MSK 1; Schouder
Inleiding
Een normale schouderfunctie vereist een goede functie van de volgende gewrichten (elk met hun
betrokken musculatuur, kapsel, ligamenten, …).
1. Art. glenohumerale (GH)
2. Art. suprahumerale (Art. subacromialis of Art. subdeltoideus)
3. Art. acromioclavicularis (AC)
4. Art. scapulothoracalis (scapulocostale glijvlak)
5. Art. sternoclavicularis (SC)
6. Art. sternocostalis
7. Art. costovertebrales
Schouderpijn is maar liefst de derde meest voorkomende musculoskeletale klacht waarmee
patiënten naar de huisarts stappen en het heeft dan ook een enorme sociaal-economische impact.
De prevalentie van schouderpijn tijdens een mensenleven wordt geschat op maar liefst 67% in de
totale bevolking. Ongeveer de helft van deze patiënten vertoont herstel binnen de eerste zes
maanden na de start van de klachten en een extra 10% in de zes maanden die hierop volgen. Een
groot deel van de patiënten met schouderpijn heeft na één jaar echter nog steeds klachten. Het is
dan ook deze groep patiënten die verantwoordelijk is voor meer dan 80% van de totale economische
kosten vanwege schouderpijn. Van alle schouderklachten komen de rotator cuff-gerelateerde
klachten het meest voor.
, Subacromiaal pijnsyndroom (SAPS)
= subacromiaal impingementsyndroom
Is de meest voorkomende schouderaandoening
SAPS wordt gekenmerkt door vage pijn rondom de schouder bij het heffen van de arm, soms
trekkend naar de elleboog, waarbij andere schouderaandoeningen, zoals een “frozen shoulder”,
instabiliteit, pijn van cervicale oorsprong of pijn vanwege een ongeval (bv. een val op de schouder of
de elleboog), uitgesloten werden.
SAPS werd voor het eerst beschreven in 1972 als een inklemming (“impingement”) van de rotator cuff
onder het “dak” van de schouder, namelijk het coracoacromiale ligament en het voorste derde van
het acromion. De rotator cuff moet hier door een kleine ruimte tussen het acromion en de
humeruskop, de “subacromiale ruimte” genoemd. Het wordt dan ook regelmatig voorgesteld dat
SAPS veroorzaakt wordt door een vermindering van deze subacromiale ruimte, wat zou resulteren in
compressie van o.a. de rotator cuff, met degeneratie en pijn tot gevolg. Dit werd toen beschreven als
het “schouderimpingementsyndroom” en sindsdien hebben veel behandelaars hun therapie gericht
op het vergroten van deze ruimte.
De oorzaak van SAPS blijkt echter niet altijd zo eenvoudig en is eerder afhankelijk van meerdere
factoren, (het inklemmingsmechanisme ligt meestal niet aan de basis van de klacht) zoals een
overbelasting van de rotator cuff, schouderinstabiliteit of misschien wel een bewegingsstoornis van
de scapula. Daarnaast zijn er nog andere oorzaken beschreven. De uiteenlopende aard van deze
mogelijke mechanismen suggereert dat SAPS geen homogene entiteit is, maar eerder een heterogeen
syndroom, waardoor een gebrek aan kennis met betrekking tot de oorzaak artsen verhindert om
succesvol te behandelen. Een kritische herziening van de concepten “SAPS” en “impingement” dringt
zich op en geeft het nodige inzicht om de beste therapeutische optie te kiezen, waardoor er een
manier ontwikkeld kan worden om de normale schouderfunctie te herstellen.
Inherent aan dit syndroom en de daarop geënte therapieën is de alomtegenwoordige aanvaarding
dat de reeds genoemde subacromiale ruimte te klein is geworden voor de structuren die erdoorheen
lopen, met compressie en pijn tot gevolg. Een verkleining van deze ruimte kan met andere woorden
enkel wanneer ofwel de bovengrens naar onder komt, ofwel de ondergrens naar boven, ofwel beide
tegelijk. Het dalen van de bovengrens wordt in de wetenschappelijke literatuur beschreven als een
positiewijziging van het acromion (bijvoorbeeld in geval van een bewegingsstoornis van de scapula)
of een ongeschikte vorm van het acromion. Ruimte wordt het kleinst bij abductiebeweging. Ruimte is
het kleinst bij 60°-120° abductie. Klinisch onderzoek: PAINFUL ARC (abductie-elevatie) 60°-120°
pijn?
Een van de mogelijke letsels is een tendinopathie.
Bij een tendopathie kan het letsel zich in de overgang van pees naar bot bevinden (teno-ossaal), in de
pees zelf of in de overgang van pees naar spier (tenomusculaire overgang). Tendopathieën komen
nogal eens zonder aanwijsbare oorzaak voor bij vrouwen tussen de veertig en zestig jaar. We
kunnen hierbij nog onderscheid maken tussen tendinitis en tendinose.
, - Tendinitis is een peesontsteking met een acuut ontstaan
- Tendinose
De structuren is eenvan
die in geval degeneratief letsel zonder
SAPS het meest aanwijsbare
aangedaan zijn, zijn:oorzaak
Pees m. supraspinatus
Pees m. biceps caput longum
Bursa subacromiale/subdeltoidea
Craniaal deel van het kapsel
… tussen (craniaal)
acromion
lig. coracoacromiale
en tussen (caudaal)
caput humeri
d.w.z. in het ‘art. suprahumerale’ of ‘art. subacromiale’
Er is relatief weinig ruimte tussen de humeruskop en het humerusdak. Deze ruimte wordt nog
verkleind tijdens het zijwaarts heffen van de arm, waarbij de ruimte bij bewegingsuitslagen tussen
60° en 120° het kleinst is. In het klinisch onderzoek treed dan ook meestal een painful arc op tussen
60° en 120° bij het heffen van de arm. Het is echter niet helemaal zeker dat de verkleining van de
subacromiale ruimte ook de reden van de patiënt zijn klacht is. Tijdens de 60°-120° abductie/elevatie
wordt de rotator cuff het sterkste belast waardoor ook om deze reden de klachten het grootst
kunnen zijn.
PRIMAIR SAPS: ‘Tensile’: - Er is een overbelasting van een pees ( grootste deel van de
patiënten)
SECUNDAIR SAPS: ‘Compressive’: - Ruimte wordt te klein door bv. posturaal verval, daardoor
‘impingement’
, Oorzaken
Overbelasting van pezen in de subacromiale ruimte
Aandoeningen van de m. supraspinatus, m. subscapularis en m. biceps brachii zijn vaak het
gevolg van overbelasting.
Overbelasting is over-use of mis-use van de normale structuren. Vooral bij werpsporters, zwemmers
of sedentaire personen die plots over-head activiteiten uitvoeren (zoals behangen) ziet men
problemen van deze spieren. Als na overbelasting een ontsteking ontstaat, zorgt dit voor zwelling en
dit zorgt ervoor dat de druk in de subacromiale ruimte toeneemt.
Overbelasting ontsteking zwelling druk in de subacromiale ruimte stijgt compressie
We moeten ons realiseren dat het maken van onderscheid tussen de verschillende aangedane
structuren zeer moeilijk is.
Aandoeningen van de m. infraspinatus komen veel minder frequent voor dan aandoeningen
van de m. supraspinatus.
De m. subscapularis wordt bij de werpbeweging (ook bij smashbewegingen en de service
zoals bij tennis) zeer sterk belast wordt. Eerst wordt de spier gerekt bij het naar achter
brengen van de arm, daarna moet ze zeer plotseling maximaal aanspannen.
Zwakte van de rotator cuff musculatuur
Een van de belangrijkste taken van de rotator cuff is stabilisatie van het caput humeri in de cavitas
glenoidalis:
- gewrichtscompressie: resulterend moment van de rotator cuff musculatuur heeft een mediaal
gerichte component: m.a.w. trekt het caput humeri in de cavitas glenoidalis.
- het resulterend moment van de rotator cuff musculatuur (uitgezonderd m. supraspinatus) heeft
een caudaal gerichte component: m.a.w. trekt het caput humeri naar caudaal en neutraliseert zo
de opwaartse verplaatsing veroorzaakt door m. deltoideus bij elevatie.
- de musculotendineuze overgangen van deze spieren kunnen gezien worden als bijkomende
ligamenten.
Zwakte of vermoeidheid van de rotator cuff-spieren zorgt voor een beperkte neerwaartse gerichte
kracht, waardoor de subacromiale structuren enerzijds gecompromitteerd kunnen worden en
anderzijds snel overbelast zullen worden.
Instabiliteit
Inleiding
Een normale schouderfunctie vereist een goede functie van de volgende gewrichten (elk met hun
betrokken musculatuur, kapsel, ligamenten, …).
1. Art. glenohumerale (GH)
2. Art. suprahumerale (Art. subacromialis of Art. subdeltoideus)
3. Art. acromioclavicularis (AC)
4. Art. scapulothoracalis (scapulocostale glijvlak)
5. Art. sternoclavicularis (SC)
6. Art. sternocostalis
7. Art. costovertebrales
Schouderpijn is maar liefst de derde meest voorkomende musculoskeletale klacht waarmee
patiënten naar de huisarts stappen en het heeft dan ook een enorme sociaal-economische impact.
De prevalentie van schouderpijn tijdens een mensenleven wordt geschat op maar liefst 67% in de
totale bevolking. Ongeveer de helft van deze patiënten vertoont herstel binnen de eerste zes
maanden na de start van de klachten en een extra 10% in de zes maanden die hierop volgen. Een
groot deel van de patiënten met schouderpijn heeft na één jaar echter nog steeds klachten. Het is
dan ook deze groep patiënten die verantwoordelijk is voor meer dan 80% van de totale economische
kosten vanwege schouderpijn. Van alle schouderklachten komen de rotator cuff-gerelateerde
klachten het meest voor.
, Subacromiaal pijnsyndroom (SAPS)
= subacromiaal impingementsyndroom
Is de meest voorkomende schouderaandoening
SAPS wordt gekenmerkt door vage pijn rondom de schouder bij het heffen van de arm, soms
trekkend naar de elleboog, waarbij andere schouderaandoeningen, zoals een “frozen shoulder”,
instabiliteit, pijn van cervicale oorsprong of pijn vanwege een ongeval (bv. een val op de schouder of
de elleboog), uitgesloten werden.
SAPS werd voor het eerst beschreven in 1972 als een inklemming (“impingement”) van de rotator cuff
onder het “dak” van de schouder, namelijk het coracoacromiale ligament en het voorste derde van
het acromion. De rotator cuff moet hier door een kleine ruimte tussen het acromion en de
humeruskop, de “subacromiale ruimte” genoemd. Het wordt dan ook regelmatig voorgesteld dat
SAPS veroorzaakt wordt door een vermindering van deze subacromiale ruimte, wat zou resulteren in
compressie van o.a. de rotator cuff, met degeneratie en pijn tot gevolg. Dit werd toen beschreven als
het “schouderimpingementsyndroom” en sindsdien hebben veel behandelaars hun therapie gericht
op het vergroten van deze ruimte.
De oorzaak van SAPS blijkt echter niet altijd zo eenvoudig en is eerder afhankelijk van meerdere
factoren, (het inklemmingsmechanisme ligt meestal niet aan de basis van de klacht) zoals een
overbelasting van de rotator cuff, schouderinstabiliteit of misschien wel een bewegingsstoornis van
de scapula. Daarnaast zijn er nog andere oorzaken beschreven. De uiteenlopende aard van deze
mogelijke mechanismen suggereert dat SAPS geen homogene entiteit is, maar eerder een heterogeen
syndroom, waardoor een gebrek aan kennis met betrekking tot de oorzaak artsen verhindert om
succesvol te behandelen. Een kritische herziening van de concepten “SAPS” en “impingement” dringt
zich op en geeft het nodige inzicht om de beste therapeutische optie te kiezen, waardoor er een
manier ontwikkeld kan worden om de normale schouderfunctie te herstellen.
Inherent aan dit syndroom en de daarop geënte therapieën is de alomtegenwoordige aanvaarding
dat de reeds genoemde subacromiale ruimte te klein is geworden voor de structuren die erdoorheen
lopen, met compressie en pijn tot gevolg. Een verkleining van deze ruimte kan met andere woorden
enkel wanneer ofwel de bovengrens naar onder komt, ofwel de ondergrens naar boven, ofwel beide
tegelijk. Het dalen van de bovengrens wordt in de wetenschappelijke literatuur beschreven als een
positiewijziging van het acromion (bijvoorbeeld in geval van een bewegingsstoornis van de scapula)
of een ongeschikte vorm van het acromion. Ruimte wordt het kleinst bij abductiebeweging. Ruimte is
het kleinst bij 60°-120° abductie. Klinisch onderzoek: PAINFUL ARC (abductie-elevatie) 60°-120°
pijn?
Een van de mogelijke letsels is een tendinopathie.
Bij een tendopathie kan het letsel zich in de overgang van pees naar bot bevinden (teno-ossaal), in de
pees zelf of in de overgang van pees naar spier (tenomusculaire overgang). Tendopathieën komen
nogal eens zonder aanwijsbare oorzaak voor bij vrouwen tussen de veertig en zestig jaar. We
kunnen hierbij nog onderscheid maken tussen tendinitis en tendinose.
, - Tendinitis is een peesontsteking met een acuut ontstaan
- Tendinose
De structuren is eenvan
die in geval degeneratief letsel zonder
SAPS het meest aanwijsbare
aangedaan zijn, zijn:oorzaak
Pees m. supraspinatus
Pees m. biceps caput longum
Bursa subacromiale/subdeltoidea
Craniaal deel van het kapsel
… tussen (craniaal)
acromion
lig. coracoacromiale
en tussen (caudaal)
caput humeri
d.w.z. in het ‘art. suprahumerale’ of ‘art. subacromiale’
Er is relatief weinig ruimte tussen de humeruskop en het humerusdak. Deze ruimte wordt nog
verkleind tijdens het zijwaarts heffen van de arm, waarbij de ruimte bij bewegingsuitslagen tussen
60° en 120° het kleinst is. In het klinisch onderzoek treed dan ook meestal een painful arc op tussen
60° en 120° bij het heffen van de arm. Het is echter niet helemaal zeker dat de verkleining van de
subacromiale ruimte ook de reden van de patiënt zijn klacht is. Tijdens de 60°-120° abductie/elevatie
wordt de rotator cuff het sterkste belast waardoor ook om deze reden de klachten het grootst
kunnen zijn.
PRIMAIR SAPS: ‘Tensile’: - Er is een overbelasting van een pees ( grootste deel van de
patiënten)
SECUNDAIR SAPS: ‘Compressive’: - Ruimte wordt te klein door bv. posturaal verval, daardoor
‘impingement’
, Oorzaken
Overbelasting van pezen in de subacromiale ruimte
Aandoeningen van de m. supraspinatus, m. subscapularis en m. biceps brachii zijn vaak het
gevolg van overbelasting.
Overbelasting is over-use of mis-use van de normale structuren. Vooral bij werpsporters, zwemmers
of sedentaire personen die plots over-head activiteiten uitvoeren (zoals behangen) ziet men
problemen van deze spieren. Als na overbelasting een ontsteking ontstaat, zorgt dit voor zwelling en
dit zorgt ervoor dat de druk in de subacromiale ruimte toeneemt.
Overbelasting ontsteking zwelling druk in de subacromiale ruimte stijgt compressie
We moeten ons realiseren dat het maken van onderscheid tussen de verschillende aangedane
structuren zeer moeilijk is.
Aandoeningen van de m. infraspinatus komen veel minder frequent voor dan aandoeningen
van de m. supraspinatus.
De m. subscapularis wordt bij de werpbeweging (ook bij smashbewegingen en de service
zoals bij tennis) zeer sterk belast wordt. Eerst wordt de spier gerekt bij het naar achter
brengen van de arm, daarna moet ze zeer plotseling maximaal aanspannen.
Zwakte van de rotator cuff musculatuur
Een van de belangrijkste taken van de rotator cuff is stabilisatie van het caput humeri in de cavitas
glenoidalis:
- gewrichtscompressie: resulterend moment van de rotator cuff musculatuur heeft een mediaal
gerichte component: m.a.w. trekt het caput humeri in de cavitas glenoidalis.
- het resulterend moment van de rotator cuff musculatuur (uitgezonderd m. supraspinatus) heeft
een caudaal gerichte component: m.a.w. trekt het caput humeri naar caudaal en neutraliseert zo
de opwaartse verplaatsing veroorzaakt door m. deltoideus bij elevatie.
- de musculotendineuze overgangen van deze spieren kunnen gezien worden als bijkomende
ligamenten.
Zwakte of vermoeidheid van de rotator cuff-spieren zorgt voor een beperkte neerwaartse gerichte
kracht, waardoor de subacromiale structuren enerzijds gecompromitteerd kunnen worden en
anderzijds snel overbelast zullen worden.
Instabiliteit
