H1: Wat is klinische neuropsychologie?
1.1 Inleiding
Neuropsychologie = wetenschapsgebied waarin de samenhang tussen gedrag en de werking
van de hersenen wordt bestudeerd. Gedrag bestaat uit waarneembare (overt) acties en reacties,
mentale processen (cognitie) en voelen (emotie).
Cognitieve functies = denkprocessen (bijv. geheugen, taal, waarneming, etc.).
De neuropsychologie raakt aan het vakgebied van de cognitieve neurowetenschappen en valt
ook onder het bredere veld van neurowetenschappen.
De neuropsycholoog is echter primair een psycholoog: een gedragswetenschapper.
In de jaren 70 kwam klinische neuropsychologie als zelfstandige discipline op gang, waarbij er
uitbreiding van kennis over cognitieve functies was met toepassing in de klinische praktijk.
Klinisch neuropsychologen zijn deskundig op het gebied van relaties tussen hersenstoornissen
en gedrag en passen deze kennis toe in de vorm van diagnostiek, begeleiding en behandeling. Ze
houden zich niet bezig met het meten van de hersenfuncties.
Bij mensen met hersenbeschadiging (lesie) is het vaak duidelijker welke gebieden zijn
beschadigd en waar de stoornis dan zit in een cognitieve functie. Bij mensen met
hersendisfuncties (bijv. autisme) die kunnen leiden tot cognitieve functiestoornissen, is dit
minder duidelijk.
Er wordt neuropsychologisch onderzoek (NPO) gedaan met verschillende onderzoeksmethoden,
zoals gestandaardiseerde cognitieve tests, vragenlijsten en observaties.
1.2 Klinische neuropsychologie in historisch perspectief
Het idee dat de hersenen een rol spelen bij mentale functies stamt uit de klassieke oudheid,
voorgesteld door Hippocrates. Dit was toen revolutionair, omdat (afwijkend) gedrag werd
beïnvloed door bovennatuurlijke krachten. Aristoteles beweerde echter dat de ziel belangrijker
was dan de hersenen. Er werd onderzoek gedaan naar hersenen van overleden mensen,
hersenen werden toen gezien als één algemeen systeem van informatieverwerking. Descartes
formuleerde een dualistisch standpunt, waarbij de ratio (geest) gescheiden staat van het
lichaam. Volgens hem zat de geest in de pijnappelklier in de hersenen.
1.2.1 Lokalisatie en functiedifferentiatie
Gall – Mens bezit verschillende mentale functies die onafhankelijk van elkaar terug te voeren zijn
op specifieke zelfstandig functionerende delen van de hersenen die zich aan de buitenzijde
(cortex) van de hersenen bevinden. Aan de hand van uitstulpingen op het schedel was af te lezen
hoe goed een bepaalde functie ontwikkeld was (‘taalknobbel’). Dit was het begin van een
bloeiende periode waarin veel nieuwe ideeën werden gevormd aan de hand van beschrijvingen
van patiënten.
,Harlow – Arts van Phineas Gage; de man die een ijzeren staaf door zijn linkerfrontaalkwab kreeg
door een ongeluk op het spoor. Gage kon alles nog, hij was alleen ongeduldig, obstinaat en grof
in de mond geworden. Hieruit bleek dat de frontaalkwab een rol speelt bij gedragsinhibitie en
sociale interactie.
Broca – Arts van Leborgne; de man die het vermogen tot spreken bijna volledig was verloren (kon
alleen nog ‘tan’ zeggen). Er waren geen aanwijzingen voor andere functiestoornissen. We
noemen het gebied in de linkerfrontaalkwab (die beschadigd was bij Leborgne) nu het gebied
van Broca (vermogen tot taal spreken).
Wernicke – Vond een patiënt met een patiënt met beschadiging van de linkertemporaalkwab die
vloeiend kon spreken, maar hij begreep geen woorden meer. Dus dit werd het gebied van
Wernicke genoemd (vermogen tot taal begrijpen). Daarnaast deed hij ook een juiste voorspelling
over de beschadiging in de verbinding tussen het gebied van Broca & Wernicke, waarbij woorden
niet meer nagezegd konden worden.
Lissauer – Ontwikkelde een invloedrijk theoretisch model voor stoornissen in
objectwaarneming: visuele agnosie. Hij beschreef dat herkenning van objecten in 2 fases
verloopt: Apperceptie en agnosie. Stoornis in apperceptie laat een onvermogen om
afzonderlijke elementen samen te voegen tot een geheel, zien. Stoornis in agnosie laat een
onvermogen zien om informatie te koppelen aan een betekenis.
Rond 1900 kwam er verzet tegen de lokalisatiegedachte (specifieke functies bevinden zich in
specifieke hersengebieden), omdat dit tot simplificatie zou leiden van complexe cognitieve
functies.
Kurt Goldstein – Pleitte voor een holistische kijk op het functioneren van de hersenen: Gedrag
wordt door verschillende factoren gestuurd, waaronder herinneringen, gevoelens en motivatie.
Hieruit vloeit de gedachte voort dat mensen verschillend omgaan met gevolgen van
hersenbeschadiging en dat ze slechts ten dele afhankelijk zijn van de locatie of ernst van de
hersenbeschadiging.
1.2.2 Ontwikkeling van experimentele psychologie
Wilhelm Wundt werd gezien als grondlegger van experimentele psychologie. Hij droeg met zijn
(objectieve) onderzoeksmethoden bij aan de vorming van theorieën over waarneming, aandacht
en cognitieve controle.
Fransicus Donders begon met kwantitatieve metingen van cognitieve functies, zoals
reactietijdtaken. De systematische en kwantitatieve vergelijking van de verschillende
taakcondities noem je de substractiemethode (bijv. met fMRI).
1.2.3 Het meten van individuele verschillen
Eind 19e eeuw begon de ontwikkeling van psychometrie onder invloed van Francis Galton. Hij
introduceerde belangrijke statistische begrippen, zoals correlatie en regressie. Daarnaast
vergeleek hij de cognitieve prestaties van zijn individuele proefpersoon met een
vergelijkingsgroep, wat de basis legde voor het gebruik van referentiegegevens (normen). Werk
,van Galton was het begin van de ontwikkeling van psychometrische tests om verschillen
tussen mensen objectief te meten (bijv. schoolsucces bij kinderen).
De psychiater Alfred Binet ontwikkelde de eerste intelligentietest, die later verder is ontwikkeld
tot de Stanford-Binet-schaal en werd gebruikt bij toepassing bij selectie en classificatie van
volwassenen bij sollicitaties en militaire keuringen (later weer aangepast tot
neuropsychologische test).
1.3 Moderne klinische neuropsychologie (na WOII)
Na WOII werd neuropsychologie snel populair en door militairen met hersenbeschadiging,
werden ook ziekenhuisafdelingen opgericht gericht op revalidatie van deze patiënten.
Box 1.1
Neuropsycholoog is geen beschermde titel, mensen met een universitaire opleiding psychologie
met masterspecialisatie in neuropsychologie noemen zichzelf vaak zo. In de klinische praktijk
werken veel GZ-psychologen, dit is wel een beschermde titel. Binnen GZ-psychologen zijn er ook
mensen met specialisatie in neuro, maar die mogen zichzelf geen combinatienaam geven van
GZ-neuropsycholoog. Sinds 2009 is klinisch neuropsycholoog ook een beschermde titel.
1.3.1 Functionele theorie van Luria
Het model van Luria is een integratie van holistische en lokalisatietheorieën tot één globale
functionele theorie. Volgens hem zijn alle hersengebieden betrokken bij drie basisfuncties: 3
functionele ‘units’ → (1) activatie (arousal en aandacht), (2) verwerken van input & (3)
organisatie van output. Informatie binnen elke unit wordt verwerkt op drie hiërarchisch
georganiseerde zones: primair, secundair, tertiair. Bijv. informatie via de ogen komt terecht in de
primaire visuele cortex, in de secundaire zone wordt deze informatie verwerkt en in de tertiaire
zone wordt het geïntegreerd met informatie vanuit andere zintuigen. Hij maakt ook nog
onderscheid tussen modulatie door talige processen in de linker(talig)- of rechterhersenhelft
(niet-talig).
Zijn gedachten zijn nu achterhaald, maar dit vormde een belangrijke basis voor de gedachte dat
cognitieve functies gemeten dienen te worden met een uitgebreide, systematische testbatterij.
Daarnaast is de gedachte dat hersenen als geheel verantwoordelijk zijn voor gedrag, maar dat er
wel gelokaliseerde deelfuncties te onderscheiden zijn, gemeengoed geworden in de
neuropsychologie.
1.3.2 Gedragsneurologie van Geschwind
Belangrijke veronderstelling van Geschwind was dat er functionele centra zijn die met elkaar
verbonden zijn in de hersenen. Het verbreken van die verbindingen (disconnectie) leidt volgens
hem tot specifieke uitvalsverschijnselen. Hij maakt gebruik van de principes van dissociatie
(lesie op plek X en stoornis op taak A maar niet op B) en dubbele dissociatie (lesie op plek X en
stoornis op taak A maar niet op B & lesie op plek Y en geen stoornis op taak A maar wel op B).
Dubbele dissociatie vormt een krachtig methodologisch argument voor differentiatie van
functies.
, 1.3.3 De ontwikkeling van neuropsychologische tests
Eerst kwalitatieve en observationele gevalsbeschrijvingen en onderzoeksmethoden die wel
objectiever waren, maar nog steeds te wensen over laten wat betreft validiteit en
betrouwbaarheid.
Arthur Benton was één van de grondleggers van meer kwantificerende methoden bij patiënten
met psychiatrische of neurologische ziektes. Hiermee zorgde hij voor veel toegenomen kennis
en het toepassen van normen met specifieke testinstructies en -scoring, waardoor sensitiviteit,
specificiteit en betrouwbaarheid van neuropsychologisch onderzoek toenam.
Milner zorgde voor uitbreiding van deelfuncties van het geheugen door onderzoek van patiënt
H.M. die ernstige geheugenstoornissen op had gelopen. Ze ontwikkelde ook nieuwe taken die
later veelgebruikt werden.
Kaplan en Goodglass bedachten tests voor taalstoornissen. Maar observatie van patiënten
tijdens testafname werd gezien als net zo belangrijk → Boston Process Approach.
Donald Stuss vond dat mensen met schade aan prefrontale cortex vaak goed presteerden op
psychometrische tests, maar in het dagelijks leven toch veel moeite hebben met plannen en
doelen stellen.
Muriel Lezak publiceerde in 1976 de eerste editie van het boek Neuropsychological assessment
met een overzicht van diagnostische principes en procedures, waarvan nog recent nog nieuwe
edities worden gepubliceerd.
1.3.4 Theorievorming door gevalsstudie
Zangwill werkte in de Brain injuries Unit en onderzocht de cognitieve functies van patiënten met
hersenschade en adviseerde over de manier waarop zij er in het dagelijks leven mee om konden
gaan. Hij gaf diagnostiek en zorg voor patiënten met hersenletsel systematisch een plek in het
zorgsysteem.
Warrington onderzocht veel patiënten met hersenletsel en combineerde onderzoek met de zorg
voor patiënten en legde daarmee de basis voor klinisch neuropsycholoog. Ze vond dat er
onderscheid bestaat tussen semantisch en episodisch geheugen en ontwikkelde verschillende
neuropsychologische tests die nu ook nog worden gebruikt.
Wilson speelde een grote rol bij het vertalen van theoretische kennis naar diagnostiek en
behandeling van individuele patiënten. Wilson richtte zich niet alleen op cognitieve
functiestoornissen, maar ook op psychologische gevolgen van hersenletsel in bredere zin,
waaronder coping, stemming en persoonlijkheidsfactoren.
1.3.5 Beeldvorming en netwerken
Vanaf 1980 werd het met de komst van CT en MRI mogelijk om hersenen af te beelden bij
levende patiënten, waardoor de aandacht verschoof van lokalisatie naar diagnostiek en de
gevolgen van hersenbeschadiging. Ook bestaande theorieën konden door de combinatie van
neurowetenschappelijk onderzoek en beeldvorming veel beter getoetst worden: de locatie en
1.1 Inleiding
Neuropsychologie = wetenschapsgebied waarin de samenhang tussen gedrag en de werking
van de hersenen wordt bestudeerd. Gedrag bestaat uit waarneembare (overt) acties en reacties,
mentale processen (cognitie) en voelen (emotie).
Cognitieve functies = denkprocessen (bijv. geheugen, taal, waarneming, etc.).
De neuropsychologie raakt aan het vakgebied van de cognitieve neurowetenschappen en valt
ook onder het bredere veld van neurowetenschappen.
De neuropsycholoog is echter primair een psycholoog: een gedragswetenschapper.
In de jaren 70 kwam klinische neuropsychologie als zelfstandige discipline op gang, waarbij er
uitbreiding van kennis over cognitieve functies was met toepassing in de klinische praktijk.
Klinisch neuropsychologen zijn deskundig op het gebied van relaties tussen hersenstoornissen
en gedrag en passen deze kennis toe in de vorm van diagnostiek, begeleiding en behandeling. Ze
houden zich niet bezig met het meten van de hersenfuncties.
Bij mensen met hersenbeschadiging (lesie) is het vaak duidelijker welke gebieden zijn
beschadigd en waar de stoornis dan zit in een cognitieve functie. Bij mensen met
hersendisfuncties (bijv. autisme) die kunnen leiden tot cognitieve functiestoornissen, is dit
minder duidelijk.
Er wordt neuropsychologisch onderzoek (NPO) gedaan met verschillende onderzoeksmethoden,
zoals gestandaardiseerde cognitieve tests, vragenlijsten en observaties.
1.2 Klinische neuropsychologie in historisch perspectief
Het idee dat de hersenen een rol spelen bij mentale functies stamt uit de klassieke oudheid,
voorgesteld door Hippocrates. Dit was toen revolutionair, omdat (afwijkend) gedrag werd
beïnvloed door bovennatuurlijke krachten. Aristoteles beweerde echter dat de ziel belangrijker
was dan de hersenen. Er werd onderzoek gedaan naar hersenen van overleden mensen,
hersenen werden toen gezien als één algemeen systeem van informatieverwerking. Descartes
formuleerde een dualistisch standpunt, waarbij de ratio (geest) gescheiden staat van het
lichaam. Volgens hem zat de geest in de pijnappelklier in de hersenen.
1.2.1 Lokalisatie en functiedifferentiatie
Gall – Mens bezit verschillende mentale functies die onafhankelijk van elkaar terug te voeren zijn
op specifieke zelfstandig functionerende delen van de hersenen die zich aan de buitenzijde
(cortex) van de hersenen bevinden. Aan de hand van uitstulpingen op het schedel was af te lezen
hoe goed een bepaalde functie ontwikkeld was (‘taalknobbel’). Dit was het begin van een
bloeiende periode waarin veel nieuwe ideeën werden gevormd aan de hand van beschrijvingen
van patiënten.
,Harlow – Arts van Phineas Gage; de man die een ijzeren staaf door zijn linkerfrontaalkwab kreeg
door een ongeluk op het spoor. Gage kon alles nog, hij was alleen ongeduldig, obstinaat en grof
in de mond geworden. Hieruit bleek dat de frontaalkwab een rol speelt bij gedragsinhibitie en
sociale interactie.
Broca – Arts van Leborgne; de man die het vermogen tot spreken bijna volledig was verloren (kon
alleen nog ‘tan’ zeggen). Er waren geen aanwijzingen voor andere functiestoornissen. We
noemen het gebied in de linkerfrontaalkwab (die beschadigd was bij Leborgne) nu het gebied
van Broca (vermogen tot taal spreken).
Wernicke – Vond een patiënt met een patiënt met beschadiging van de linkertemporaalkwab die
vloeiend kon spreken, maar hij begreep geen woorden meer. Dus dit werd het gebied van
Wernicke genoemd (vermogen tot taal begrijpen). Daarnaast deed hij ook een juiste voorspelling
over de beschadiging in de verbinding tussen het gebied van Broca & Wernicke, waarbij woorden
niet meer nagezegd konden worden.
Lissauer – Ontwikkelde een invloedrijk theoretisch model voor stoornissen in
objectwaarneming: visuele agnosie. Hij beschreef dat herkenning van objecten in 2 fases
verloopt: Apperceptie en agnosie. Stoornis in apperceptie laat een onvermogen om
afzonderlijke elementen samen te voegen tot een geheel, zien. Stoornis in agnosie laat een
onvermogen zien om informatie te koppelen aan een betekenis.
Rond 1900 kwam er verzet tegen de lokalisatiegedachte (specifieke functies bevinden zich in
specifieke hersengebieden), omdat dit tot simplificatie zou leiden van complexe cognitieve
functies.
Kurt Goldstein – Pleitte voor een holistische kijk op het functioneren van de hersenen: Gedrag
wordt door verschillende factoren gestuurd, waaronder herinneringen, gevoelens en motivatie.
Hieruit vloeit de gedachte voort dat mensen verschillend omgaan met gevolgen van
hersenbeschadiging en dat ze slechts ten dele afhankelijk zijn van de locatie of ernst van de
hersenbeschadiging.
1.2.2 Ontwikkeling van experimentele psychologie
Wilhelm Wundt werd gezien als grondlegger van experimentele psychologie. Hij droeg met zijn
(objectieve) onderzoeksmethoden bij aan de vorming van theorieën over waarneming, aandacht
en cognitieve controle.
Fransicus Donders begon met kwantitatieve metingen van cognitieve functies, zoals
reactietijdtaken. De systematische en kwantitatieve vergelijking van de verschillende
taakcondities noem je de substractiemethode (bijv. met fMRI).
1.2.3 Het meten van individuele verschillen
Eind 19e eeuw begon de ontwikkeling van psychometrie onder invloed van Francis Galton. Hij
introduceerde belangrijke statistische begrippen, zoals correlatie en regressie. Daarnaast
vergeleek hij de cognitieve prestaties van zijn individuele proefpersoon met een
vergelijkingsgroep, wat de basis legde voor het gebruik van referentiegegevens (normen). Werk
,van Galton was het begin van de ontwikkeling van psychometrische tests om verschillen
tussen mensen objectief te meten (bijv. schoolsucces bij kinderen).
De psychiater Alfred Binet ontwikkelde de eerste intelligentietest, die later verder is ontwikkeld
tot de Stanford-Binet-schaal en werd gebruikt bij toepassing bij selectie en classificatie van
volwassenen bij sollicitaties en militaire keuringen (later weer aangepast tot
neuropsychologische test).
1.3 Moderne klinische neuropsychologie (na WOII)
Na WOII werd neuropsychologie snel populair en door militairen met hersenbeschadiging,
werden ook ziekenhuisafdelingen opgericht gericht op revalidatie van deze patiënten.
Box 1.1
Neuropsycholoog is geen beschermde titel, mensen met een universitaire opleiding psychologie
met masterspecialisatie in neuropsychologie noemen zichzelf vaak zo. In de klinische praktijk
werken veel GZ-psychologen, dit is wel een beschermde titel. Binnen GZ-psychologen zijn er ook
mensen met specialisatie in neuro, maar die mogen zichzelf geen combinatienaam geven van
GZ-neuropsycholoog. Sinds 2009 is klinisch neuropsycholoog ook een beschermde titel.
1.3.1 Functionele theorie van Luria
Het model van Luria is een integratie van holistische en lokalisatietheorieën tot één globale
functionele theorie. Volgens hem zijn alle hersengebieden betrokken bij drie basisfuncties: 3
functionele ‘units’ → (1) activatie (arousal en aandacht), (2) verwerken van input & (3)
organisatie van output. Informatie binnen elke unit wordt verwerkt op drie hiërarchisch
georganiseerde zones: primair, secundair, tertiair. Bijv. informatie via de ogen komt terecht in de
primaire visuele cortex, in de secundaire zone wordt deze informatie verwerkt en in de tertiaire
zone wordt het geïntegreerd met informatie vanuit andere zintuigen. Hij maakt ook nog
onderscheid tussen modulatie door talige processen in de linker(talig)- of rechterhersenhelft
(niet-talig).
Zijn gedachten zijn nu achterhaald, maar dit vormde een belangrijke basis voor de gedachte dat
cognitieve functies gemeten dienen te worden met een uitgebreide, systematische testbatterij.
Daarnaast is de gedachte dat hersenen als geheel verantwoordelijk zijn voor gedrag, maar dat er
wel gelokaliseerde deelfuncties te onderscheiden zijn, gemeengoed geworden in de
neuropsychologie.
1.3.2 Gedragsneurologie van Geschwind
Belangrijke veronderstelling van Geschwind was dat er functionele centra zijn die met elkaar
verbonden zijn in de hersenen. Het verbreken van die verbindingen (disconnectie) leidt volgens
hem tot specifieke uitvalsverschijnselen. Hij maakt gebruik van de principes van dissociatie
(lesie op plek X en stoornis op taak A maar niet op B) en dubbele dissociatie (lesie op plek X en
stoornis op taak A maar niet op B & lesie op plek Y en geen stoornis op taak A maar wel op B).
Dubbele dissociatie vormt een krachtig methodologisch argument voor differentiatie van
functies.
, 1.3.3 De ontwikkeling van neuropsychologische tests
Eerst kwalitatieve en observationele gevalsbeschrijvingen en onderzoeksmethoden die wel
objectiever waren, maar nog steeds te wensen over laten wat betreft validiteit en
betrouwbaarheid.
Arthur Benton was één van de grondleggers van meer kwantificerende methoden bij patiënten
met psychiatrische of neurologische ziektes. Hiermee zorgde hij voor veel toegenomen kennis
en het toepassen van normen met specifieke testinstructies en -scoring, waardoor sensitiviteit,
specificiteit en betrouwbaarheid van neuropsychologisch onderzoek toenam.
Milner zorgde voor uitbreiding van deelfuncties van het geheugen door onderzoek van patiënt
H.M. die ernstige geheugenstoornissen op had gelopen. Ze ontwikkelde ook nieuwe taken die
later veelgebruikt werden.
Kaplan en Goodglass bedachten tests voor taalstoornissen. Maar observatie van patiënten
tijdens testafname werd gezien als net zo belangrijk → Boston Process Approach.
Donald Stuss vond dat mensen met schade aan prefrontale cortex vaak goed presteerden op
psychometrische tests, maar in het dagelijks leven toch veel moeite hebben met plannen en
doelen stellen.
Muriel Lezak publiceerde in 1976 de eerste editie van het boek Neuropsychological assessment
met een overzicht van diagnostische principes en procedures, waarvan nog recent nog nieuwe
edities worden gepubliceerd.
1.3.4 Theorievorming door gevalsstudie
Zangwill werkte in de Brain injuries Unit en onderzocht de cognitieve functies van patiënten met
hersenschade en adviseerde over de manier waarop zij er in het dagelijks leven mee om konden
gaan. Hij gaf diagnostiek en zorg voor patiënten met hersenletsel systematisch een plek in het
zorgsysteem.
Warrington onderzocht veel patiënten met hersenletsel en combineerde onderzoek met de zorg
voor patiënten en legde daarmee de basis voor klinisch neuropsycholoog. Ze vond dat er
onderscheid bestaat tussen semantisch en episodisch geheugen en ontwikkelde verschillende
neuropsychologische tests die nu ook nog worden gebruikt.
Wilson speelde een grote rol bij het vertalen van theoretische kennis naar diagnostiek en
behandeling van individuele patiënten. Wilson richtte zich niet alleen op cognitieve
functiestoornissen, maar ook op psychologische gevolgen van hersenletsel in bredere zin,
waaronder coping, stemming en persoonlijkheidsfactoren.
1.3.5 Beeldvorming en netwerken
Vanaf 1980 werd het met de komst van CT en MRI mogelijk om hersenen af te beelden bij
levende patiënten, waardoor de aandacht verschoof van lokalisatie naar diagnostiek en de
gevolgen van hersenbeschadiging. Ook bestaande theorieën konden door de combinatie van
neurowetenschappelijk onderzoek en beeldvorming veel beter getoetst worden: de locatie en
