CSI - Samenvatting Q5
Prenatale screening en morele dilemma’s
Prenatale screening en diagnostiek
Algemene informatie
Het doel
Bij prenatale screening wordt de kans op aangeboren afwijkingen en beperking(en) bij het ongeboren
kind geschat. Naar aanleiding van deze schatting en adviezen van de arts kan een stel bepalen of ze
vervolgonderzoek willen laten doen. Deze prenatale diagnostiek geeft meer duidelijkheid over de aan-
of afwezigheid van afwijkingen bij de foetus.
Het doel van prenatale screening en diagnostiek is de zwangere (en haar partner) de mogelijkheid
geven tot reproductieve handelingsopties, waarbij de keuze wordt beïnvloed door uitkomsten van de
prenatale screening en diagnostiek. Prenatale screening en diagnostiek is dus absoluut niet gericht op
het voorkomen van de geboorte van kinderen met bepaalde aandoeningen.
Bevolkingsonderzoek
Een bevolkingsonderzoek is een medisch onderzoek dat wordt gedaan zonder dat de patiënt klachten
heeft die kunnen wijzen op de aandoening waarop getest wordt. Prenatale screening is dus een
bevolkingsonderzoek, omdat zwangere vrouwen in de regel geen klachten hebben die directe
aanleiding geven tot onderzoek.
Voordat de zwangere de keuze heeft kunnen maken om prenatale screening uit te laten voeren, moet
deze voldoende geïnformeerd zijn (geïnformeerde toestemming/informed consent).
Stappen die leiden tot het kunnen geven van geïnformeerde toestemming door de zwangere:
1. De arts moet aan de zwangere vragen of deze informatie wil over prenatale screening. Als een
zwangere dit niet wil, mag de arts haar geen informatie geven.
2. Als een zwangere wel geïnformeerd wil worden, moet een daartoe opgeleide arts informatie geven
over het doel, de neveneffecten de routinisering van de screening op het syndroom van Down, het
syndroom van Edwards, het syndroom van Patau en structurele foetale afwijkingen.
3. De arts moet counselen; de arts moet de patiënt begeleiden bij het keuzeproces.
Psychosociale aspecten
Het uitvoeren van prenatale screening en eventueel diagnostiek kan grote gevolgen hebben voor de
zwangere en haar partner. Allereerst kan de vrijheid van reproductieve autonomie een grote last voor
de aanstaande ouder(s) zijn, omdat het moeilijk kan zijn om keuzes te maken over eventuele voortijdige
zwangerschapsbeëindiging. Het niet laten uitvoeren van prenatale screening (en diagnostiek) voorkomt
dat je moeilijke keuzes zou moeten maken, maar tegelijkertijd weet je dan niet of je een kind krijgt dat
(ernstige) aandoeningen kan hebben.
Veel abortussen worden gepleegd bij stellen die gewenst zwanger zijn. Hoewel het beëindigen van een
ongewenste zwangerschap ook veel impact heeft, is het beëindigen van een gewenste zwangerschap
extra pijnlijk.
Prenatale screening
De soorten prenatale screening kunnen opgedeeld worden in twee categorieën:
1. Screening op de volgende chromosoomafwijkingen: het syndroom van Down (T21), het syndroom van
Edwards (T18) en het syndroom van Patau (T13). De screening wordt uitgevoerd in het eerste trimester.
• Niet-invasieve prenatale test: NIPT.
, • Combinatietest.
2. Screening op structurele foetale afwijkingen. De screening wordt uitgevoerd in het tweede trimester.
• Structureel echoscopisch onderzoek: SEO.
Combinatietest
De combinatietest is een eerste trimester screeningstest die de kans op T21, T18 en T13 bepaalt.
Hierbij zijn de volgende factoren van belang:
• Bloedonderzoek: de concentraties van twee door de placenta afgegeven eiwitten in het maternale
bloed worden bepaald. De afname van het serum moet plaatsvinden tussen 9 en 14 weken
amenorroeduur (AD).
• Nekplooimeting: het vochtlaagje onder de huid van de foetale nek wordt door middel van een echo-
scopisch onderzoek vastgesteld. De nekplooimeting kan uitgevoerd worden van 11+0 tot 13+6 weken
AD. Een verdikte nekplooi (NT > 3,5 mm) verhoogt de kans op een chromosomale afwijking met 20 tot
30 procent.
• Maternale leeftijd: hoe hoger de maternale leeftijd, hoe hoger de kans op chromsoomafwijkingen bij
de foetus.
Met behulp van bovenstaande factoren wordt een kans berekend op de aanwezigheid van T21, T18 en
T13. Deze factoren samen geven een goede voorspelling in ongeveer 85 procent van de gevallen. De
betrouwbaarheid van de combinatietest neemt toe naarmate de maternale leeftijd hoger is.
NIPT
Het laten verrichten van NIPT is in Nederland alleen mogelijk in studieverband, de TRIDENT-studie.
Op dit moment zijn er twee TRIDENT-studies:
1. TRIDENT-I: studie waarin de NIPT wordt uitgevoerd bij vrouwen met een verhoogde kans op een kind
met T21, T18 of T13.
2. TRIDENT-II: studie waarin de NIPT wordt uitgevoerd bij vrouwen in een laag risicopopulatie (als eerste
screeningstest).
De NIPT onderzoekt celvrij DNA in maternaal plasma. De fragmenten zijn afkomstig van de placenta en
bevatten informatie van het foetale genoom. Bij het onderzoek van het cfDNA uit het maternaal plasma
is het merendeel van de cfDNA-fragmenten afkomstig van de moeder. Ongeveer 10 procent van het vrij
circulererend DNA is afkomstig van de placenta. De cfDNA-fragmenten worden door middel van
massively parallel sequencing (MPS) uitgelezen. Bij vrouwen met een hoog BMI is de hoeveelheid cfDNA
afkomstig van de placenta nog lager dan 10 procent. Het kan dan voorkomen dat er niet voldoende
foetaal materiaal beschikbaar is om een uitslag te kunnen geven.
De NIPT is in het algemeen betrouwbaarder dan de combinatietest. De reden dat de zwangere toch
voor een combinatietest kiest, kan zijn dat bij de combinatietest een echo van de foetus wordt verricht,
waardoor eventuele andere afwijkingen ook zichtbaar zouden kunnen zijn.
In theorie is het mogelijk dat de NIPT andere chromosoomafwijkingen laat zien, namelijk placentaire of
maternale chromosoomafwijkingen. Als de zwangere deelneemt aan de TRIDENT-II-studie moet zij kiezen
of zij eventuele nevenbevindingen wilt weten. De geslachtschromosomen worden echter nooit gecontro-
leerd.
SEO
Het SEO is een screenende test die in het tweede trimester wordt uitgevoerd en die de kans op mogelijke
structurele (lichamelijke) afwijkingen inschat door middel van echoscopisch onderzoek.
Factoren die tijdens de SEO worden vastgesteld:
• Aantal foetus;
• Foetale hartactie;
• Placentalokalisatie (ten opzichte van de cervix);
• Aantal vaten in de navelstreng;
• Hoeveelheid vruchtwater;
• Kindsbewegingen;
• Biometrie (maten voor de groei van de foetus);
Prenatale screening en morele dilemma’s
Prenatale screening en diagnostiek
Algemene informatie
Het doel
Bij prenatale screening wordt de kans op aangeboren afwijkingen en beperking(en) bij het ongeboren
kind geschat. Naar aanleiding van deze schatting en adviezen van de arts kan een stel bepalen of ze
vervolgonderzoek willen laten doen. Deze prenatale diagnostiek geeft meer duidelijkheid over de aan-
of afwezigheid van afwijkingen bij de foetus.
Het doel van prenatale screening en diagnostiek is de zwangere (en haar partner) de mogelijkheid
geven tot reproductieve handelingsopties, waarbij de keuze wordt beïnvloed door uitkomsten van de
prenatale screening en diagnostiek. Prenatale screening en diagnostiek is dus absoluut niet gericht op
het voorkomen van de geboorte van kinderen met bepaalde aandoeningen.
Bevolkingsonderzoek
Een bevolkingsonderzoek is een medisch onderzoek dat wordt gedaan zonder dat de patiënt klachten
heeft die kunnen wijzen op de aandoening waarop getest wordt. Prenatale screening is dus een
bevolkingsonderzoek, omdat zwangere vrouwen in de regel geen klachten hebben die directe
aanleiding geven tot onderzoek.
Voordat de zwangere de keuze heeft kunnen maken om prenatale screening uit te laten voeren, moet
deze voldoende geïnformeerd zijn (geïnformeerde toestemming/informed consent).
Stappen die leiden tot het kunnen geven van geïnformeerde toestemming door de zwangere:
1. De arts moet aan de zwangere vragen of deze informatie wil over prenatale screening. Als een
zwangere dit niet wil, mag de arts haar geen informatie geven.
2. Als een zwangere wel geïnformeerd wil worden, moet een daartoe opgeleide arts informatie geven
over het doel, de neveneffecten de routinisering van de screening op het syndroom van Down, het
syndroom van Edwards, het syndroom van Patau en structurele foetale afwijkingen.
3. De arts moet counselen; de arts moet de patiënt begeleiden bij het keuzeproces.
Psychosociale aspecten
Het uitvoeren van prenatale screening en eventueel diagnostiek kan grote gevolgen hebben voor de
zwangere en haar partner. Allereerst kan de vrijheid van reproductieve autonomie een grote last voor
de aanstaande ouder(s) zijn, omdat het moeilijk kan zijn om keuzes te maken over eventuele voortijdige
zwangerschapsbeëindiging. Het niet laten uitvoeren van prenatale screening (en diagnostiek) voorkomt
dat je moeilijke keuzes zou moeten maken, maar tegelijkertijd weet je dan niet of je een kind krijgt dat
(ernstige) aandoeningen kan hebben.
Veel abortussen worden gepleegd bij stellen die gewenst zwanger zijn. Hoewel het beëindigen van een
ongewenste zwangerschap ook veel impact heeft, is het beëindigen van een gewenste zwangerschap
extra pijnlijk.
Prenatale screening
De soorten prenatale screening kunnen opgedeeld worden in twee categorieën:
1. Screening op de volgende chromosoomafwijkingen: het syndroom van Down (T21), het syndroom van
Edwards (T18) en het syndroom van Patau (T13). De screening wordt uitgevoerd in het eerste trimester.
• Niet-invasieve prenatale test: NIPT.
, • Combinatietest.
2. Screening op structurele foetale afwijkingen. De screening wordt uitgevoerd in het tweede trimester.
• Structureel echoscopisch onderzoek: SEO.
Combinatietest
De combinatietest is een eerste trimester screeningstest die de kans op T21, T18 en T13 bepaalt.
Hierbij zijn de volgende factoren van belang:
• Bloedonderzoek: de concentraties van twee door de placenta afgegeven eiwitten in het maternale
bloed worden bepaald. De afname van het serum moet plaatsvinden tussen 9 en 14 weken
amenorroeduur (AD).
• Nekplooimeting: het vochtlaagje onder de huid van de foetale nek wordt door middel van een echo-
scopisch onderzoek vastgesteld. De nekplooimeting kan uitgevoerd worden van 11+0 tot 13+6 weken
AD. Een verdikte nekplooi (NT > 3,5 mm) verhoogt de kans op een chromosomale afwijking met 20 tot
30 procent.
• Maternale leeftijd: hoe hoger de maternale leeftijd, hoe hoger de kans op chromsoomafwijkingen bij
de foetus.
Met behulp van bovenstaande factoren wordt een kans berekend op de aanwezigheid van T21, T18 en
T13. Deze factoren samen geven een goede voorspelling in ongeveer 85 procent van de gevallen. De
betrouwbaarheid van de combinatietest neemt toe naarmate de maternale leeftijd hoger is.
NIPT
Het laten verrichten van NIPT is in Nederland alleen mogelijk in studieverband, de TRIDENT-studie.
Op dit moment zijn er twee TRIDENT-studies:
1. TRIDENT-I: studie waarin de NIPT wordt uitgevoerd bij vrouwen met een verhoogde kans op een kind
met T21, T18 of T13.
2. TRIDENT-II: studie waarin de NIPT wordt uitgevoerd bij vrouwen in een laag risicopopulatie (als eerste
screeningstest).
De NIPT onderzoekt celvrij DNA in maternaal plasma. De fragmenten zijn afkomstig van de placenta en
bevatten informatie van het foetale genoom. Bij het onderzoek van het cfDNA uit het maternaal plasma
is het merendeel van de cfDNA-fragmenten afkomstig van de moeder. Ongeveer 10 procent van het vrij
circulererend DNA is afkomstig van de placenta. De cfDNA-fragmenten worden door middel van
massively parallel sequencing (MPS) uitgelezen. Bij vrouwen met een hoog BMI is de hoeveelheid cfDNA
afkomstig van de placenta nog lager dan 10 procent. Het kan dan voorkomen dat er niet voldoende
foetaal materiaal beschikbaar is om een uitslag te kunnen geven.
De NIPT is in het algemeen betrouwbaarder dan de combinatietest. De reden dat de zwangere toch
voor een combinatietest kiest, kan zijn dat bij de combinatietest een echo van de foetus wordt verricht,
waardoor eventuele andere afwijkingen ook zichtbaar zouden kunnen zijn.
In theorie is het mogelijk dat de NIPT andere chromosoomafwijkingen laat zien, namelijk placentaire of
maternale chromosoomafwijkingen. Als de zwangere deelneemt aan de TRIDENT-II-studie moet zij kiezen
of zij eventuele nevenbevindingen wilt weten. De geslachtschromosomen worden echter nooit gecontro-
leerd.
SEO
Het SEO is een screenende test die in het tweede trimester wordt uitgevoerd en die de kans op mogelijke
structurele (lichamelijke) afwijkingen inschat door middel van echoscopisch onderzoek.
Factoren die tijdens de SEO worden vastgesteld:
• Aantal foetus;
• Foetale hartactie;
• Placentalokalisatie (ten opzichte van de cervix);
• Aantal vaten in de navelstreng;
• Hoeveelheid vruchtwater;
• Kindsbewegingen;
• Biometrie (maten voor de groei van de foetus);
