KLINISCH
REDENEREN
02/06/2024
,Inhoudsopgave
1. Probleemoriëntatie................................................................................................................................... 2
1.1 Introductie.....................................................................................................................................................2
1.2 Situation (S)....................................................................................................................................................3
1.3 Background (B)..............................................................................................................................................3
1.3 Assessment (A)...............................................................................................................................................4
1.4 Recommendation (R).....................................................................................................................................4
2. Probleemanalyse....................................................................................................................................... 6
2.1 Disfunctionele orgaansystemen....................................................................................................................6
2.2 Psychische stoornissen...................................................................................................................................6
2.3 (Psycho)sociale problematiek........................................................................................................................6
2.4 Functionele problematiek..............................................................................................................................7
2.5 Spirituele problematiek..................................................................................................................................7
3. Aanvullend onderzoek en diagnose........................................................................................................... 8
3.2 Diagnoses.......................................................................................................................................................9
4. Klinisch beleid......................................................................................................................................... 10
4.1 Elektrolytenstoornis.....................................................................................................................................10
4.2 Risico op eenzaamheid................................................................................................................................10
4.3 Risico op vochttekort...................................................................................................................................10
4.4 Instabiele glucosewaarden..........................................................................................................................10
5. Klinisch verloop....................................................................................................................................... 12
5.1. Verloop van ziekte/ aandoening.................................................................................................................12
5.1.1 Korte termijn........................................................................................................................................12
5.1.2 Lange termijn........................................................................................................................................12
5.3 Gevolgen ziekte/ aandoening op psychische, (psycho)sociale, functionele en spirituele functioneren......13
5.4 Interventies versterken zelfmanagement....................................................................................................14
6. Evaluatie................................................................................................................................................. 15
6.1 Evaluatie met zorgvrager en reflectie zorgproces.......................................................................................15
6.2 Elektronisch patiëntendossier (EPD)............................................................................................................15
Literatuurlijst.............................................................................................................................................. 16
Bijlage 1...................................................................................................................................................... 18
Short Nutritional Assessment Questionnaire (SNAQ)...................................................................................18
Bijlage 2...................................................................................................................................................... 19
1
, 1. Probleemoriëntatie
In de probleemoriëntatie wordt het klinische beeld van de patiënt in beeld gebracht. Dit is een
nauwkeurige beschrijving van hoe de ziekte voordoet bij de patiënt. En dit wordt ondersteund door
specifieke observaties en metingen (Bakker & van Heycop ten Ham, 2014).
De patiënt wordt doormiddel van de SBAR-methode (Situation, Background, Assessment,
Recommendation) anoniem geïntroduceerd. De SBAR geeft een duidelijk overzicht van de
verzamelde informatie, om zo een goed en duidelijk beeld van de patiënt te schetsen (Bakker & van
Heycop ten Ham, 2014).
1.1 Introductie
Meneer X. is een 63-jarige man die opgenomen is op de interne geneeskunde afdeling van het
Diakonessenhuis. Meneer woonde voor zijn opname alleen thuis, omdat hij midden in een
echtscheiding zit. Hij heeft 2 kinderen, maar heeft hier een verslechterde band mee. Hij werkte als
verzorgende in een verzorgingshuis en probeert dit nu weer op te pakken. De relevante
voorgeschiedenis is: diabetes mellitus type 2 (DM2), Benigne Prostaat Hyperplasie (BPH) dit is een
goedaardige prostaatvergroting en hij is bekend met depressie.
Meneer X. heeft zich op zondag 05/04/24 gepresenteerd op de Spoed Eisende Hulp (SEH) omdat hij
thuis plots niet lekker was geworden. Hij kreeg last van koude rillingen over het hele lichaam en kon
ook niet praten en bewegen. Ambulance kwam ter plaatste en had de glucose gemeten, deze was
1.4 mmol/L. Meneer ging die dag bij de huisarts bloedprikken en hieruit bleek dat de nierfunctie
slecht is. Verder plast meneer X. al hele lange tijd telkens kleine beetjes en hij draagt
incontinentiemateriaal ook al meer dan een jaar. Meneer geeft ook aan dat het plassen pijnlijk is.
Later is hij bij ons op de afdeling interne geneeskunde opgenomen wegens acute nierinsufficiëntie
bij post renale obstructie en normocytaire anemie. En later werd ook nog een milde hyperkaliëmie
vastgesteld.
De vitale parameter van meneer X. waren bij opname op de afdeling:
Vitale functie Metingen
Polsfrequentie 86 beats per minute (BPM)
Bloeddruk 109/68 (82) mmHg
Ademhalingsfrequentie 16 per minuut
Saturatie 99 %
Zuurstof 0 liter
Temperatuur 36.3 °C
AVPU A
MEWS-score 0
Tabel 1, Modified Early Warning Score (MEWS) meest recente metingen (Mathukia et al., 2015).
Uit de Modified Early Warning Score (MEWS) komt een score van nul. Een score van nul betekent
dat de patiënt momenteel niet vitaal bedreigd is. WAAROM En de arts of het Spoed Interventie
Team (SIT) dus ook niet gebeld hoeft te worden
2
REDENEREN
02/06/2024
,Inhoudsopgave
1. Probleemoriëntatie................................................................................................................................... 2
1.1 Introductie.....................................................................................................................................................2
1.2 Situation (S)....................................................................................................................................................3
1.3 Background (B)..............................................................................................................................................3
1.3 Assessment (A)...............................................................................................................................................4
1.4 Recommendation (R).....................................................................................................................................4
2. Probleemanalyse....................................................................................................................................... 6
2.1 Disfunctionele orgaansystemen....................................................................................................................6
2.2 Psychische stoornissen...................................................................................................................................6
2.3 (Psycho)sociale problematiek........................................................................................................................6
2.4 Functionele problematiek..............................................................................................................................7
2.5 Spirituele problematiek..................................................................................................................................7
3. Aanvullend onderzoek en diagnose........................................................................................................... 8
3.2 Diagnoses.......................................................................................................................................................9
4. Klinisch beleid......................................................................................................................................... 10
4.1 Elektrolytenstoornis.....................................................................................................................................10
4.2 Risico op eenzaamheid................................................................................................................................10
4.3 Risico op vochttekort...................................................................................................................................10
4.4 Instabiele glucosewaarden..........................................................................................................................10
5. Klinisch verloop....................................................................................................................................... 12
5.1. Verloop van ziekte/ aandoening.................................................................................................................12
5.1.1 Korte termijn........................................................................................................................................12
5.1.2 Lange termijn........................................................................................................................................12
5.3 Gevolgen ziekte/ aandoening op psychische, (psycho)sociale, functionele en spirituele functioneren......13
5.4 Interventies versterken zelfmanagement....................................................................................................14
6. Evaluatie................................................................................................................................................. 15
6.1 Evaluatie met zorgvrager en reflectie zorgproces.......................................................................................15
6.2 Elektronisch patiëntendossier (EPD)............................................................................................................15
Literatuurlijst.............................................................................................................................................. 16
Bijlage 1...................................................................................................................................................... 18
Short Nutritional Assessment Questionnaire (SNAQ)...................................................................................18
Bijlage 2...................................................................................................................................................... 19
1
, 1. Probleemoriëntatie
In de probleemoriëntatie wordt het klinische beeld van de patiënt in beeld gebracht. Dit is een
nauwkeurige beschrijving van hoe de ziekte voordoet bij de patiënt. En dit wordt ondersteund door
specifieke observaties en metingen (Bakker & van Heycop ten Ham, 2014).
De patiënt wordt doormiddel van de SBAR-methode (Situation, Background, Assessment,
Recommendation) anoniem geïntroduceerd. De SBAR geeft een duidelijk overzicht van de
verzamelde informatie, om zo een goed en duidelijk beeld van de patiënt te schetsen (Bakker & van
Heycop ten Ham, 2014).
1.1 Introductie
Meneer X. is een 63-jarige man die opgenomen is op de interne geneeskunde afdeling van het
Diakonessenhuis. Meneer woonde voor zijn opname alleen thuis, omdat hij midden in een
echtscheiding zit. Hij heeft 2 kinderen, maar heeft hier een verslechterde band mee. Hij werkte als
verzorgende in een verzorgingshuis en probeert dit nu weer op te pakken. De relevante
voorgeschiedenis is: diabetes mellitus type 2 (DM2), Benigne Prostaat Hyperplasie (BPH) dit is een
goedaardige prostaatvergroting en hij is bekend met depressie.
Meneer X. heeft zich op zondag 05/04/24 gepresenteerd op de Spoed Eisende Hulp (SEH) omdat hij
thuis plots niet lekker was geworden. Hij kreeg last van koude rillingen over het hele lichaam en kon
ook niet praten en bewegen. Ambulance kwam ter plaatste en had de glucose gemeten, deze was
1.4 mmol/L. Meneer ging die dag bij de huisarts bloedprikken en hieruit bleek dat de nierfunctie
slecht is. Verder plast meneer X. al hele lange tijd telkens kleine beetjes en hij draagt
incontinentiemateriaal ook al meer dan een jaar. Meneer geeft ook aan dat het plassen pijnlijk is.
Later is hij bij ons op de afdeling interne geneeskunde opgenomen wegens acute nierinsufficiëntie
bij post renale obstructie en normocytaire anemie. En later werd ook nog een milde hyperkaliëmie
vastgesteld.
De vitale parameter van meneer X. waren bij opname op de afdeling:
Vitale functie Metingen
Polsfrequentie 86 beats per minute (BPM)
Bloeddruk 109/68 (82) mmHg
Ademhalingsfrequentie 16 per minuut
Saturatie 99 %
Zuurstof 0 liter
Temperatuur 36.3 °C
AVPU A
MEWS-score 0
Tabel 1, Modified Early Warning Score (MEWS) meest recente metingen (Mathukia et al., 2015).
Uit de Modified Early Warning Score (MEWS) komt een score van nul. Een score van nul betekent
dat de patiënt momenteel niet vitaal bedreigd is. WAAROM En de arts of het Spoed Interventie
Team (SIT) dus ook niet gebeld hoeft te worden
2
