Medicatie veilgheid
Tessa Hörters
Verpleegkundige
niveau 4.
,Inleiding
Veiligheid rondom geneesmiddelen is van groot belang. Wanneer er onjuiste geneesmiddelen
worden voorgeschreven of geneesmiddelen onjuist worden gebruikt ontstaat een risico op
gezondheidsschade.
Ook op mijn werkplek wordt er regelmatig of soms dagelijks de foute medicatie gegeven of de
medicatie wordt vergeten. Dit kan komen door het zorg personeel maar dit kan ook door de
zorgvrager zelf gebeuren. De meeste zorgvragers krijgen de medicatie van ons toegereikt
mochten er toch medicatie wordt vergeten dan wordt er een MIC-formulier ingevuld.
Per jaar belanden 27.000 mensen in het ziekenhuis door verkeerd medicatiegebruik. Een groot
aantal overlijdt door medicatiefouten en sinds 2013 neemt dat aantal helaas niet af. In 2013
werd wettelijk vastgelegd dat de reden van voorschrijven op een recept moet staan.
In de top drie van doodsoorzaken staat medicatiefouten op nummer drie. Het gaat vaal mis bij
de overdracht van de medicatiegegevens. Fouten vinden bijvoorbeeld plaats bij het
voorschrijven van een geneesmiddel dat zowel voor kanker als reuma goed helpt. Voor kanker
moet je iedere dag een pil slikken, voor reuma een keer in de week. Dus als de reden, reuma niet
op het recept staat en de patiënt krijgt het recept mee voor een pil per dag, dan is dat
levensbedreigend.
Tijdens mijn kwaliteitsonderzoek wil ik gaan onderzoeken hoe we de medicatieveiligheid goed
kunnen waarborgen en het verminderen van fouten. Hierdoor is ten eerste aandacht nodig bij
het klaarzetten van de medicatie. Vaak komt iemand bij je voor een vraag en je bent sneller
afgeleid. Ik heb met een voorafgaande enquete aan mijn collega’s gevraagd waar hun tegen
aanlopen. Medicatieveiligheid kwam veruit het meest naar voren. Hierbij is dan ook het doel:
Hoe gaan we dit zo snel mogelijk verkleinen dat dit niet meer voorkomt.
PAGINA 2
, Probleembeschrijving 5 X W + H
Wat is het probleem ?
Geen duidelijke afspraken in het zorgdossier: het is niet duidelijk waar je als
medewerker verantwoordelijk voor bent.
Storingen tijdens het werken met medicatie: Onvoldoende aandacht bij de
voorbereidingen en het toedienen van de medicijnen
De instructie is niet duidelijk: Je weet als toediener niet waarop te letten.
Medicatie die niet mag worden gemalen wordt toch gemalen.
Geen goede toedieningsregistratie
Er wordt geen MIC formulier ingevuld
Wie heeft problemen?
Microniveau (Cliënt/medewerker):
De verpleegkundige, verzorgende of begeleider voert in het kader van medicijnbeleid taken uit
in opdracht van de cliënt. In situaties waarin de cliënt geen verantwoordelijkheid kan dragen
kan de verpleegkundige, verzorgende of begeleider alleen verantwoord te werk gaan als samen
met de arts of door de apotheker is vastgesteld welke medicijn, in welke dosering, op welk
tijdstip en op welke wijze wordt toegediend. Dit dient vastgesteld te zijn in het
medicatieoverzicht. De verpleegkundige, verzorgende of begeleider is verantwoordelijk voor de
toedienregistratie op de aftekenlijst.
De cliënt ontvangt van ons liefdevolle, persoonsgerichte en kwalitatief goede zorg. Hierbij hoort
ook de juiste vorm van medicatie toedienen bij.
Mesoniveau (afdelingsniveau)
Een incident en oorzaken van een incident kunnen verder reiken dan het team er zijn namelijk
nog meer mensen betrokken zoals een arts en apotheker. Zij kunnen worden uitgenodigd voor
de bespreking van het incident. Op die manier kan in de hele medicatieketen worden geleerd en
aan verbetering van zorg worden gewerkt, door iedereen vanuit hun eigen rol.
De arts is verantwoordelijk voor het medicijnbeleid en de medicatieopdracht. Wanneer de arts
zich vergist en het verkeerde medicijn voorschrijft, is de arts daarvoor verantwoordelijk. De arts
is verantwoordelijk voor het registreren van wijzigingen in het medicatieoverzicht. De
verpleegkundige of verzorgende kan verantwoordelijk zijn voor fouten wanneer:
Het de verpleegkundige of verzorgende duidelijk is dat de arts zich vergist en er niks mee
doet.
De verpleegkundige of verzorgende de instructies van de arts niet goed begrijpt en wel
tot uitvoering overgaat
De verpleegkundige of verzorgende geen rekening houdt met een duidelijke
verslechtering van de cliënt.
De apotheker is verantwoordelijk voor de geneesmiddelenvoorziening. Het recept speelt daarin
een cruciale rol. Door onduidelijkheden in bijvoorbeeld het recept kunnen er fouten optreden.
De apotheker is er ook verantwoordelijk voor dat de medicijnen in een gebruiksvriendelijke
verpakking worden afgeleverd (denk bijvoorbeeld aan de Baxter rol). Daarnaast is de apotheker
verantwoordelijk voor het leveren van een actueel medicatieoverzicht.
PAGINA 3
Tessa Hörters
Verpleegkundige
niveau 4.
,Inleiding
Veiligheid rondom geneesmiddelen is van groot belang. Wanneer er onjuiste geneesmiddelen
worden voorgeschreven of geneesmiddelen onjuist worden gebruikt ontstaat een risico op
gezondheidsschade.
Ook op mijn werkplek wordt er regelmatig of soms dagelijks de foute medicatie gegeven of de
medicatie wordt vergeten. Dit kan komen door het zorg personeel maar dit kan ook door de
zorgvrager zelf gebeuren. De meeste zorgvragers krijgen de medicatie van ons toegereikt
mochten er toch medicatie wordt vergeten dan wordt er een MIC-formulier ingevuld.
Per jaar belanden 27.000 mensen in het ziekenhuis door verkeerd medicatiegebruik. Een groot
aantal overlijdt door medicatiefouten en sinds 2013 neemt dat aantal helaas niet af. In 2013
werd wettelijk vastgelegd dat de reden van voorschrijven op een recept moet staan.
In de top drie van doodsoorzaken staat medicatiefouten op nummer drie. Het gaat vaal mis bij
de overdracht van de medicatiegegevens. Fouten vinden bijvoorbeeld plaats bij het
voorschrijven van een geneesmiddel dat zowel voor kanker als reuma goed helpt. Voor kanker
moet je iedere dag een pil slikken, voor reuma een keer in de week. Dus als de reden, reuma niet
op het recept staat en de patiënt krijgt het recept mee voor een pil per dag, dan is dat
levensbedreigend.
Tijdens mijn kwaliteitsonderzoek wil ik gaan onderzoeken hoe we de medicatieveiligheid goed
kunnen waarborgen en het verminderen van fouten. Hierdoor is ten eerste aandacht nodig bij
het klaarzetten van de medicatie. Vaak komt iemand bij je voor een vraag en je bent sneller
afgeleid. Ik heb met een voorafgaande enquete aan mijn collega’s gevraagd waar hun tegen
aanlopen. Medicatieveiligheid kwam veruit het meest naar voren. Hierbij is dan ook het doel:
Hoe gaan we dit zo snel mogelijk verkleinen dat dit niet meer voorkomt.
PAGINA 2
, Probleembeschrijving 5 X W + H
Wat is het probleem ?
Geen duidelijke afspraken in het zorgdossier: het is niet duidelijk waar je als
medewerker verantwoordelijk voor bent.
Storingen tijdens het werken met medicatie: Onvoldoende aandacht bij de
voorbereidingen en het toedienen van de medicijnen
De instructie is niet duidelijk: Je weet als toediener niet waarop te letten.
Medicatie die niet mag worden gemalen wordt toch gemalen.
Geen goede toedieningsregistratie
Er wordt geen MIC formulier ingevuld
Wie heeft problemen?
Microniveau (Cliënt/medewerker):
De verpleegkundige, verzorgende of begeleider voert in het kader van medicijnbeleid taken uit
in opdracht van de cliënt. In situaties waarin de cliënt geen verantwoordelijkheid kan dragen
kan de verpleegkundige, verzorgende of begeleider alleen verantwoord te werk gaan als samen
met de arts of door de apotheker is vastgesteld welke medicijn, in welke dosering, op welk
tijdstip en op welke wijze wordt toegediend. Dit dient vastgesteld te zijn in het
medicatieoverzicht. De verpleegkundige, verzorgende of begeleider is verantwoordelijk voor de
toedienregistratie op de aftekenlijst.
De cliënt ontvangt van ons liefdevolle, persoonsgerichte en kwalitatief goede zorg. Hierbij hoort
ook de juiste vorm van medicatie toedienen bij.
Mesoniveau (afdelingsniveau)
Een incident en oorzaken van een incident kunnen verder reiken dan het team er zijn namelijk
nog meer mensen betrokken zoals een arts en apotheker. Zij kunnen worden uitgenodigd voor
de bespreking van het incident. Op die manier kan in de hele medicatieketen worden geleerd en
aan verbetering van zorg worden gewerkt, door iedereen vanuit hun eigen rol.
De arts is verantwoordelijk voor het medicijnbeleid en de medicatieopdracht. Wanneer de arts
zich vergist en het verkeerde medicijn voorschrijft, is de arts daarvoor verantwoordelijk. De arts
is verantwoordelijk voor het registreren van wijzigingen in het medicatieoverzicht. De
verpleegkundige of verzorgende kan verantwoordelijk zijn voor fouten wanneer:
Het de verpleegkundige of verzorgende duidelijk is dat de arts zich vergist en er niks mee
doet.
De verpleegkundige of verzorgende de instructies van de arts niet goed begrijpt en wel
tot uitvoering overgaat
De verpleegkundige of verzorgende geen rekening houdt met een duidelijke
verslechtering van de cliënt.
De apotheker is verantwoordelijk voor de geneesmiddelenvoorziening. Het recept speelt daarin
een cruciale rol. Door onduidelijkheden in bijvoorbeeld het recept kunnen er fouten optreden.
De apotheker is er ook verantwoordelijk voor dat de medicijnen in een gebruiksvriendelijke
verpakking worden afgeleverd (denk bijvoorbeeld aan de Baxter rol). Daarnaast is de apotheker
verantwoordelijk voor het leveren van een actueel medicatieoverzicht.
PAGINA 3
