Samenvatting stolling
Veneuze trombo-embolie
Veneuze trombo-embolie bestaat uit diep veneuze trombose (DVT) en pulmonaire embolie (PE).
Bij trombose ontstaat het bloedstelsel op de plaats van de vaatafsluiting.
Er zijn verschillende vormen DVT:
- Idiopathische DVT: Wanneer er geen uitlokkende risicofactor aanwezig is.
- Secundaire DVT: wanneer er een risicofactor aanwezig is waarvan DVT duidelijk het gevolg is;
bijv. immobilisatie, recente operatie, trauma aan het been, oestrogeen gebruik, maligniteit en
zwangerschap.
Daarnaast wordt er een onderscheid gemaakt in distale en proximale trombose:
- Distaal: in de kuitvenen, onder het niveau van de knie.
- Proximaal: alles daarboven.
Bij een embolie ontstaat de afsluiting door een vreemd lichaam: bloedstolsel, vetdruppel, afgebroken
tumorweefsel, dat vanuit een andere plaats in het lichaam via het bloed is vervoerd en ergens in een
bloedvat is blijven steken.
Risicofactoren voor veneuze trombo-embolie
- Algemene operatie: operaties die gepaard gaan met een hoog VTE risico zijn: orthopedische-
en trauma procedures, coronaire arterie bypasschirurgie, abdominale of gynaecologische
kanker operaties, grote urologische operatie en neurochirurgie. In dit geval wordt er
tromboprofylaxe gegeven. Er wordt géén tromboprofylaxe gegeven bij een laag risico
algemene chrirurgie patiënt <40 jaar die geen andere risicofactoren heeft.
- Grote orthopedische operaties: Grote orthopedische operaties, uitgevoerd in de lagere
extremiteiten, hebben een hoger risico op VTE door immobilisatie. Daarnaast hebben
mensen met fracturen van heup, pelvis of femur een verhoogd risico op VTE.
- Groot trauma: na een groot trauma is het risico op VTE erg hoog: 47-60%.
- Ruggengraatletsel: Van alle ziekenhuisopnames hebben patiënten met een acuut
ruggengraad letsel het grootste risico op een DVT, en is PE de 3 e meest voorkomende
doodsoorzaak. 15% krijgt symptomatische DVT, en 5 % een PE.
- Maligniteiten: Bij maligniteiten is het risico op een VTE 4x groter, en wanneer er
chemotherapie wordt gegeven zelfs 6x groter. Een vergevorderd stadium van kanker gaat
samen met een hoog risico op VTE, met name kanker van de borst, longen, hersens,
gynaecologisch, rectum, pancreas en vergevorderde gastro-intestinale kanker.
- Myocard infarct: MI leidt niet tot een hoger risico voor DVT, maar de incidentie van VTE bij
patiënten met MI in het ziekenhuis is wel ongeveer 20%. Dit komt echter door de oudere
leeftijd, immobiliteit, congestief hartfalen en obesitas wat leidt tot veneuze stase in de lagere
extremiteiten.
Charlotte de Breet – Samenvatting Jaar 3 – Circulatie en Long
, - Congestief hartfalen: dit komt
waarschijnlijk door de hogere
leeftijd, langdurige immobiliteit
en cardiale of respiratoire
insufficiëntie.
- Ischemische beroerte: zonder
profylaxe krijgt 53% een DVT en
6% een PE.
- Leeftijd: >40 jaar is het risico op
een VTE hoger.
- Immobiliteit: ook zonder ziekte
kan verminderde mobiliteit tot
veneuze stase en VTE leiden: bijv.
bij lange vliegreizen.
- Obesitas: het risico is 2x zo hoog.
De druk op de aders neemt
hierbij toe.
- Varices/spataderen: Het is niet duidelijk of dit een onafhankelijke risicofactor is; vaak hebben
patiënten ook andere bijkomende risicofactoren. 20% krijgt een DVT.
- Zwangerschap: komt niet vaak voor, maar kan wel fataal zijn in geval van PE. De druk op de
aders neemt hierbij toe.
- Hormoontherapie: 2e en 3e generatie orale anticonceptiva verhogen het risico op VTE. Bij
gezonde jonge vrouwen is dit risico 3-4x hoger. Het risico wordt beïnvloed door de duur van
het gebruik, en het risico daalt bij een lagere dosis oestrogeen. Let hierop bij vrouwen die al
een verhoogd risico hebben op VTE, bijv. door trombofilie.
- Inflammatory bowel disease: verhoogd risico op VTE.
- Trombofilie/ neiging tot verhoogde bloedstolling.
Trombofilie
Bij trombofilie stolt het bloed gemakkelijk/overmatig. Dit zorgt meestal voor een verhoogd risico op
stolselvorming in de aders, en soms ook in de slagaders.
Sommige ziekten die trombofilie veroorzaken zijn erfelijk. Vaak is er hierbij een verandering in de
hoeveelheid of de functie van bepaalde eiwitten in het bloed die de stolling regelen:
- Geactiveerde-proteïne-C-resistentie: hierbij is er een mutatie van factor V; factor V Leiden.
- Proteïne-C-deficiëntie.
- Proteïne-S-deficiëntie
- Anti-trombine deficiëntie.
Deze veroorzaken allemaal een verhoogde productie van fibrine.
Hyperhomocysteïnemie leidt tot een verhoogd risico van stolselvorming in aders én slagaders. Hierbij
is er een verhoogde hoeveelheid homocysteïne (aminozuur) in het bloed.
Daarnaast kan trombofilie ook later in het leven verworven worden:
Charlotte de Breet – Samenvatting Jaar 3 – Circulatie en Long
, - Diffuse intravasale stolling: vaak in combinatie met kanker.
- Aanwezigheid van lupus anticoagulans
- Antifosfolipidesyndroom/anticardiolipinesyndroom.
Stolling neemt toe door overactivering van bloedstollingsfactoren.
Epidemiologie
Incidentie: 1,6/1000 per jaar.
Het is sterk leeftijdsgebonden:
- <15 jaar: zelden.
- <20-30 jaar: 0,01%
- 50-60 jaar: 0,1%
- >70 jaar: 0,3%
De mortaliteit is hoog: 25x meer dan aantal doden door MRSA, en 25.000 meer doden dan door
borstkanker, aids en verkeersongevallen in Engeland.
Zónder profylaxe is de DVT incidentie bij medische/algemene chirurgie 16-60%, en bij een grote
orthopedische operatie 50-60%.
Klinische presentatie
DVT
De klassieke symptomen zijn: zwelling, pijn, soms roodheid van het been met opgezette
oppervlakkige venen. Deze symptomen zijn echter niet zo specifiek, en in 75% van de gevallen blijkt,
m.b.v. aanvullende diagnostiek, dat het geen DVT is. Ook kan een patiënt zich zonder typische
symptomen presenteren en toch een DVT hebben.
Longembolie
De meest voorkomende klachten zijn: kortademigheid, eenzijdige pijnklachten op de borst, vaak
vastzittend aan de ademhaling, hoesten en hemoptoë. Daarnaast is er vaak tachypnoe, tachycardie,
soms koorts en zijn er bij auscultatie soms crepitaties en rhonchi hoorbaar.
Diagnose
Anamnese bij DVT en longembolie
- Ontstaanswijze:
o Acuut/geleidelijk begin. Longembolie ontstaat binnen seconden tot minuten.
o Duur en beloop van de klachten
o Aard
o Lokalisatie
- Dyspnoe
- Pijn op de borst of pijn vastzittend aan ademhaling: bij longembolie is er vaak thoracale pijn.
- Hoesten: longembolie.
- Hemoptoë
- Pijn, zwelling, roodheid van de kuit, onderbeen, knie of bovenbeen
- Koorts (pneumonie)
- Risicofactoren uitvragen
Lichamelijk onderzoek bij DVT
- Inspectie van beide benen: links/rechts verschillen
o Kleur
o Oedeem
o Uitgezette, niet variceuze benen bij een liggende patiënt
Charlotte de Breet – Samenvatting Jaar 3 – Circulatie en Long
Veneuze trombo-embolie
Veneuze trombo-embolie bestaat uit diep veneuze trombose (DVT) en pulmonaire embolie (PE).
Bij trombose ontstaat het bloedstelsel op de plaats van de vaatafsluiting.
Er zijn verschillende vormen DVT:
- Idiopathische DVT: Wanneer er geen uitlokkende risicofactor aanwezig is.
- Secundaire DVT: wanneer er een risicofactor aanwezig is waarvan DVT duidelijk het gevolg is;
bijv. immobilisatie, recente operatie, trauma aan het been, oestrogeen gebruik, maligniteit en
zwangerschap.
Daarnaast wordt er een onderscheid gemaakt in distale en proximale trombose:
- Distaal: in de kuitvenen, onder het niveau van de knie.
- Proximaal: alles daarboven.
Bij een embolie ontstaat de afsluiting door een vreemd lichaam: bloedstolsel, vetdruppel, afgebroken
tumorweefsel, dat vanuit een andere plaats in het lichaam via het bloed is vervoerd en ergens in een
bloedvat is blijven steken.
Risicofactoren voor veneuze trombo-embolie
- Algemene operatie: operaties die gepaard gaan met een hoog VTE risico zijn: orthopedische-
en trauma procedures, coronaire arterie bypasschirurgie, abdominale of gynaecologische
kanker operaties, grote urologische operatie en neurochirurgie. In dit geval wordt er
tromboprofylaxe gegeven. Er wordt géén tromboprofylaxe gegeven bij een laag risico
algemene chrirurgie patiënt <40 jaar die geen andere risicofactoren heeft.
- Grote orthopedische operaties: Grote orthopedische operaties, uitgevoerd in de lagere
extremiteiten, hebben een hoger risico op VTE door immobilisatie. Daarnaast hebben
mensen met fracturen van heup, pelvis of femur een verhoogd risico op VTE.
- Groot trauma: na een groot trauma is het risico op VTE erg hoog: 47-60%.
- Ruggengraatletsel: Van alle ziekenhuisopnames hebben patiënten met een acuut
ruggengraad letsel het grootste risico op een DVT, en is PE de 3 e meest voorkomende
doodsoorzaak. 15% krijgt symptomatische DVT, en 5 % een PE.
- Maligniteiten: Bij maligniteiten is het risico op een VTE 4x groter, en wanneer er
chemotherapie wordt gegeven zelfs 6x groter. Een vergevorderd stadium van kanker gaat
samen met een hoog risico op VTE, met name kanker van de borst, longen, hersens,
gynaecologisch, rectum, pancreas en vergevorderde gastro-intestinale kanker.
- Myocard infarct: MI leidt niet tot een hoger risico voor DVT, maar de incidentie van VTE bij
patiënten met MI in het ziekenhuis is wel ongeveer 20%. Dit komt echter door de oudere
leeftijd, immobiliteit, congestief hartfalen en obesitas wat leidt tot veneuze stase in de lagere
extremiteiten.
Charlotte de Breet – Samenvatting Jaar 3 – Circulatie en Long
, - Congestief hartfalen: dit komt
waarschijnlijk door de hogere
leeftijd, langdurige immobiliteit
en cardiale of respiratoire
insufficiëntie.
- Ischemische beroerte: zonder
profylaxe krijgt 53% een DVT en
6% een PE.
- Leeftijd: >40 jaar is het risico op
een VTE hoger.
- Immobiliteit: ook zonder ziekte
kan verminderde mobiliteit tot
veneuze stase en VTE leiden: bijv.
bij lange vliegreizen.
- Obesitas: het risico is 2x zo hoog.
De druk op de aders neemt
hierbij toe.
- Varices/spataderen: Het is niet duidelijk of dit een onafhankelijke risicofactor is; vaak hebben
patiënten ook andere bijkomende risicofactoren. 20% krijgt een DVT.
- Zwangerschap: komt niet vaak voor, maar kan wel fataal zijn in geval van PE. De druk op de
aders neemt hierbij toe.
- Hormoontherapie: 2e en 3e generatie orale anticonceptiva verhogen het risico op VTE. Bij
gezonde jonge vrouwen is dit risico 3-4x hoger. Het risico wordt beïnvloed door de duur van
het gebruik, en het risico daalt bij een lagere dosis oestrogeen. Let hierop bij vrouwen die al
een verhoogd risico hebben op VTE, bijv. door trombofilie.
- Inflammatory bowel disease: verhoogd risico op VTE.
- Trombofilie/ neiging tot verhoogde bloedstolling.
Trombofilie
Bij trombofilie stolt het bloed gemakkelijk/overmatig. Dit zorgt meestal voor een verhoogd risico op
stolselvorming in de aders, en soms ook in de slagaders.
Sommige ziekten die trombofilie veroorzaken zijn erfelijk. Vaak is er hierbij een verandering in de
hoeveelheid of de functie van bepaalde eiwitten in het bloed die de stolling regelen:
- Geactiveerde-proteïne-C-resistentie: hierbij is er een mutatie van factor V; factor V Leiden.
- Proteïne-C-deficiëntie.
- Proteïne-S-deficiëntie
- Anti-trombine deficiëntie.
Deze veroorzaken allemaal een verhoogde productie van fibrine.
Hyperhomocysteïnemie leidt tot een verhoogd risico van stolselvorming in aders én slagaders. Hierbij
is er een verhoogde hoeveelheid homocysteïne (aminozuur) in het bloed.
Daarnaast kan trombofilie ook later in het leven verworven worden:
Charlotte de Breet – Samenvatting Jaar 3 – Circulatie en Long
, - Diffuse intravasale stolling: vaak in combinatie met kanker.
- Aanwezigheid van lupus anticoagulans
- Antifosfolipidesyndroom/anticardiolipinesyndroom.
Stolling neemt toe door overactivering van bloedstollingsfactoren.
Epidemiologie
Incidentie: 1,6/1000 per jaar.
Het is sterk leeftijdsgebonden:
- <15 jaar: zelden.
- <20-30 jaar: 0,01%
- 50-60 jaar: 0,1%
- >70 jaar: 0,3%
De mortaliteit is hoog: 25x meer dan aantal doden door MRSA, en 25.000 meer doden dan door
borstkanker, aids en verkeersongevallen in Engeland.
Zónder profylaxe is de DVT incidentie bij medische/algemene chirurgie 16-60%, en bij een grote
orthopedische operatie 50-60%.
Klinische presentatie
DVT
De klassieke symptomen zijn: zwelling, pijn, soms roodheid van het been met opgezette
oppervlakkige venen. Deze symptomen zijn echter niet zo specifiek, en in 75% van de gevallen blijkt,
m.b.v. aanvullende diagnostiek, dat het geen DVT is. Ook kan een patiënt zich zonder typische
symptomen presenteren en toch een DVT hebben.
Longembolie
De meest voorkomende klachten zijn: kortademigheid, eenzijdige pijnklachten op de borst, vaak
vastzittend aan de ademhaling, hoesten en hemoptoë. Daarnaast is er vaak tachypnoe, tachycardie,
soms koorts en zijn er bij auscultatie soms crepitaties en rhonchi hoorbaar.
Diagnose
Anamnese bij DVT en longembolie
- Ontstaanswijze:
o Acuut/geleidelijk begin. Longembolie ontstaat binnen seconden tot minuten.
o Duur en beloop van de klachten
o Aard
o Lokalisatie
- Dyspnoe
- Pijn op de borst of pijn vastzittend aan ademhaling: bij longembolie is er vaak thoracale pijn.
- Hoesten: longembolie.
- Hemoptoë
- Pijn, zwelling, roodheid van de kuit, onderbeen, knie of bovenbeen
- Koorts (pneumonie)
- Risicofactoren uitvragen
Lichamelijk onderzoek bij DVT
- Inspectie van beide benen: links/rechts verschillen
o Kleur
o Oedeem
o Uitgezette, niet variceuze benen bij een liggende patiënt
Charlotte de Breet – Samenvatting Jaar 3 – Circulatie en Long
