CBL3: Moderne oncologie & supportive care & pijn
Casus 1, voorbereidende opdracht
Het medicatieprofiel t.a.v. analgesie van een patiënt met ernstige longkanker ziet er als volgt uit:
- Paracetamol, 4x daags 1000mg
- OxyContin, 2x daags 60mg
- OxyNorm, z.n. 5mg
Vanwege aanhoudende doorbraakpijnen (1-2x per dag) wil de arts een opioidrotatie voorstellen.
A) Wat vind je van het voorstel om een opioidrotatie te initiëren? Doe een concreet
voorstel voor een opioidrotatie (incl dosering), ook als je het niet eens bent met het
voorstel.
Opioïdrotatie: patiënten reageren beter op ene opioïd dan op het andere.
Doorbraakpijn = plotseling optredende, tijdelijke, vaak hevige toename van pijn die optreedt
bij bestaande chronische pijnklachten.
- Hoge piekintensiteit (3 minuten)
- Korte duur (30 minuten, max 1 uur)
- Voorspelbare vs onvoorspelbare
Bij meer dan 3 keer per dag doorbraakmedicatie nodig ophogen dosering
onderhoudsbehandeling
Opioidrotatie pas je toe in het geval van onvoldoende effect en/of onacceptabele bijwerkingen.
Patiënt krijgt onderhoudsbehandeling met oxycontin (met gereguleerde afgifte) en krijgt voor
doorbraakpijnen oxynorm (normale afgifte).
Bij pijnstilling onvoldoende effectief doseer je 100% van het equipotente alternatief.
Bij bijwerkingen die ernstig/onbehandelbaar zijn ga je 75% van het equipotente alternatief
geven.
De doorbraakpijn behandeling is te laag gedoseerd. Bij doorbraakpijn kan je 10-15% van de
24-uurs dosering van de onderhoudsbehandeling geven. Dat is dus 0.15*120. Mg = 18 mg.
Mevrouw krijgt slechts 5 mg. Ik zou dus in eerste instantie de dosering verhogen naar 15 of 20
mg.
Bij omzetten naar bijvoorbeeld fentanyl transdermaal of morfine oraal (als mevrouw geen
verminderde nierfunctie heeft):
Fentanyl transdermaal: 3 microgram/uur
Morfine p.o: 7.5 mg/24 uur
Docent:
Onderhoudsdosering kan sowieso nog omhoog (bij pijn bij kanker is er geen grens, kan zelfs
2dd100mg). Je bouwt op met stappen: 50%. Zij heeft 1-2 keer per dag doorbraakpijn. Wat
zou hier aan de hand kunnen zijn?
Twee keer per dag: je hebt te weinig informatie, je zou door kunnen vragen. Je zou
doseringsfrequentie kunnen aanpassen naar 3dd. In plaats van zo nodig medicatie, dat ze die
standaard in gaat nemen.
Verschillende mogelijkheden. Maar belangrijkste is dat je hier nog niet de maximale dosering
hebt bereikt.
Switchen: van oxycodon naar morfine.
Bij dezelfde patiënt volgt een nieuw recept voor een buprenorfine-pleister, waar een
, interactiesignaal met oxycodon voor opkomt. Bij navraag blijkt de patiënt beide te moeten
gebruiken omdat de pijn niet onder controle is.
B) Wat houdt dit interactiesignaal in en hoe zou je dit afhandelen?
Buprenorfine is een partiële mu agonist. Door de hoge affiniteit kan het andere opiaten
verdringen. Bij toevoeging van dit kunnen er onthoudingsverschijnselen optreden: hunkering
naar opioïden, rusteloosheid, verhoogde gevoeligheid voor pijn, misselijkheid, krampen,
spierpijn. Normaal gesproken zou je dit vermijden, maar omdat het hier gaat om een pleister,
is het uitgezonderd bij doorbraakpijn: dit kan wel in combinatie met een kortwerkend opioïd.
Echter, dit is alsnog gecontra-indiceerd omdat het hier gaat om langwerkende opioïd die blijft
staan. Liever buprenorfine switchen dus.
Als deze combinatie wel wordt gegeven, kan je de dosering oxycodon verhogen?
Docent:
Je krijgt een plafondeffect, binding van buprenorfine is iets sterker en verdringt je oxycodon
van je receptoren en daardoor krijg je dus dat iemand beter was ingesteld dan wanneer die
buprenorfine krijgt: ontwenningsverschijnselen.
Is dit onderhoud of voor doorbraakpijn:
Onderhoud, want pleister werkt niet zo snel dus kan niet voor doorbraakpijn. Pleister zo
nodig is niet oké, let daarop.
Kortwerkende oxycodon erbij; dan is het niet zo relevant, dan kan het wel. Toch liever
oxycodon dan buprenorfine, vanwege plafondeffect.
Na lang sleutelen aan de pijnmedicatie blijft deze onhoudbaar en wordt gestart met cannabisthee.
Bij de volgende visite blijkt de cannabisthee nauwelijks iets te doen. De thee wordt gezet door de
apotheek en het voorschrift ziet er als volgt uit:
- Maal de Bedrocan-cannabis fijn (0,5 gram)
- Doe de gemalen cannabis in een kookei
- Vul een maatbeker met 300ml water en breng dit aan de kook op middelhoogvuur
- Plaats het kookei in het kokende water en laat gedurende 30 minuten trekken
C) Hoe zit het met de oplosbaarheid en de houdbaarheid van de werkzame stof in dit
voorschrift? Doe een voorstel ter verbetering van dit voorschrift.
Volgens Pubchem heeft Dronabiol een log P van 5.648 wat aangeeft dat het erg lipofiel is en
dus niet oplosbaar is in water. De oplosbaarheid in water is 2.8mg/L. je lost hier 0.5g/300 mL
op, dus het lost sowieso niet op.
In 50% alcohol is na 40 dagen in de koelkast bewaren 10% van de THC verloren. Bij
kamertemperatuur was dit nog slechter.
In de koelkast bewaren?
Het is een zuur met een pKa van 10.6. Je zou een nog basischere oplosmiddel dan 10.6 moeten
hebben wil je het geladen krijgen, dat zou niet goed zijn voor de smaak.
Oplossen in vet? Emulsie van maken?
CIBG informatie voor apothekers:
- 0.5 gram cannabis 15 minuten laten meekoken in 0.5 liter zacht kokend water in een
afgedekte pan.
- Voor gebruik de vaste bestanddelen uit de thee zeven
- In koelkast bewaren
- Toevoegen van koffiemelkpoeder om concentratie werkzame stoffen voor aantal dagen
(bij bewaring in koelkast) worden gestabiliseerd.
Casus 1, voorbereidende opdracht
Het medicatieprofiel t.a.v. analgesie van een patiënt met ernstige longkanker ziet er als volgt uit:
- Paracetamol, 4x daags 1000mg
- OxyContin, 2x daags 60mg
- OxyNorm, z.n. 5mg
Vanwege aanhoudende doorbraakpijnen (1-2x per dag) wil de arts een opioidrotatie voorstellen.
A) Wat vind je van het voorstel om een opioidrotatie te initiëren? Doe een concreet
voorstel voor een opioidrotatie (incl dosering), ook als je het niet eens bent met het
voorstel.
Opioïdrotatie: patiënten reageren beter op ene opioïd dan op het andere.
Doorbraakpijn = plotseling optredende, tijdelijke, vaak hevige toename van pijn die optreedt
bij bestaande chronische pijnklachten.
- Hoge piekintensiteit (3 minuten)
- Korte duur (30 minuten, max 1 uur)
- Voorspelbare vs onvoorspelbare
Bij meer dan 3 keer per dag doorbraakmedicatie nodig ophogen dosering
onderhoudsbehandeling
Opioidrotatie pas je toe in het geval van onvoldoende effect en/of onacceptabele bijwerkingen.
Patiënt krijgt onderhoudsbehandeling met oxycontin (met gereguleerde afgifte) en krijgt voor
doorbraakpijnen oxynorm (normale afgifte).
Bij pijnstilling onvoldoende effectief doseer je 100% van het equipotente alternatief.
Bij bijwerkingen die ernstig/onbehandelbaar zijn ga je 75% van het equipotente alternatief
geven.
De doorbraakpijn behandeling is te laag gedoseerd. Bij doorbraakpijn kan je 10-15% van de
24-uurs dosering van de onderhoudsbehandeling geven. Dat is dus 0.15*120. Mg = 18 mg.
Mevrouw krijgt slechts 5 mg. Ik zou dus in eerste instantie de dosering verhogen naar 15 of 20
mg.
Bij omzetten naar bijvoorbeeld fentanyl transdermaal of morfine oraal (als mevrouw geen
verminderde nierfunctie heeft):
Fentanyl transdermaal: 3 microgram/uur
Morfine p.o: 7.5 mg/24 uur
Docent:
Onderhoudsdosering kan sowieso nog omhoog (bij pijn bij kanker is er geen grens, kan zelfs
2dd100mg). Je bouwt op met stappen: 50%. Zij heeft 1-2 keer per dag doorbraakpijn. Wat
zou hier aan de hand kunnen zijn?
Twee keer per dag: je hebt te weinig informatie, je zou door kunnen vragen. Je zou
doseringsfrequentie kunnen aanpassen naar 3dd. In plaats van zo nodig medicatie, dat ze die
standaard in gaat nemen.
Verschillende mogelijkheden. Maar belangrijkste is dat je hier nog niet de maximale dosering
hebt bereikt.
Switchen: van oxycodon naar morfine.
Bij dezelfde patiënt volgt een nieuw recept voor een buprenorfine-pleister, waar een
, interactiesignaal met oxycodon voor opkomt. Bij navraag blijkt de patiënt beide te moeten
gebruiken omdat de pijn niet onder controle is.
B) Wat houdt dit interactiesignaal in en hoe zou je dit afhandelen?
Buprenorfine is een partiële mu agonist. Door de hoge affiniteit kan het andere opiaten
verdringen. Bij toevoeging van dit kunnen er onthoudingsverschijnselen optreden: hunkering
naar opioïden, rusteloosheid, verhoogde gevoeligheid voor pijn, misselijkheid, krampen,
spierpijn. Normaal gesproken zou je dit vermijden, maar omdat het hier gaat om een pleister,
is het uitgezonderd bij doorbraakpijn: dit kan wel in combinatie met een kortwerkend opioïd.
Echter, dit is alsnog gecontra-indiceerd omdat het hier gaat om langwerkende opioïd die blijft
staan. Liever buprenorfine switchen dus.
Als deze combinatie wel wordt gegeven, kan je de dosering oxycodon verhogen?
Docent:
Je krijgt een plafondeffect, binding van buprenorfine is iets sterker en verdringt je oxycodon
van je receptoren en daardoor krijg je dus dat iemand beter was ingesteld dan wanneer die
buprenorfine krijgt: ontwenningsverschijnselen.
Is dit onderhoud of voor doorbraakpijn:
Onderhoud, want pleister werkt niet zo snel dus kan niet voor doorbraakpijn. Pleister zo
nodig is niet oké, let daarop.
Kortwerkende oxycodon erbij; dan is het niet zo relevant, dan kan het wel. Toch liever
oxycodon dan buprenorfine, vanwege plafondeffect.
Na lang sleutelen aan de pijnmedicatie blijft deze onhoudbaar en wordt gestart met cannabisthee.
Bij de volgende visite blijkt de cannabisthee nauwelijks iets te doen. De thee wordt gezet door de
apotheek en het voorschrift ziet er als volgt uit:
- Maal de Bedrocan-cannabis fijn (0,5 gram)
- Doe de gemalen cannabis in een kookei
- Vul een maatbeker met 300ml water en breng dit aan de kook op middelhoogvuur
- Plaats het kookei in het kokende water en laat gedurende 30 minuten trekken
C) Hoe zit het met de oplosbaarheid en de houdbaarheid van de werkzame stof in dit
voorschrift? Doe een voorstel ter verbetering van dit voorschrift.
Volgens Pubchem heeft Dronabiol een log P van 5.648 wat aangeeft dat het erg lipofiel is en
dus niet oplosbaar is in water. De oplosbaarheid in water is 2.8mg/L. je lost hier 0.5g/300 mL
op, dus het lost sowieso niet op.
In 50% alcohol is na 40 dagen in de koelkast bewaren 10% van de THC verloren. Bij
kamertemperatuur was dit nog slechter.
In de koelkast bewaren?
Het is een zuur met een pKa van 10.6. Je zou een nog basischere oplosmiddel dan 10.6 moeten
hebben wil je het geladen krijgen, dat zou niet goed zijn voor de smaak.
Oplossen in vet? Emulsie van maken?
CIBG informatie voor apothekers:
- 0.5 gram cannabis 15 minuten laten meekoken in 0.5 liter zacht kokend water in een
afgedekte pan.
- Voor gebruik de vaste bestanddelen uit de thee zeven
- In koelkast bewaren
- Toevoegen van koffiemelkpoeder om concentratie werkzame stoffen voor aantal dagen
(bij bewaring in koelkast) worden gestabiliseerd.
