Traumatologie van extremiteiten en bekken (2016)
3 Basiselementen van de fractuurleer
3.1 Definitie van een fractuur
Fractuur = ontbreken van de continuïteit van het botweefsel.
Fissuur = volledige verbrijzeling van het bot.
In alle gevallen is er sprake van pijn, zwelling door het fractuurhematoom en abnormale
beweeglijkheid en opgeheven functie (functio laesa). Fracturen gaan vaak gepaard met schade aan
de weke delen. Omliggende weefsels kunnen beschadigd worden, zoals spieren, zenuwen,
bloedvaten en inwendige organen. De keuze van de behandeling wordt onder andere bepaald door
de ernst van de wekedelenbeschadiging.
3.2 Fractuurtypen
Enkelvoudige fractuur = als een bot in twee stukken is gebroken.
Meervoudige fractuur/comminutieve fractuur = als er meer fractuurfragmenten zijn.
Open fractuur = er is een verbinding met de buitenwereld.
Gesloten fractuur = de huid is intact gebleven.
Open fracturen worden naar ernst verdeeld in vier graden volgens de indeling van Gustilo en
Allgöwer:
Graad 1: prikgat van binnen naar buiten.
Graad 2: wekedelenletsel van buiten naar binnen met contusie (kneuzing) van huid, subcutis
en spieren.
Graad 3: uitgebreid huid-, subcutis- en spierletsel, meestal gecombineerd met vaat en/of
zenuwletsel.
Graad 4: subtotale en totale amputatie, ischemie.
Crusfractuur = een botpunt perforeert de huid.
Avulsiefractuur = afscheuringsfractuur.
Green-stickfractuur = fractuur waarbij het periost intact blijft.
Als het bot ziek of verzwakt is, kan een spontane of pathologische
fractuur ontstaan. Zo geeft osteoporose een algehele verzwakking van
het botweefsel.
Figuur 1 periost
, A = hoekstand
B = verplaatsing in dwarse richting
C = verkorting
D = rotatiestand
Figuur 2 diverse afwijkende standen van fracturen
3.3 Classificatie van de fracturen
Met dit systeem worden de fracturen van ieder
botsegment opgedeeld in typen, groepen en
subgroepen. De diverse botten hebben een
nummer, bijvoorbeeld: humerus 1; radius/ulna 2;
femur 3; tibia/fibula 4. Vervolgens worden deze
botten onderverdeeld in segmenten: proximaal
1; diafysair 2; distaal 3 en bij de locatie 4 komt er
een extra segment bij: malleolair 4. Deze
classificatie zegt iets over de ernst, de
complexiteit en de prognose van de fractuur en
ook over de uitgebreidheid van de behandeling.
A1 is de eenvoudigste fractuur, met de beste
prognose, en C3 de moeilijkste, met de slechtste
prognose. Door de fractuur te classificeren, kan
de ernst bepaald worden en kan een richtlijn
Figuur 3 AO-classificatie van fracturen
worden verkregen voor de behandeling. De
subgroepen representeren drie karakteristieke
variaties in de groep.
3.4 Diagnostiek
Een fractuur wordt gediagnostiseerd door het maken van een röntgenfoto in twee richtingen; soms is
het nodig om een driekwartopname te maken. Daarnaast kan een CT-scan of een MRI-scan
geïndiceerd zijn of in sommige gevallen een botscintigrafie.
3.5 Fractuurgenezing
De genezing van een fractuur verloopt in een aantal fasen. Rondom de fractuuruiteinden ontstaan
een hematoom en een ontstekingsreactie, zoals bij een normale wond. Capillairen groeien in het
hematoom en worden vervangen door bindweefselcellen. Deze cellen groeien zowel periostaal als
endostaal. Op den duur komt er een weefselverbinding tussen de botstukken tot stand. Eerst is er
sprake van zachte, periostale callus, die overgaat in harde callus. De laatste fase is het stadium van
botmodellering, waarbij het callusvolume afneemt en er een mergholte ontstaat.
,3.6 Behandeling
Consolidatie = genezing.
De principes van de fractuurbehandeling zijn: repositie, behoud van repositie door fixatie en
immobilisatie, botgenezing en revalidatie.
3.6.1 Repositie
Tijdens de repositie van een fractuur wordt de dislocatie opgeheven. Men streeft naar de
oorspronkelijke anatomische relatie van de fractuurstukken tot elkaar. Er is een aantal verschillende
methoden:
- Onbloedige directe repositie: dit is een repositie waarbij een kracht tegengesteld aan de
ongevalskracht op de extremiteit wordt uitgeoefend.
- Onbloedige langzame repositie: hierbij wordt repositie verkregen door een langdurige
tractie.
- Bloedige (operatieve) repositie: de fractuur wordt à vue gereponeerd.
3.6.2 Behoud van repositie
Osteotaxis = uitwendige fixatie.
Osteosynthese = inwendige fixatie.
Osteotaxis wordt voornamelijk toegepast bij gecompliceerde fracturen, omdat deze fixatietechniek
adequate wondverzorging mogelijk maakt.
Bij osteosynthese wordt lichaamsvreemd materiaal ingebracht ter plaatse van de fractuur.
Voorbeelden zijn schroeven, plaat en schroeven, intramedullaire pen, cerclagedraden en K-draden
(kirschnerdraden).
De stabiliteit die bereikt moet worden met een fixatie, houdt in dat men drie standsveranderingen
tracht te voorkomen:
- Rotatie: het gefractureerde bot mag niet meer om zijn as kunnen bewegen;
- Angulatie: het gefractureerde bot mag niet in een hoekstand kunnen gaan staan bij belasting;
- Inclavatie: het gefractureerde bot mag niet verkorten, maar moet op lengte gehouden
worden.
3.6.3 Immobilisatie
Immobilisatie = het uitwendig steunen van de fractuurdelen.
Het doel is de verkregen juiste stand te behouden tot het moment waarop de uitwendige steun
gemist kan worden.
Enkele immobiliserende verbanden zijn: gipsverbanden, kunststofverbanden, rekverbanden en tape.
, Gipsverbanden
Er bestaan verschillende gipsverbanden, die hier kort beschreven zullen worden.
- Gipsspalk. Een spalk bestaat uit een aantal op elkaar gelegde geprepareerde gipsbanen, die
aan één zijde van de extremiteit worden aangelegd. Gipsspalken worden aangebracht bij
verse fracturen, omdat daarbij oedeem kan ontstaan. De spalk wordt met een zwachtel
tegen het aangedane lichaamsdeel bevestigd. Er zijn ook kanten-klare gipsspalken. Hiermee
wordt het nadeel van de sterke stofvorming bij het zelf maken van een spalk voorkomen.
- Circulair gips. Nadat het aangedane lichaamsdeel met watten circulair is omgewikkeld, wordt
hieroverheen gips aangebracht. De gipsrollen worden circulair om het lichaamsdeel
uitgerold. Dit gips wordt aangebracht ter vervanging van de gipsspalk, wanneer de zwelling
rond de fractuur is verdwenen.
- Circulair gespleten gips. Dit gipsverband wordt aangebracht wanneer de kans op toename
van de zwelling aanwezig is, maar een circulair verband gewenst is. Na het afrollen van het
gips wordt het aan een of twee zijden met een schaar of zaag opengeknipt of -gezaagd.
- Loopgips. Loopgips is een circulair gipsverband dat zo stevig is, dat het veilig belast kan
worden.
Bij gipsverbanden kunnen de volgende complicaties optreden:
o Decubitus en necrose, vooral op hiel, enkel en elleboog.
o Druk op zenuwen: de nervus peroneus in de buurt van de knie, de nervus ulnaris in de
omgeving van de elleboog.
o Circulatiestoornissen.
Het grote voordeel van kunststofverband is dat deze materialen veel lichter zijn (en daarmee
patiëntvriendelijker) en ook röntgenstralen beter doorlaten. Daarnaast is een kunststofverband
sneller klaar dan een gipsverband en geeft het geen stof af.
Rekverbanden zijn in twee toepassingsvormen te onderscheiden: snaarrekverbanden
(draadextensies) en pleisterrekverbanden.
De immobilisatie die een rekverband oplevert, is beperkt. Het rekverband immobiliseert slechts in de
lengterichting van het bot. Krachten van buitenaf kunnen het bot nog steeds roteren en anguleren.
Inclavatie is echter onmogelijk.
Deze methode wordt toegepast bij conservatieve fractuurbehandeling in combinatie met langdurige
bedrust.
Een andere methode als conservatieve behandeling is een tapeverband aanleggen. Dit wordt veelal
toegepast ter immobilisatie bij bandletsels en distorsies. Het voordeel van deze behandeling boven
een gipsverband is, dat er sneller functioneel belast of nabehandeld kan worden.
3.6.4 Revalidatie
Revalidatie zal in eerste instantie gericht zijn op het herstel van de algemene toestand van de
patiënt. Een centrale rol speelt de bestrijding van de zogenoemde fractuurziekte.
3 Basiselementen van de fractuurleer
3.1 Definitie van een fractuur
Fractuur = ontbreken van de continuïteit van het botweefsel.
Fissuur = volledige verbrijzeling van het bot.
In alle gevallen is er sprake van pijn, zwelling door het fractuurhematoom en abnormale
beweeglijkheid en opgeheven functie (functio laesa). Fracturen gaan vaak gepaard met schade aan
de weke delen. Omliggende weefsels kunnen beschadigd worden, zoals spieren, zenuwen,
bloedvaten en inwendige organen. De keuze van de behandeling wordt onder andere bepaald door
de ernst van de wekedelenbeschadiging.
3.2 Fractuurtypen
Enkelvoudige fractuur = als een bot in twee stukken is gebroken.
Meervoudige fractuur/comminutieve fractuur = als er meer fractuurfragmenten zijn.
Open fractuur = er is een verbinding met de buitenwereld.
Gesloten fractuur = de huid is intact gebleven.
Open fracturen worden naar ernst verdeeld in vier graden volgens de indeling van Gustilo en
Allgöwer:
Graad 1: prikgat van binnen naar buiten.
Graad 2: wekedelenletsel van buiten naar binnen met contusie (kneuzing) van huid, subcutis
en spieren.
Graad 3: uitgebreid huid-, subcutis- en spierletsel, meestal gecombineerd met vaat en/of
zenuwletsel.
Graad 4: subtotale en totale amputatie, ischemie.
Crusfractuur = een botpunt perforeert de huid.
Avulsiefractuur = afscheuringsfractuur.
Green-stickfractuur = fractuur waarbij het periost intact blijft.
Als het bot ziek of verzwakt is, kan een spontane of pathologische
fractuur ontstaan. Zo geeft osteoporose een algehele verzwakking van
het botweefsel.
Figuur 1 periost
, A = hoekstand
B = verplaatsing in dwarse richting
C = verkorting
D = rotatiestand
Figuur 2 diverse afwijkende standen van fracturen
3.3 Classificatie van de fracturen
Met dit systeem worden de fracturen van ieder
botsegment opgedeeld in typen, groepen en
subgroepen. De diverse botten hebben een
nummer, bijvoorbeeld: humerus 1; radius/ulna 2;
femur 3; tibia/fibula 4. Vervolgens worden deze
botten onderverdeeld in segmenten: proximaal
1; diafysair 2; distaal 3 en bij de locatie 4 komt er
een extra segment bij: malleolair 4. Deze
classificatie zegt iets over de ernst, de
complexiteit en de prognose van de fractuur en
ook over de uitgebreidheid van de behandeling.
A1 is de eenvoudigste fractuur, met de beste
prognose, en C3 de moeilijkste, met de slechtste
prognose. Door de fractuur te classificeren, kan
de ernst bepaald worden en kan een richtlijn
Figuur 3 AO-classificatie van fracturen
worden verkregen voor de behandeling. De
subgroepen representeren drie karakteristieke
variaties in de groep.
3.4 Diagnostiek
Een fractuur wordt gediagnostiseerd door het maken van een röntgenfoto in twee richtingen; soms is
het nodig om een driekwartopname te maken. Daarnaast kan een CT-scan of een MRI-scan
geïndiceerd zijn of in sommige gevallen een botscintigrafie.
3.5 Fractuurgenezing
De genezing van een fractuur verloopt in een aantal fasen. Rondom de fractuuruiteinden ontstaan
een hematoom en een ontstekingsreactie, zoals bij een normale wond. Capillairen groeien in het
hematoom en worden vervangen door bindweefselcellen. Deze cellen groeien zowel periostaal als
endostaal. Op den duur komt er een weefselverbinding tussen de botstukken tot stand. Eerst is er
sprake van zachte, periostale callus, die overgaat in harde callus. De laatste fase is het stadium van
botmodellering, waarbij het callusvolume afneemt en er een mergholte ontstaat.
,3.6 Behandeling
Consolidatie = genezing.
De principes van de fractuurbehandeling zijn: repositie, behoud van repositie door fixatie en
immobilisatie, botgenezing en revalidatie.
3.6.1 Repositie
Tijdens de repositie van een fractuur wordt de dislocatie opgeheven. Men streeft naar de
oorspronkelijke anatomische relatie van de fractuurstukken tot elkaar. Er is een aantal verschillende
methoden:
- Onbloedige directe repositie: dit is een repositie waarbij een kracht tegengesteld aan de
ongevalskracht op de extremiteit wordt uitgeoefend.
- Onbloedige langzame repositie: hierbij wordt repositie verkregen door een langdurige
tractie.
- Bloedige (operatieve) repositie: de fractuur wordt à vue gereponeerd.
3.6.2 Behoud van repositie
Osteotaxis = uitwendige fixatie.
Osteosynthese = inwendige fixatie.
Osteotaxis wordt voornamelijk toegepast bij gecompliceerde fracturen, omdat deze fixatietechniek
adequate wondverzorging mogelijk maakt.
Bij osteosynthese wordt lichaamsvreemd materiaal ingebracht ter plaatse van de fractuur.
Voorbeelden zijn schroeven, plaat en schroeven, intramedullaire pen, cerclagedraden en K-draden
(kirschnerdraden).
De stabiliteit die bereikt moet worden met een fixatie, houdt in dat men drie standsveranderingen
tracht te voorkomen:
- Rotatie: het gefractureerde bot mag niet meer om zijn as kunnen bewegen;
- Angulatie: het gefractureerde bot mag niet in een hoekstand kunnen gaan staan bij belasting;
- Inclavatie: het gefractureerde bot mag niet verkorten, maar moet op lengte gehouden
worden.
3.6.3 Immobilisatie
Immobilisatie = het uitwendig steunen van de fractuurdelen.
Het doel is de verkregen juiste stand te behouden tot het moment waarop de uitwendige steun
gemist kan worden.
Enkele immobiliserende verbanden zijn: gipsverbanden, kunststofverbanden, rekverbanden en tape.
, Gipsverbanden
Er bestaan verschillende gipsverbanden, die hier kort beschreven zullen worden.
- Gipsspalk. Een spalk bestaat uit een aantal op elkaar gelegde geprepareerde gipsbanen, die
aan één zijde van de extremiteit worden aangelegd. Gipsspalken worden aangebracht bij
verse fracturen, omdat daarbij oedeem kan ontstaan. De spalk wordt met een zwachtel
tegen het aangedane lichaamsdeel bevestigd. Er zijn ook kanten-klare gipsspalken. Hiermee
wordt het nadeel van de sterke stofvorming bij het zelf maken van een spalk voorkomen.
- Circulair gips. Nadat het aangedane lichaamsdeel met watten circulair is omgewikkeld, wordt
hieroverheen gips aangebracht. De gipsrollen worden circulair om het lichaamsdeel
uitgerold. Dit gips wordt aangebracht ter vervanging van de gipsspalk, wanneer de zwelling
rond de fractuur is verdwenen.
- Circulair gespleten gips. Dit gipsverband wordt aangebracht wanneer de kans op toename
van de zwelling aanwezig is, maar een circulair verband gewenst is. Na het afrollen van het
gips wordt het aan een of twee zijden met een schaar of zaag opengeknipt of -gezaagd.
- Loopgips. Loopgips is een circulair gipsverband dat zo stevig is, dat het veilig belast kan
worden.
Bij gipsverbanden kunnen de volgende complicaties optreden:
o Decubitus en necrose, vooral op hiel, enkel en elleboog.
o Druk op zenuwen: de nervus peroneus in de buurt van de knie, de nervus ulnaris in de
omgeving van de elleboog.
o Circulatiestoornissen.
Het grote voordeel van kunststofverband is dat deze materialen veel lichter zijn (en daarmee
patiëntvriendelijker) en ook röntgenstralen beter doorlaten. Daarnaast is een kunststofverband
sneller klaar dan een gipsverband en geeft het geen stof af.
Rekverbanden zijn in twee toepassingsvormen te onderscheiden: snaarrekverbanden
(draadextensies) en pleisterrekverbanden.
De immobilisatie die een rekverband oplevert, is beperkt. Het rekverband immobiliseert slechts in de
lengterichting van het bot. Krachten van buitenaf kunnen het bot nog steeds roteren en anguleren.
Inclavatie is echter onmogelijk.
Deze methode wordt toegepast bij conservatieve fractuurbehandeling in combinatie met langdurige
bedrust.
Een andere methode als conservatieve behandeling is een tapeverband aanleggen. Dit wordt veelal
toegepast ter immobilisatie bij bandletsels en distorsies. Het voordeel van deze behandeling boven
een gipsverband is, dat er sneller functioneel belast of nabehandeld kan worden.
3.6.4 Revalidatie
Revalidatie zal in eerste instantie gericht zijn op het herstel van de algemene toestand van de
patiënt. Een centrale rol speelt de bestrijding van de zogenoemde fractuurziekte.
