Leerpad D – neurologische problemen
1. inleiding
1.1 monro-kellie principe
⟹ beschrijft het streven naar
een homeostatische evenwicht i.v.m. de intracraniële volumeregulatie, ofwel ‘de
gesloten doos’. De schedel is de doos en er is een volume ingenomen door
hersenweefsel en vocht
- Centrale zenuwstelsel kan in 3 compartimenten verdeeld worden::
o Bloed
o Parenchym (hersenweefsel)
o Cerebrospinaal vocht (liquor)
- Een toename van
een bepaald vocht
kan zorgen voor
intracraniële drukverhoging, alsook de verbreding van de vaten door de
systolische kan je zien bij de arteriële drukgolfvorm, alsook kan je dit zien bij
de ICD wanneer je het cerebrospinaal vocht meet
- Bij een drukverhoging zal het lichaam dit compenseren door een
toename/afname van het aandeel van de andere compartimenten
- Bij een trage evolutie van de drukstijging zal het lichaam meer
cerebrospinaal vocht resorberen → acuut? Lichaam kan dit niet
direct compenseren en er zullen tekenen van overdruk komen
o Het liquor is een buffer maar na een tijd zal die barrière
kapot gaan en zal de bloeding ook tegen de hersenen duwen
- CT schedel: je ziet dat de barrière al weg is dus de bloeding begint te duwen
tegen de hersenen (vage grijze kleur en ontbreken van de zichtbaarheid van
de hersengroeven
- De druk kan ong. gecompenseerd worden bij een
volumetoename (o.a. gewijzigde productie en resorptie van
liquor)
o Kritiek punt: hier is er geen kans meer tot het
compenseren van de bloeding en zal de buffer
wegvallen en zullen er neurologische
uitvalsverschijnselen zijn bv. een verwijd pupil aan de
ene kant,…
o Laatste redmiddel: achterhoofdsgat of foramen magnum, het
hersenweefsel verschuift en uiteindelijk wordt de onderkant van het
cerebellum (kleine hersenen) in het foramen magnum geduwd en wordt
de hersenstem verdrukt = inklemming (=dood)
1.1 inklemming en shift
⟹ bloedingen zorgen ervoor dat de ventrikels dichtduwen en eventueel
kunnen, zelfs de shift van een hemisfeer weg van de middellijn kan
gebeuren
1.1.1 tentoriële inklemming
⟹ gebied waar de grote hersenen liggen zijn gescheiden van cerebellum
door het tentorium cerebelli, deze botachtige structuur heeft een poort waar
1
,hersenstam ligt en het mesencephalon → bij een bloeding wordt dit geklemd.
Mesencephalon staat ook bekend voor bewustzijn, ademhaling en pupilreacties te
beheersen dus de patiënt zal progressief suffer worden
- De plaats waar de zwelling zich vindt, die pupil aan die kant zal ook wijder
worden
- Daarna zullen de beide zijden wijd en lichtstijf zijn, dit komt omdat de N.
opticus (beginnend in de medulla oblongata en dan doorheen de opening in
tentorim cerebelli) → druk op de N. opticus = wijde pupillen:
o Alsook bradycardie
o Bloeddrukproblemen
o Ademhalingsproblemen (cheyne-stokes)
o Verlammingen (babinsky)
o Endorotatie
o Braken (explosief)
1.1.2 tonsillaire inklemming
⟹ een bloeding/zwelling duwt hersenweefsel langs het achterhoofdsgat naar
buiten = beknelling verlengde merg wat AH-problemen kan geven en
ademhalingsstilstand vanwege de AH-functie van verlengde merg. Er zal eerst een
gewoon bewustzijn maar dit zal minderen na een tijd, symptomen van tonsillaire
inklemming zijn hetzelfde als die van intracerebrale overdruk door een obstructieve
vorm van hydrocephalie
2. de 3 grote compartimenten
2.1 bloed
⟹ de hersenen krijgen bloed via de 4 grote arteries: de linker en
rechter a. carotis interna en linker en rechter a. vertebralis = zorgen
voor de zuurstofvoorziening
2.2 parenchym
⟹ bestaat uit de cortex en de daaronder gelegen zenuwvezels, elke
regio heeft zijn eigen functie, dus een letsel in een bepaald gebied zal
specifieke gevolgen hebben zoals afasie door zwelling in ene gebied,
problemen met gehoor bij andere gebied,…
2.3 cerebrospinaal vocht (liquor)
2.3.1 productie en circulatie
⟹ ook wel hersenvocht wordt geproduceerd in de ventrikels (door de
plexus chorioideus). Langs openingen in het 4de ventrikel komt er
vocht in de subarachnoidale ruimte terecht in het wervelkanaal, dit
kan worden geschat op een hoeveelheid van 150ml, per dag wordt er
zeker ½ liter/dag of ong. +- 20cc/u geproduceerd. → dit wordt ook nog eens
geresorbeerd in de subarachnoidale ruimte t.h.v de granulaties van Pacchioni,
waar het wordt teruggegeven aan veneuze systeem
- Liquorstroom: onderhevig aan de diastole en de systole van het hart
(hersenvolume vergroot tijdens de systole door de arteriële puls) en de
ademhalingsbewegingen (effect op de CVD en de preload)
o Normale druk: 15cm waterdruk
- Functies van liquor:
o Mechanische buffer
2
, o Thermische buffer
o Transportfunctie
3. pathologie
- Neuro observatie na trauma capitis: bij een trauma aan het hoofd na een
val, met wel of geen BWZ verlies kan het zijn dat letsel minimaal is en
chirurgie niet nodig is. Secundair probleem is wel mogelijk door zwelling en
oedeem of uitbreiding van bloedingshaard, dit met evt. nieuwe bloedingen
o Achteruitgang in 24u: dit vereist IZ opname en observatie van evt.
hersenoedeem, contusie en schudding
- Schedelfractuur: komt door kracht op schedelbot
o Allereerst is er een lineaire schedeldakfractuur als er een barst is
(meestal geen gevolgen, kan een contusie of iets anders zijn wat los
van de fractuur staat) → kans ontwikkelen hematoom is verhoogd
o Als tweede kan er een impressiefractuur zijn, dit is een grotere
versplintering v.h. bot als een deel van schedel wordt ingeduwd (kans
schade aan hersenweefsel is hier groter) + infectierisico als er een
wonde bij is
▪ Mate splintering = indicatie voor soort prothese
- Schedelbasisfractuur: met symptomen zoals brilhematoom en/of
liquorlekkage langs neus (frontale SBF), of gebroken mastoïd, hier is er
sprake van bloeduitstorting achter oor en liquorverlies langs oren
o Beschadiging hersenweefsel = indicatie voor prognose
o Aandachtspunten:
▪ Verhoogde kans meningitis door toegang via neus/sinussen of
oor naar hersenen → contra-indicatie nasofaryngeale
maagsonde
- Postoperatieve patiënten van geplande ingreep: meestal patiënten met
hersentumor of cyste die moet verwijderd worden. Maar door chirurgische
ingreep is er kans op bloeding/hersenoedeem met strikte monitoring! Pt
blijven op IZ en gaan na wakker worden naar de afdeling → alsook chronisch
subduraal hematoom kan ook electief worden geopereerd
- Plotse cerebro vasculaire accidenten (niet traumatisch):
o Bloedingen
o Ischemische aandoeningen (neurologie)
- Patiënten met perifere zenuwaandoeningen waarbij ondersteuning van
vitale levensfuncties noodzakelijk is: bv. Myasthenia Gravis of Guillain
Barré → monitoring nodig qua AH door spierzwakte
3.1 cerebrovasculaire accident (CVA)
- Een ischemisch CVA of TIA: zie je niet altijd direct en kan zelfs na paar
dagen op CT te zien zijn
o Behandeling: snelle revascularisatie met sterk ontstollende medicatie
- Bloeding: bloeding zie je altijd direct op CT dus dit direct doen bij vermoeden
om het te diagnosticeren of uitsluiten
3.2 soorten hersenbloedingen
3.2.1 subarachnoidale bloeding
⟹ meestal plots met veralgemeende bloeding rondom de hersenen, dit vaak door
een aneurysma op een zwakke plek in de bloedvaten, dit t.h.v. circulus van Willis.
3
1. inleiding
1.1 monro-kellie principe
⟹ beschrijft het streven naar
een homeostatische evenwicht i.v.m. de intracraniële volumeregulatie, ofwel ‘de
gesloten doos’. De schedel is de doos en er is een volume ingenomen door
hersenweefsel en vocht
- Centrale zenuwstelsel kan in 3 compartimenten verdeeld worden::
o Bloed
o Parenchym (hersenweefsel)
o Cerebrospinaal vocht (liquor)
- Een toename van
een bepaald vocht
kan zorgen voor
intracraniële drukverhoging, alsook de verbreding van de vaten door de
systolische kan je zien bij de arteriële drukgolfvorm, alsook kan je dit zien bij
de ICD wanneer je het cerebrospinaal vocht meet
- Bij een drukverhoging zal het lichaam dit compenseren door een
toename/afname van het aandeel van de andere compartimenten
- Bij een trage evolutie van de drukstijging zal het lichaam meer
cerebrospinaal vocht resorberen → acuut? Lichaam kan dit niet
direct compenseren en er zullen tekenen van overdruk komen
o Het liquor is een buffer maar na een tijd zal die barrière
kapot gaan en zal de bloeding ook tegen de hersenen duwen
- CT schedel: je ziet dat de barrière al weg is dus de bloeding begint te duwen
tegen de hersenen (vage grijze kleur en ontbreken van de zichtbaarheid van
de hersengroeven
- De druk kan ong. gecompenseerd worden bij een
volumetoename (o.a. gewijzigde productie en resorptie van
liquor)
o Kritiek punt: hier is er geen kans meer tot het
compenseren van de bloeding en zal de buffer
wegvallen en zullen er neurologische
uitvalsverschijnselen zijn bv. een verwijd pupil aan de
ene kant,…
o Laatste redmiddel: achterhoofdsgat of foramen magnum, het
hersenweefsel verschuift en uiteindelijk wordt de onderkant van het
cerebellum (kleine hersenen) in het foramen magnum geduwd en wordt
de hersenstem verdrukt = inklemming (=dood)
1.1 inklemming en shift
⟹ bloedingen zorgen ervoor dat de ventrikels dichtduwen en eventueel
kunnen, zelfs de shift van een hemisfeer weg van de middellijn kan
gebeuren
1.1.1 tentoriële inklemming
⟹ gebied waar de grote hersenen liggen zijn gescheiden van cerebellum
door het tentorium cerebelli, deze botachtige structuur heeft een poort waar
1
,hersenstam ligt en het mesencephalon → bij een bloeding wordt dit geklemd.
Mesencephalon staat ook bekend voor bewustzijn, ademhaling en pupilreacties te
beheersen dus de patiënt zal progressief suffer worden
- De plaats waar de zwelling zich vindt, die pupil aan die kant zal ook wijder
worden
- Daarna zullen de beide zijden wijd en lichtstijf zijn, dit komt omdat de N.
opticus (beginnend in de medulla oblongata en dan doorheen de opening in
tentorim cerebelli) → druk op de N. opticus = wijde pupillen:
o Alsook bradycardie
o Bloeddrukproblemen
o Ademhalingsproblemen (cheyne-stokes)
o Verlammingen (babinsky)
o Endorotatie
o Braken (explosief)
1.1.2 tonsillaire inklemming
⟹ een bloeding/zwelling duwt hersenweefsel langs het achterhoofdsgat naar
buiten = beknelling verlengde merg wat AH-problemen kan geven en
ademhalingsstilstand vanwege de AH-functie van verlengde merg. Er zal eerst een
gewoon bewustzijn maar dit zal minderen na een tijd, symptomen van tonsillaire
inklemming zijn hetzelfde als die van intracerebrale overdruk door een obstructieve
vorm van hydrocephalie
2. de 3 grote compartimenten
2.1 bloed
⟹ de hersenen krijgen bloed via de 4 grote arteries: de linker en
rechter a. carotis interna en linker en rechter a. vertebralis = zorgen
voor de zuurstofvoorziening
2.2 parenchym
⟹ bestaat uit de cortex en de daaronder gelegen zenuwvezels, elke
regio heeft zijn eigen functie, dus een letsel in een bepaald gebied zal
specifieke gevolgen hebben zoals afasie door zwelling in ene gebied,
problemen met gehoor bij andere gebied,…
2.3 cerebrospinaal vocht (liquor)
2.3.1 productie en circulatie
⟹ ook wel hersenvocht wordt geproduceerd in de ventrikels (door de
plexus chorioideus). Langs openingen in het 4de ventrikel komt er
vocht in de subarachnoidale ruimte terecht in het wervelkanaal, dit
kan worden geschat op een hoeveelheid van 150ml, per dag wordt er
zeker ½ liter/dag of ong. +- 20cc/u geproduceerd. → dit wordt ook nog eens
geresorbeerd in de subarachnoidale ruimte t.h.v de granulaties van Pacchioni,
waar het wordt teruggegeven aan veneuze systeem
- Liquorstroom: onderhevig aan de diastole en de systole van het hart
(hersenvolume vergroot tijdens de systole door de arteriële puls) en de
ademhalingsbewegingen (effect op de CVD en de preload)
o Normale druk: 15cm waterdruk
- Functies van liquor:
o Mechanische buffer
2
, o Thermische buffer
o Transportfunctie
3. pathologie
- Neuro observatie na trauma capitis: bij een trauma aan het hoofd na een
val, met wel of geen BWZ verlies kan het zijn dat letsel minimaal is en
chirurgie niet nodig is. Secundair probleem is wel mogelijk door zwelling en
oedeem of uitbreiding van bloedingshaard, dit met evt. nieuwe bloedingen
o Achteruitgang in 24u: dit vereist IZ opname en observatie van evt.
hersenoedeem, contusie en schudding
- Schedelfractuur: komt door kracht op schedelbot
o Allereerst is er een lineaire schedeldakfractuur als er een barst is
(meestal geen gevolgen, kan een contusie of iets anders zijn wat los
van de fractuur staat) → kans ontwikkelen hematoom is verhoogd
o Als tweede kan er een impressiefractuur zijn, dit is een grotere
versplintering v.h. bot als een deel van schedel wordt ingeduwd (kans
schade aan hersenweefsel is hier groter) + infectierisico als er een
wonde bij is
▪ Mate splintering = indicatie voor soort prothese
- Schedelbasisfractuur: met symptomen zoals brilhematoom en/of
liquorlekkage langs neus (frontale SBF), of gebroken mastoïd, hier is er
sprake van bloeduitstorting achter oor en liquorverlies langs oren
o Beschadiging hersenweefsel = indicatie voor prognose
o Aandachtspunten:
▪ Verhoogde kans meningitis door toegang via neus/sinussen of
oor naar hersenen → contra-indicatie nasofaryngeale
maagsonde
- Postoperatieve patiënten van geplande ingreep: meestal patiënten met
hersentumor of cyste die moet verwijderd worden. Maar door chirurgische
ingreep is er kans op bloeding/hersenoedeem met strikte monitoring! Pt
blijven op IZ en gaan na wakker worden naar de afdeling → alsook chronisch
subduraal hematoom kan ook electief worden geopereerd
- Plotse cerebro vasculaire accidenten (niet traumatisch):
o Bloedingen
o Ischemische aandoeningen (neurologie)
- Patiënten met perifere zenuwaandoeningen waarbij ondersteuning van
vitale levensfuncties noodzakelijk is: bv. Myasthenia Gravis of Guillain
Barré → monitoring nodig qua AH door spierzwakte
3.1 cerebrovasculaire accident (CVA)
- Een ischemisch CVA of TIA: zie je niet altijd direct en kan zelfs na paar
dagen op CT te zien zijn
o Behandeling: snelle revascularisatie met sterk ontstollende medicatie
- Bloeding: bloeding zie je altijd direct op CT dus dit direct doen bij vermoeden
om het te diagnosticeren of uitsluiten
3.2 soorten hersenbloedingen
3.2.1 subarachnoidale bloeding
⟹ meestal plots met veralgemeende bloeding rondom de hersenen, dit vaak door
een aneurysma op een zwakke plek in de bloedvaten, dit t.h.v. circulus van Willis.
3
