorde van waarschijnlijkheid en graad van urgentie
hieruit vervolgens diagnose stellen
Het houdt rekening met:
- voorkomen in de bevolking (prevalentie en incidentie)
- klinische presentatie: leeftijd, geslacht, symptomen/tekens
Na een diagnose te stellen, gaat men deze verder onderzoeken via een technisch onderzoek om het te kunnen
bevestigen/ontkrachten.
Biochemisch: bloed, urine, andere lichaamsvochten
Macroscopisch: beeldvorming (radiologie, endoscopie, nucleaire geneeskunde)
Microscopisch: cytologie/histologie
Functioneel: gehoor, ECG, visus, IQ test
Een ideale technisch-diagnostische test is
- hoog sensitief
- hoog specifiek
,1.1.2 Het therapeutisch proces
Conservatief = geen interventie ondergaan
- watchful waiting of actieve surveillantie
- actieve medische beslissing
- vergt minstens even veel tijd om uit te leggen aan de patiënt
Niet conservatief = interventie ondergaan
Medicatie, chirurgie, dieet, radiotherapie, revalidatie, psychotherapie…
Clinical desision making doet men op basis van evidence based practice (EBP) en is een samenspel van:
- waarden en verwachtingen van de patiënt
- bewijs uit onderzoek
- kennis, ervaring en vaardigheden
1.2 Evidence based practice
Individuele patiënt met een klinisch probleem goede zoekvraag stellen met betrekking tot diagnostiek en
therapie gaat men evidentie zoeken en kritisch beoordelen (je wilt studies met een hoge klinische relevantie en hoge
validiteit) toepassen op de individuele patiënt, rekening houdend met zijn profiel en verwachtingen
Zoekvraag stellen op basis van PICO:
- Patiënten populatie: welke groep?
- Interventie: welke interventie?
- Comparison: controle-interventie?
- Outcomes: welke gezondheidstoestand als uitkomst?
Studies gebeuren altijd adhv een steekproef
- hiermee kan geen absolute zekerheid worden bekomen
- hoe groter de steekproef, hoe beter
- manier waarop de steekproef gebeurd is belangrijk. De definities en kenmerken van de basispopulatie zijn hierbij
belangrijk
Terminologie van studies
p < 0.05 nulhypothese verwerpen en resultaat aanzien als statistisch significant.
Type 1 fout = vals positief of vals significant resultaat (we denken dat er een verband is, MAAR eigenlijk is de
nulhypothese waar)
Type 2 fout = vals negatief of vals niet-significant resultaat (we denken dat er geen verband is, MAAR er is eigenlijk
wel een verband)
Power kans op een type 2 fout minimaliseren
Resultaat uitdrukken als een puntschatting en 95% betrouwbaarheidsinterval omdat je werkt met een steekproef,
deze geeft slechts een schatting van het daadwerkelijke resultaat in de populatie.
betrouwbaarheidsinterval = interval rond de puntschatting waarbinnen zich met een zekere waarschijnlijkheid het
daadwerkelijke resultaat van de populatie bevindt = maat voor nauwkeurigheid waarmee de studie het effect heeft
gemeten
Types van studies
RCT = randomised controlled trial
= experimentele klinische studie die tot doel heeft om de werkzaamheid en veiligheid van een interventie te testen
onderzoekspopulatie op aselecte wijze verdelen in een interventiegroep en controlegroep
Randomisatie = iedere persoon die aan de studie deelneemt heeft evenveel kans om in een van de verschillende
onderzoeksgroepen terecht te komen
,Eindpunt = wat je gaat onderzoeken bij mensen
- hard klinisch eindpunt: mortaliteit, aantal recidief MI
- surrogaat eindpunt: bloeddruk, cholesterolwaarde
Blindering = proces waarbij informatie over de interventie verborgen wordt gehouden voor de personen die erdoor
beïnvloed kunnen worden
(blindering kan op alle niveaus: personeel, deelnemers, data-analisten…)
- zorgt dat patiënten op vergelijkbare wijze worden behandeld
- zorgt dat patiënten zich objectiever kunnen beoordelen
- zorgt dat de uitkomst van de patiënten op dezelfde wijze beoordeeld wordt
Typische tabel met uitkomsten bij RCT
Risico groep A = a/a+b = 2/50=4% Risico groep B = c/c+d
= 10/50=20%
Relatief Risico (RR) = risk gr A / risk gr B = 4%/20%=0.2
Relatieve risicoreductie (RRR) = 1 – RR = 0.8
Absolute risico reductie (ARR) = risk gr B – risk gr A =
20%-4%=16%
Number needed to treat (NTT) = 1/ARR x100 = 6 6 obese personen behandelen met metformine om 1 geval te
voorkomen klinisch relevant
+ gouden standaard om het effect van een behandeling te kunnen evalueren en een oorzakelijk verband aan te tonen
+ interne validiteit
- externe validiteit (is het resultaat van deze studie toepasbaar in de algemene populatie?
- ethische beperkingen
- kostprijs
- beantwoordt geen vragen over de natuurlijke evolutie van een aandoening
Case control studie
= groepen van individuen vergelijken om te bepalen of er een verband bestaat tussen een bepaalde blootstelling of
risicofactor en het optreden van een bepaalde uitkomst
Retrospectief onderzoeken = terug in de tijd kijken
Typische uitkomst die je bekomt
Odds Ziek = a/b = 10/40=0.25
Odds Gezond = c/d = 2/48=0.042
Odds ratio = ad/bc = 0.25/0.042 = 6 x hogere kans op longkanker bij roken
+ snel, goedkoop
+ berekenen van odds ratio’s
- precieze selectie van gevallen en controles is noodzakelijk
- controles moeten uit een gelijkaardige populatie komen
- dataverzamelaars moeten op dezelfde wijze data verzamelen bij gevallen als bij controles
- data is retrospectief (wat kam er eerst?)
- hoogstens associatie, geen causaal verband
- geen oordeel over de toekomst
Cohort studie
= mensen met een gemeenschappelijke eigenschap volgen over een periode en de verhouding tot ontwikkeling van
ziekte volgen
, Typische uitkomstentabel
Risico op ziekte met positieve RF=10/50 = 0,2 = 20% Risico op
ziekte met negatieve RF = 2/50 = 0,04 = 4%
Relatief risico=0.2/0.04 = 5 x hoger risico op longkanker bij roken
+ tijdsrelatie tussen risicofactor en uitkomst is duidelijk
+ men kan incidentie en relatieve risico’s berekenen
- tijdrovend, duur
- vaak toch verschillen in basiskenmerken van controles
- niet geschikt voor zeldzame ziekten
Bias in observationele studies (case control en cohort studies)
- moeilijk om exact vergelijkbare groepen te selecteren
- uitkomst moet op dezelfde manier gemeten worden bij gevallen en controles
- patiënten verdwijnen uit verdere follow up
- er kan niet gecorrigeerd worden voor alle mogelijke variabelen die de uitkomst beïnvloeden
Samenvattende studies
Systematic reviews = studies opgezocht en geanalyseerd op een gestandaardiseerde en objectieve maneir
Meta-analyse = kwantitatieve evaluatie van meerdere studies die men gaat poolen, typisch van RCTs. Studies zijn
verwant aan elkaar, maar werden onafhankelijk van elkaar uitgevoerd en worden dan gepoold.
+ poolen leidt tot grotere sample en dus kan een hogere precisie van een behandelingseffect bekomen worden met
minder bias
+ consistentie van verschillende studies kan beoordeeld worden
+ redenen voor inconsistenties kunnen geëvalueerd worden hypothese voor nieuwe studies
- selectie bias: negatieve studies, artikels in niet-Engelse tijdschriften, artikels uit kleinere tijdschriften
- heterogeniteit: voorwaarde voor het poolen van studies is het gebruik van homogene groepen
Diagnostische studie
= bruikbaarheid, nauwkeurigheid en effectiviteit van een test te evalueren
= wat is de waarde van een nieuwe test of meting? Vergelijken met huidige gouden standaard
Meten van:
- sensitiviteit = vermogen van een test om alle
personen met de ziekte te identificeren
- specificiteit = vermogen van een test om personen die
niet lijden aan de ziekte uit te sluiten
- positieve predictieve waarde = kans op aanwezigheid
van een ziekte bij een positieve test
- negatieve predictieve waarde = kans op afwezigheid
van een ziekte bij een negatieve test
Hoe kan je evidence based practice toepassen op een patiënt?
- Is de risk/benefit verhouding positief voor mijn patiënt?
- Zijn deze effecten voor mijn patiënt belangrijk?
- Gaat mijn patiënt deze therapie kunnen betalen?
- Gaat hij therapietrouw (compliant) zijn?
uiteindelijk blijft het belangrijk om samen met de patiënt tot een besluit te komen over de therapie
