Farmacotherapie tijdens de zwangerschap
14-11-2023 – Kristel Van Calsteren
- Wat gebruiken we in de kliniek? Wat weten we over medicatiegebruik in de zws? Hoe kunnen we
daar rekening mee houden met alle nieuwe GM die op de markt komen?
- Hoe gaan de fysiologische veranderingen van de zws de medicatie die we geven aan de
zwangeren de werking ervan beïnvloeden?
- Hoe werkt het transplacentair transport?
- De specifieke aandachtspunten in de kliniek
Leerdoelen
• Je kan de maternale fysiologische veranderingen die de farmacokinetiek van
geneesmiddelen beïnvloeden beschrijven
• Je kan de transportmechanismen over de placenta beschrijven
• Je kan benoemen welke factoren mee bepalen wat het effect zal zijn van prenatale
blootstelling aan een geneesmiddel
• Je kan uitleggen welke gegevens je kan gebruiken om te besluiten of medicatie al dan
niet kan worden toegediend in de zwangerschap
• Je kan enkele onderzoeksmodellen benoemen die gebruikt worden om farmacokinetiek
in de zwangerschap te bestuderen
1
, A. RELAVANTIE – ACHTERGROND
• Thalidomide (Softenon)
= waarschijnlijk het meest ‘beruchte’ humane teratogeen
- immuunmodulerende drug werd als sedatief op de markt
gebracht in 1957
- werkt goed tegen ochtendmisselijkheid, weinig
neveneffecten
- geassocieerd met meer dan 12,000 aangeboren afwijkingen
(oa focomelie)
• Diethylstilbestrol (DES)
= synthetisch nonsteroidaal oestrogeen
- 1940 - 1970 om miskraamrisico te verkleinen
- 1971 link met het ontwikkelen van vaginaal adenocarcinoom
en fertiliteitsproblemen bij in utero blootgestelde kinderen
Waarom verdiepen we ons in farmacotherapie bij zwangeren? In het
verleden hebben we drama’s meegemaakt gelinkt aan blootstelling aan GM
tijdens de zws, daarom verdiepen we ons in farmacotherapie.
Thalidomide werkte goed als sedatief tegen ochtendmisselijkheid en de
vrouwen hadden geen neveneffecten, maar de kinderen werden geboren
met aangeboren afwijkingen (focomelie = lidmaatafwijking). Wat we hier uit
moeten onthouden: elke individuele zorgverlener en als je een product hebt
dat teratogeen is, gaat je kans op afwijkingen vergroten maar het is geen 0% verhaal. Dus bv je
hebt 10 vrouwen gezien die een normaal kind hadden en dan 1 kind die een afwijking had. Je
gaat niet meteen de link leggen. Dus als je wacht totdat je zelf de link legt dan heb je een
dergelijk verhaal met gigantisch veel blootstellingen. Dat is een oproep om goed te registreren,
wat er gebruikt wordt zodanig dat dergelijke problemen niet voorkomen.
Een tweede voorbeeld is diethylstilbestrol is een oestrogeen dat gebruikt werd gedurende 30
jaar om het risico op miskramen te verkleinen. Het is pas na de 30 jaar dat een link gelegd is met
het voorkomen van vaginale adenocarcinoom en fertiliteitsproblemen bij de dochters. De
boodschap hieruit: Je gaat informatie krijgen over congenitale afwijkingen en over
zwangerschapscomplicaties, maar op moment van geboorte van het kind stoppen de meeste
registraties. Dus dergelijke complicaties in een volgende generatie daarover wordt geen
registratie gedaan bij de meeste middelen. Om tegen een patiënt te zeggen dat een product
veilig is, mag je niet zeggen.
2
,Medicatie tijdens zwangerschap kan nodig zijn ikv
- vruchtbaarheidsbehandeling
- in stand houden van zwangerschap
- voorkomen van ziektes
- behandelen van kwaaltjes en zwangerschapscomplicaties
- behandeling van voorafbestaande of nieuw opgetreden comorbiditeiten (infecties,
trauma, kanker, inflammatoire aandoeningen, hypertensie, diabetes, epilepsie …)
- Bijkomende vitamine suppletie
➔ > 90 % van de zwangere vrouwen neemt voorgeschreven of OTC medicatie
<10% van de FDA approved medicatie heeft gegevens rond veiligheid in zws
Hoe bepalen we dan of zwangere vrouwen specifieke medicatie mogen nemen?
Soms is het ook nodig om medicatie te gebruiken in de zws. Soms is het niet behandelen van de
aandoeningen zoals infecties, hypertensie, epilepsie diabetes enz slechter voor de zwangerschap
(premature geboorte…). Dus we moeten zwangeren correct behandelen maar ons bewust zijn
van de beperktheid van de gegevens die we op dit moment hebben. We weten dat meer dan
90% van de zwangere vrouwen GM of supplementen innemen. Meer dan 50% van de mensen
neemt effectief GM chronisch in. Minder dan 10% van de GM die op de markt zijn is er iets van
gegevens beschikbaar.
Gouden regel: “Het toedienen van een geneesmiddel is enkel toegestaan indien de voordelen
voor de moeder de nadelen voor de foetus overstijgen”
?? Hoe maak je de balans ??
➔ onrust en bezorgdheid bij patiënten en hun zorgverleners
➔ noncompliance van noodzakelijke medicatie tijdens zws
➔ zwangerschapsterminatie van gewenste zws uit angst voor teratogene effecten
Het basisprincipe is: je mag een GM toedienen als de voordelen voor de moeder opwegen tegen
de nadelen voor de foetus. Dat is moeilijk, je gaat de gegevens die je bij handen hebt,
interpreteren en dan nog correct communiceren naar het team en de patiënt. We zien op dit
3
, moment dat iedereen het moeilijk vindt om balans te maken, advies te geven en dat je veel
onrust creëert, soms schrijft een arts medicatie voor – patiënt gaat naar de apotheker en de
apotheker zegt ‘je bent zwanger ik geef je dat niet mee’ → de vrouw gaat nooit meer met de
overtuiging en goede compliantie dat GM nemen.
Dus als er indicatie is tot medicatie inname zoals bij anti-epileptica, transplant patiënten die
immuunsuppressie moet nemen – dat je goed informeert om een compliant beleid te hebben en
anderzijds zie je dat uit paniek zwangeren die heel gewenst zwanger zijn toch nog termineren
eerder uit onrust eerder dan effectief risico op afwijkingen.
Wat hebben we om ons op te baseren om risico’s rond medicatiegebruik in de zwangerschap in te
schatten?
❖ Theorie rond PK-PD in zwangerschap → besproken in deel B + C
❖ Moleculaire eigenschappen van geneesmiddel → bijsluiter + les 1-3 prof Smits
❖ Werkingsmechanisme van geneesmiddel → bijsluiter + 1-3 prof Smits
❖ Embryologische/fœtale ontwikkelingsfasen
❖ Preklinische data
❖ Klinische data
4
14-11-2023 – Kristel Van Calsteren
- Wat gebruiken we in de kliniek? Wat weten we over medicatiegebruik in de zws? Hoe kunnen we
daar rekening mee houden met alle nieuwe GM die op de markt komen?
- Hoe gaan de fysiologische veranderingen van de zws de medicatie die we geven aan de
zwangeren de werking ervan beïnvloeden?
- Hoe werkt het transplacentair transport?
- De specifieke aandachtspunten in de kliniek
Leerdoelen
• Je kan de maternale fysiologische veranderingen die de farmacokinetiek van
geneesmiddelen beïnvloeden beschrijven
• Je kan de transportmechanismen over de placenta beschrijven
• Je kan benoemen welke factoren mee bepalen wat het effect zal zijn van prenatale
blootstelling aan een geneesmiddel
• Je kan uitleggen welke gegevens je kan gebruiken om te besluiten of medicatie al dan
niet kan worden toegediend in de zwangerschap
• Je kan enkele onderzoeksmodellen benoemen die gebruikt worden om farmacokinetiek
in de zwangerschap te bestuderen
1
, A. RELAVANTIE – ACHTERGROND
• Thalidomide (Softenon)
= waarschijnlijk het meest ‘beruchte’ humane teratogeen
- immuunmodulerende drug werd als sedatief op de markt
gebracht in 1957
- werkt goed tegen ochtendmisselijkheid, weinig
neveneffecten
- geassocieerd met meer dan 12,000 aangeboren afwijkingen
(oa focomelie)
• Diethylstilbestrol (DES)
= synthetisch nonsteroidaal oestrogeen
- 1940 - 1970 om miskraamrisico te verkleinen
- 1971 link met het ontwikkelen van vaginaal adenocarcinoom
en fertiliteitsproblemen bij in utero blootgestelde kinderen
Waarom verdiepen we ons in farmacotherapie bij zwangeren? In het
verleden hebben we drama’s meegemaakt gelinkt aan blootstelling aan GM
tijdens de zws, daarom verdiepen we ons in farmacotherapie.
Thalidomide werkte goed als sedatief tegen ochtendmisselijkheid en de
vrouwen hadden geen neveneffecten, maar de kinderen werden geboren
met aangeboren afwijkingen (focomelie = lidmaatafwijking). Wat we hier uit
moeten onthouden: elke individuele zorgverlener en als je een product hebt
dat teratogeen is, gaat je kans op afwijkingen vergroten maar het is geen 0% verhaal. Dus bv je
hebt 10 vrouwen gezien die een normaal kind hadden en dan 1 kind die een afwijking had. Je
gaat niet meteen de link leggen. Dus als je wacht totdat je zelf de link legt dan heb je een
dergelijk verhaal met gigantisch veel blootstellingen. Dat is een oproep om goed te registreren,
wat er gebruikt wordt zodanig dat dergelijke problemen niet voorkomen.
Een tweede voorbeeld is diethylstilbestrol is een oestrogeen dat gebruikt werd gedurende 30
jaar om het risico op miskramen te verkleinen. Het is pas na de 30 jaar dat een link gelegd is met
het voorkomen van vaginale adenocarcinoom en fertiliteitsproblemen bij de dochters. De
boodschap hieruit: Je gaat informatie krijgen over congenitale afwijkingen en over
zwangerschapscomplicaties, maar op moment van geboorte van het kind stoppen de meeste
registraties. Dus dergelijke complicaties in een volgende generatie daarover wordt geen
registratie gedaan bij de meeste middelen. Om tegen een patiënt te zeggen dat een product
veilig is, mag je niet zeggen.
2
,Medicatie tijdens zwangerschap kan nodig zijn ikv
- vruchtbaarheidsbehandeling
- in stand houden van zwangerschap
- voorkomen van ziektes
- behandelen van kwaaltjes en zwangerschapscomplicaties
- behandeling van voorafbestaande of nieuw opgetreden comorbiditeiten (infecties,
trauma, kanker, inflammatoire aandoeningen, hypertensie, diabetes, epilepsie …)
- Bijkomende vitamine suppletie
➔ > 90 % van de zwangere vrouwen neemt voorgeschreven of OTC medicatie
<10% van de FDA approved medicatie heeft gegevens rond veiligheid in zws
Hoe bepalen we dan of zwangere vrouwen specifieke medicatie mogen nemen?
Soms is het ook nodig om medicatie te gebruiken in de zws. Soms is het niet behandelen van de
aandoeningen zoals infecties, hypertensie, epilepsie diabetes enz slechter voor de zwangerschap
(premature geboorte…). Dus we moeten zwangeren correct behandelen maar ons bewust zijn
van de beperktheid van de gegevens die we op dit moment hebben. We weten dat meer dan
90% van de zwangere vrouwen GM of supplementen innemen. Meer dan 50% van de mensen
neemt effectief GM chronisch in. Minder dan 10% van de GM die op de markt zijn is er iets van
gegevens beschikbaar.
Gouden regel: “Het toedienen van een geneesmiddel is enkel toegestaan indien de voordelen
voor de moeder de nadelen voor de foetus overstijgen”
?? Hoe maak je de balans ??
➔ onrust en bezorgdheid bij patiënten en hun zorgverleners
➔ noncompliance van noodzakelijke medicatie tijdens zws
➔ zwangerschapsterminatie van gewenste zws uit angst voor teratogene effecten
Het basisprincipe is: je mag een GM toedienen als de voordelen voor de moeder opwegen tegen
de nadelen voor de foetus. Dat is moeilijk, je gaat de gegevens die je bij handen hebt,
interpreteren en dan nog correct communiceren naar het team en de patiënt. We zien op dit
3
, moment dat iedereen het moeilijk vindt om balans te maken, advies te geven en dat je veel
onrust creëert, soms schrijft een arts medicatie voor – patiënt gaat naar de apotheker en de
apotheker zegt ‘je bent zwanger ik geef je dat niet mee’ → de vrouw gaat nooit meer met de
overtuiging en goede compliantie dat GM nemen.
Dus als er indicatie is tot medicatie inname zoals bij anti-epileptica, transplant patiënten die
immuunsuppressie moet nemen – dat je goed informeert om een compliant beleid te hebben en
anderzijds zie je dat uit paniek zwangeren die heel gewenst zwanger zijn toch nog termineren
eerder uit onrust eerder dan effectief risico op afwijkingen.
Wat hebben we om ons op te baseren om risico’s rond medicatiegebruik in de zwangerschap in te
schatten?
❖ Theorie rond PK-PD in zwangerschap → besproken in deel B + C
❖ Moleculaire eigenschappen van geneesmiddel → bijsluiter + les 1-3 prof Smits
❖ Werkingsmechanisme van geneesmiddel → bijsluiter + 1-3 prof Smits
❖ Embryologische/fœtale ontwikkelingsfasen
❖ Preklinische data
❖ Klinische data
4
