Samenvatting 4.1 Diagnostiek
Inhoudsopgave
1. Cognitie en gedragsproblemen................................................................................................................... 2
1A. Wat is de samenhang tussen cognitief functioneren en gedragsproblemen en hoe kan deze samenhang
worden verklaard?...............................................................................................................................................2
Cognitief functioneren en psychiatrische stoornissen....................................................................................2
Gedragsstoornissen en de associatie met VB..................................................................................................3
Agressie en de associatie met VB....................................................................................................................5
Impulscontrole bij mensen met VB.................................................................................................................9
Emotionele en gedragsproblemen bij kinderen met VB.................................................................................9
1B. Hoe doe je als diagnosticus onderzoek naar verstandelijke beperking en hoe kom je achter de oorzaken
van gedragsproblemen/psychopathologie?......................................................................................................11
Behandeling...................................................................................................................................................15
1C. Welke kanttekeningen zijn er te plaatsen bij een IQ-score en wat zegt die score over de mogelijkheden en
beperkingen van een cliënt?..............................................................................................................................15
2. Intergenerationele overdracht van psychische problemen........................................................................20
2A. Welke invloed heeft (psychische) problematiek van ouders op de ontwikkeling van het kind? En hoe kan
deze invloed van ouders op de ontwikkeling van het kind worden verklaard?.................................................20
2B. Hoe voer je gezinsdiagnostiek uit, welke methodieken zijn er en waar houd je rekening mee bij het
uitvoeren van gezinsdiagnostiek?......................................................................................................................32
3. Culturele sensitiviteit en bias in de diagnostiek........................................................................................40
3A. Wat zijn de culturele verschillen in prevalentie, beleving en uiting van psychische problemen? Wat is de
invloed van cultuur op psychopathologie?........................................................................................................40
3B. Hoe stelt een diagnosticus zich op om ‘cultuurbewust’ hulpverlener te kunnen zijn?................................45
3C. Welke bronnen van bias zijn er (mogelijkheden en beperkingen bij cross-culturele diagnostiek)?............50
4. Vroegdiagnostiek..................................................................................................................................... 56
4A. Diagnostiek bij het jonge kind: Welke aandachtspunten zijn er bij het diagnostisch testen van jonge
kinderen? Hoe verricht je diagnostiek bij jonge kinderen? Hoe kun je de stoornissen bij jonge kinderen
diagnosticeren (Welke classificatiesystemen zijn er)?.......................................................................................56
Testafname bij jonge kinderen......................................................................................................................58
4B. Welke stoornissen kun je bij jonge kinderen diagnosticeren?.....................................................................59
Sociaal-emotionele ontwikkeling van het jonge kind....................................................................................59
Hechting en hechtingsstoornissen................................................................................................................64
Onderzoek prevalentie psychiatrische stoornissen bij het jonge kind..........................................................67
4C. Hoe stabiel zijn diagnoses en problemen over tijd? Wat betekent het dus als je als jong kind een diagnose
hebt?..................................................................................................................................................................68
,1. Cognitie en gedragsproblemen
1A. Wat is de samenhang tussen cognitief functioneren en
gedragsproblemen en hoe kan deze samenhang worden
verklaard?
Cognitief functioneren en psychiatrische stoornissen
Mensen met een LVB hebben een verhoogde kans om op enig moment in hun leven een
psychische stoornis te ontwikkelen. Zij moeten leven in een toenemend ingewikkelde
maatschappij die hoge eisen stelt aan hun cognitieve en adaptieve vaardigheden. Wanneer
er ook nog onvoldoende steun is vanuit het eigen netwerk, is de kans op een stoornis groot.
Resultaten van onderzoek bij volwassenen met LVB is echter niet eenduidig. (Didden, 2017;
Crocker, 2013)
Twee redenen waarom de kans op psychische stoornissen bij mensen met LVB groter is:
(Didden, 2017)
(1) Het aantal risicofactoren is groter en de beschermende factoren zijn gering.
Risicofactoren zijn o.a. de beperkingen in het sociale en
probleemoplossingsvaardigheden, in de affectregulatie en in het
aanpassingsvermogen.
(2) Bij mensen met een LVB veel vaker somatische en genetische afwijkingen voor
waarvan bekend is dat ze op de een of andere manier samenhangen met een
psychische stoornis. Het gaat daarbij om problemen in de informatieverwerking, de
aandacht en de zelfredzaamheid die deze mensen vatbaarder maakt voor een
psychische stoornis.
Het ontstaan van psychische stoornissen kan bekeken worden vanuit: (Didden, 2017)
Biopsychoscoiaal model en integratieve benadering: de stoornis is het resultaat van
transactioneel proces tussen individu en zijn omgeving. Het is het gevolg van een
ingewikkeld samenspel van genetische factoren, persoonlijkheidskenmerken en
omgevingsinvloeden. Bij mensen met (L)VB is met name de factor emotionele
ontwikkeling van belang: psychische stoornissen ontwikkelen zich mede doordat er in
opvoeding en bejegening van mensen met VB onvoldoende oog is voor hun
vertraagde emotionele ontwikkeling en daarmee gepaarde behoeftes
Levensloop en interactie van risicofactoren: Vanuit onderzoek niet zozeer laag IQ,
maar juist lage SES heeft invloed op de levensloop van mensen met LVB. Niet het lage
IQ maar factoren als armoede en werkloosheid bepaalden het psychische
welbevinden en de kans dat mensen op latere leeftijd problemen met hun geestelijke
gezondheid ontwikkelden. De resultaten van het onderzoek laten zien dat mensen
met een LVB gemiddeld genomen een problematischer levensloop hebben en dat er
in de loop van hun leven een aantal risicofactoren optreden die de kans vergroten op
het ontwikkelen van problemen met de geestelijke gezondheid.
Oorzaken VB:
o LVB: familiair/erfelijk, verwaarlozing/mishandeling, neonatale complicaties
o Matig/ernstig VB (IQ < 50): meestal neurobiologisch, met geringe invloed van
sociale omgeving
, o Onderscheid neurobiologische en familiair-culturele oorzaken = two group
approach
Gedragsstoornissen en de associatie met VB
Er worden verschillende termen gebruikt om gedragsproblemen aan te duiden.
Gedragsstoornissen, zoals ODD en CD, behoren tot de meest voorkomende psychische
stoornissen bij kinderen en jongeren. Bij deze stoornissen wordt gedrag categoriaal opgevat.
Dat wil zeggen dat a.d.h.v. vastgestelde symptomen en criteria kan worden besloten of er
sprake is van een classificatie. Onder gedragsproblemen verstaan we alle vormen van
externaliserend probleemgedrag, variërend van verbale en/of fysieke agressie tot pesten op
social media. Wanneer wordt gesproken van gedragsproblemen, wordt daarmee vaak
impliciet aangegeven dat er vooral sprake is van sociaal disfunctioneren. De term
psychiatrische ziekte wordt vooral gebruikt als, naast criteria en beloopskenmerken, ook
sprake is van een bekende etiologie. Gedragsproblemen worden dimensionaal opgevat, dus
in de mate van ernst waarin de gedragingen zich voordoen. (Didden, 2017)
Gedragsstoornissen: (Didden, 2017)
ODD (oppositioneel-opstandige stoornis)
o patroon van boze en prikkelbare stemming, brutaal en ongehoorzaam gedrag,
of ontevredenheid, dat minstens een halfjaar duurt.
o Twee symptoomclusters te onderkennen:
dwars en uitdagend gedrag kan verder ontwikkelen naar CD
problemen met emotieregulatie en stemming kan zich verder
ontwikkelen tot angst- of stemmingsstoornissen.
o Heterogene symptomen
Vanwege de heterogeniteit van de groep ODD mag de classificatie
naast die van CD worden gesteld.
o 10% kans op deze stoornis bij LVB
CD (normoverschrijdende gedragsstoornis)
o Repetitief en persisterend gedragspatroon, waarbij de grondrechten van
anderen, of belangrijke bij de leeftijd passende maatschappelijke regels of
normen worden geschonden.
o In tegenstelling tot ODD: symptomen bij CD homogeen van aard.
o Er is een sterk verhoogde kans op het ontwikkelen van bipolaire
stemmingsstoornissen.
o Bij een vroege start is er ook een grotere kans op het ontwikkelen van een
antisociale persoonlijkheidsstoornis.
Comorbiditeit is zowel met externaliserende (o.a. ADHD) als internaliserende
problematiek (o.a. depressie en angst).
Classificaties en comorbiditeit bij VB eerder regel dan uitzondering. In de praktijk
betekent dit dat de cliënt meerdere geprotocolleerde behandelingen zou moeten ondergaan
voor verschillende stoornissen, dat stuit op praktische bezwaren. Hierdoor is er steeds meer
aandacht voor de zogeheten transdiagnostische factoren en symptoomnetwerken, en niet
van psychische stoornissen (classificaties). Transdiagnostisch betekent dat
behandelmethoden niet enkel zijn gericht op een in de DSM-5 vermelde stoornis, maar op
een gemeenschappelijke risicofactor of vaardigheidstekort. Voor de behandeling is dus niet
de classificatie van een DSM-stoornis van belang, maar een of meer onderliggende
, transdiagnostische factoren die een enkele of verschillende stoornissen gemeen hebben. De
aandacht voor transdiagnostische factoren sluit goed aan bij de recente aandacht voor
contextuele functionele diagnostiek. (Didden, 2017)
Gedragsstoornissen bij mensen met een VB werden in het verleden vooral gezien als
aangeleerd gedrag, mede voortkomend uit de cognitieve beperking. Daardoor is bij hen een
achterstand in diagnostiek en behandeling van gedragsstoornissen ontstaan. (Didden, 2017)
Kinderen met een VB lijken een 3 tot 4 keer grotere kans te hebben op het
ontwikkelen van een gedragsstoornis en deze lijken zich ook vaker te persisteren.
De kans op een ongunstige ontwikkeling wordt niet alleen vergroot door de ernst van
de gedragsstoornis, maar ook door de aanwezigheid van een VB.
Vooral bij kinderen/jeugdigen met een LVB in combinatie met problemen in de
emotieregulatie is de kans groot dat de gedragsstoornis langdurig blijft bestaan.
De zogeheten callous unemotional traits, vormen ook een risicofactor voor het
voortduren van de gedragsstoornis.
Risicofactoren voor gedragsstoornissen bij mensen met een VB zijn o.a.: genetische
afwijkingen, executief disfunctioneren, moeilijk temperament, lage verbaliteit, verminderd
sociaal inzicht en sociale vaardigheden, armoede, mishandeling en verwaarlozing,
verstoorde primaire hechtingsrelaties en lage SES. (Didden, 2017)
Plomin e.a. hebben onderzoek gedaan naar de associatie tussen gedragsproblemen en
verbale en niet verbale cognitieve vermogen bij 2-, 3-, en 4-jarige voor de volledige verdeling
en voor de laagste 5% en 10% van de verbale en niet verbale cognitieve beperkingen.
(Plomin, 2002)
Methode
Steekproef van 4000 tweelingen in Engeland en UK in 1994 en 1995
Beoordeeld door ouders op 2-, 3- en 4- jarige leeftijd
Vragenlijsten MCDI (verbale ontwikkeling) en PARCA (vragenlijst ouders voor
vermogens kinderen – non verbale cognitieve ontwikkeling) zijn ingevuld
Conclusie
Er bestaan verbanden tussen gedragsproblemen en verbale en non-verbale
cognitieve ontwikkeling, maar dit verband was binnen deze steekproef van jonge
kinderen klein (correlatie < .30).
Associaties waren sterker voor de non-verbale dan voor de verbale ontwikkeling.
o Kan suggereren dat algemene cognitieve vaardigheden i.p.v. taal per se, het
verband tussen gedragsproblemen en cognitie drijft.
Verband nam toe van 2 tot 3 à 4 jaar
Correlaties waren vrij gelijk voor jongens en meisjes, maar aan de uiterste
verdelingen waren ze sterker voor jongens dan voor meisjes.
Genetische verbanden zouden sterker zijn voor de extremen dan voor de totale
steekproef.
Associaties tussen gedragsproblemen en verbale en cognitieve ontwikkeling zijn over
het algemeen bescheiden voor de gehele verdeling en zijn niet groter bij de extremen
dan verwacht op basis van associaties voor de gehele verdeling.
Inhoudsopgave
1. Cognitie en gedragsproblemen................................................................................................................... 2
1A. Wat is de samenhang tussen cognitief functioneren en gedragsproblemen en hoe kan deze samenhang
worden verklaard?...............................................................................................................................................2
Cognitief functioneren en psychiatrische stoornissen....................................................................................2
Gedragsstoornissen en de associatie met VB..................................................................................................3
Agressie en de associatie met VB....................................................................................................................5
Impulscontrole bij mensen met VB.................................................................................................................9
Emotionele en gedragsproblemen bij kinderen met VB.................................................................................9
1B. Hoe doe je als diagnosticus onderzoek naar verstandelijke beperking en hoe kom je achter de oorzaken
van gedragsproblemen/psychopathologie?......................................................................................................11
Behandeling...................................................................................................................................................15
1C. Welke kanttekeningen zijn er te plaatsen bij een IQ-score en wat zegt die score over de mogelijkheden en
beperkingen van een cliënt?..............................................................................................................................15
2. Intergenerationele overdracht van psychische problemen........................................................................20
2A. Welke invloed heeft (psychische) problematiek van ouders op de ontwikkeling van het kind? En hoe kan
deze invloed van ouders op de ontwikkeling van het kind worden verklaard?.................................................20
2B. Hoe voer je gezinsdiagnostiek uit, welke methodieken zijn er en waar houd je rekening mee bij het
uitvoeren van gezinsdiagnostiek?......................................................................................................................32
3. Culturele sensitiviteit en bias in de diagnostiek........................................................................................40
3A. Wat zijn de culturele verschillen in prevalentie, beleving en uiting van psychische problemen? Wat is de
invloed van cultuur op psychopathologie?........................................................................................................40
3B. Hoe stelt een diagnosticus zich op om ‘cultuurbewust’ hulpverlener te kunnen zijn?................................45
3C. Welke bronnen van bias zijn er (mogelijkheden en beperkingen bij cross-culturele diagnostiek)?............50
4. Vroegdiagnostiek..................................................................................................................................... 56
4A. Diagnostiek bij het jonge kind: Welke aandachtspunten zijn er bij het diagnostisch testen van jonge
kinderen? Hoe verricht je diagnostiek bij jonge kinderen? Hoe kun je de stoornissen bij jonge kinderen
diagnosticeren (Welke classificatiesystemen zijn er)?.......................................................................................56
Testafname bij jonge kinderen......................................................................................................................58
4B. Welke stoornissen kun je bij jonge kinderen diagnosticeren?.....................................................................59
Sociaal-emotionele ontwikkeling van het jonge kind....................................................................................59
Hechting en hechtingsstoornissen................................................................................................................64
Onderzoek prevalentie psychiatrische stoornissen bij het jonge kind..........................................................67
4C. Hoe stabiel zijn diagnoses en problemen over tijd? Wat betekent het dus als je als jong kind een diagnose
hebt?..................................................................................................................................................................68
,1. Cognitie en gedragsproblemen
1A. Wat is de samenhang tussen cognitief functioneren en
gedragsproblemen en hoe kan deze samenhang worden
verklaard?
Cognitief functioneren en psychiatrische stoornissen
Mensen met een LVB hebben een verhoogde kans om op enig moment in hun leven een
psychische stoornis te ontwikkelen. Zij moeten leven in een toenemend ingewikkelde
maatschappij die hoge eisen stelt aan hun cognitieve en adaptieve vaardigheden. Wanneer
er ook nog onvoldoende steun is vanuit het eigen netwerk, is de kans op een stoornis groot.
Resultaten van onderzoek bij volwassenen met LVB is echter niet eenduidig. (Didden, 2017;
Crocker, 2013)
Twee redenen waarom de kans op psychische stoornissen bij mensen met LVB groter is:
(Didden, 2017)
(1) Het aantal risicofactoren is groter en de beschermende factoren zijn gering.
Risicofactoren zijn o.a. de beperkingen in het sociale en
probleemoplossingsvaardigheden, in de affectregulatie en in het
aanpassingsvermogen.
(2) Bij mensen met een LVB veel vaker somatische en genetische afwijkingen voor
waarvan bekend is dat ze op de een of andere manier samenhangen met een
psychische stoornis. Het gaat daarbij om problemen in de informatieverwerking, de
aandacht en de zelfredzaamheid die deze mensen vatbaarder maakt voor een
psychische stoornis.
Het ontstaan van psychische stoornissen kan bekeken worden vanuit: (Didden, 2017)
Biopsychoscoiaal model en integratieve benadering: de stoornis is het resultaat van
transactioneel proces tussen individu en zijn omgeving. Het is het gevolg van een
ingewikkeld samenspel van genetische factoren, persoonlijkheidskenmerken en
omgevingsinvloeden. Bij mensen met (L)VB is met name de factor emotionele
ontwikkeling van belang: psychische stoornissen ontwikkelen zich mede doordat er in
opvoeding en bejegening van mensen met VB onvoldoende oog is voor hun
vertraagde emotionele ontwikkeling en daarmee gepaarde behoeftes
Levensloop en interactie van risicofactoren: Vanuit onderzoek niet zozeer laag IQ,
maar juist lage SES heeft invloed op de levensloop van mensen met LVB. Niet het lage
IQ maar factoren als armoede en werkloosheid bepaalden het psychische
welbevinden en de kans dat mensen op latere leeftijd problemen met hun geestelijke
gezondheid ontwikkelden. De resultaten van het onderzoek laten zien dat mensen
met een LVB gemiddeld genomen een problematischer levensloop hebben en dat er
in de loop van hun leven een aantal risicofactoren optreden die de kans vergroten op
het ontwikkelen van problemen met de geestelijke gezondheid.
Oorzaken VB:
o LVB: familiair/erfelijk, verwaarlozing/mishandeling, neonatale complicaties
o Matig/ernstig VB (IQ < 50): meestal neurobiologisch, met geringe invloed van
sociale omgeving
, o Onderscheid neurobiologische en familiair-culturele oorzaken = two group
approach
Gedragsstoornissen en de associatie met VB
Er worden verschillende termen gebruikt om gedragsproblemen aan te duiden.
Gedragsstoornissen, zoals ODD en CD, behoren tot de meest voorkomende psychische
stoornissen bij kinderen en jongeren. Bij deze stoornissen wordt gedrag categoriaal opgevat.
Dat wil zeggen dat a.d.h.v. vastgestelde symptomen en criteria kan worden besloten of er
sprake is van een classificatie. Onder gedragsproblemen verstaan we alle vormen van
externaliserend probleemgedrag, variërend van verbale en/of fysieke agressie tot pesten op
social media. Wanneer wordt gesproken van gedragsproblemen, wordt daarmee vaak
impliciet aangegeven dat er vooral sprake is van sociaal disfunctioneren. De term
psychiatrische ziekte wordt vooral gebruikt als, naast criteria en beloopskenmerken, ook
sprake is van een bekende etiologie. Gedragsproblemen worden dimensionaal opgevat, dus
in de mate van ernst waarin de gedragingen zich voordoen. (Didden, 2017)
Gedragsstoornissen: (Didden, 2017)
ODD (oppositioneel-opstandige stoornis)
o patroon van boze en prikkelbare stemming, brutaal en ongehoorzaam gedrag,
of ontevredenheid, dat minstens een halfjaar duurt.
o Twee symptoomclusters te onderkennen:
dwars en uitdagend gedrag kan verder ontwikkelen naar CD
problemen met emotieregulatie en stemming kan zich verder
ontwikkelen tot angst- of stemmingsstoornissen.
o Heterogene symptomen
Vanwege de heterogeniteit van de groep ODD mag de classificatie
naast die van CD worden gesteld.
o 10% kans op deze stoornis bij LVB
CD (normoverschrijdende gedragsstoornis)
o Repetitief en persisterend gedragspatroon, waarbij de grondrechten van
anderen, of belangrijke bij de leeftijd passende maatschappelijke regels of
normen worden geschonden.
o In tegenstelling tot ODD: symptomen bij CD homogeen van aard.
o Er is een sterk verhoogde kans op het ontwikkelen van bipolaire
stemmingsstoornissen.
o Bij een vroege start is er ook een grotere kans op het ontwikkelen van een
antisociale persoonlijkheidsstoornis.
Comorbiditeit is zowel met externaliserende (o.a. ADHD) als internaliserende
problematiek (o.a. depressie en angst).
Classificaties en comorbiditeit bij VB eerder regel dan uitzondering. In de praktijk
betekent dit dat de cliënt meerdere geprotocolleerde behandelingen zou moeten ondergaan
voor verschillende stoornissen, dat stuit op praktische bezwaren. Hierdoor is er steeds meer
aandacht voor de zogeheten transdiagnostische factoren en symptoomnetwerken, en niet
van psychische stoornissen (classificaties). Transdiagnostisch betekent dat
behandelmethoden niet enkel zijn gericht op een in de DSM-5 vermelde stoornis, maar op
een gemeenschappelijke risicofactor of vaardigheidstekort. Voor de behandeling is dus niet
de classificatie van een DSM-stoornis van belang, maar een of meer onderliggende
, transdiagnostische factoren die een enkele of verschillende stoornissen gemeen hebben. De
aandacht voor transdiagnostische factoren sluit goed aan bij de recente aandacht voor
contextuele functionele diagnostiek. (Didden, 2017)
Gedragsstoornissen bij mensen met een VB werden in het verleden vooral gezien als
aangeleerd gedrag, mede voortkomend uit de cognitieve beperking. Daardoor is bij hen een
achterstand in diagnostiek en behandeling van gedragsstoornissen ontstaan. (Didden, 2017)
Kinderen met een VB lijken een 3 tot 4 keer grotere kans te hebben op het
ontwikkelen van een gedragsstoornis en deze lijken zich ook vaker te persisteren.
De kans op een ongunstige ontwikkeling wordt niet alleen vergroot door de ernst van
de gedragsstoornis, maar ook door de aanwezigheid van een VB.
Vooral bij kinderen/jeugdigen met een LVB in combinatie met problemen in de
emotieregulatie is de kans groot dat de gedragsstoornis langdurig blijft bestaan.
De zogeheten callous unemotional traits, vormen ook een risicofactor voor het
voortduren van de gedragsstoornis.
Risicofactoren voor gedragsstoornissen bij mensen met een VB zijn o.a.: genetische
afwijkingen, executief disfunctioneren, moeilijk temperament, lage verbaliteit, verminderd
sociaal inzicht en sociale vaardigheden, armoede, mishandeling en verwaarlozing,
verstoorde primaire hechtingsrelaties en lage SES. (Didden, 2017)
Plomin e.a. hebben onderzoek gedaan naar de associatie tussen gedragsproblemen en
verbale en niet verbale cognitieve vermogen bij 2-, 3-, en 4-jarige voor de volledige verdeling
en voor de laagste 5% en 10% van de verbale en niet verbale cognitieve beperkingen.
(Plomin, 2002)
Methode
Steekproef van 4000 tweelingen in Engeland en UK in 1994 en 1995
Beoordeeld door ouders op 2-, 3- en 4- jarige leeftijd
Vragenlijsten MCDI (verbale ontwikkeling) en PARCA (vragenlijst ouders voor
vermogens kinderen – non verbale cognitieve ontwikkeling) zijn ingevuld
Conclusie
Er bestaan verbanden tussen gedragsproblemen en verbale en non-verbale
cognitieve ontwikkeling, maar dit verband was binnen deze steekproef van jonge
kinderen klein (correlatie < .30).
Associaties waren sterker voor de non-verbale dan voor de verbale ontwikkeling.
o Kan suggereren dat algemene cognitieve vaardigheden i.p.v. taal per se, het
verband tussen gedragsproblemen en cognitie drijft.
Verband nam toe van 2 tot 3 à 4 jaar
Correlaties waren vrij gelijk voor jongens en meisjes, maar aan de uiterste
verdelingen waren ze sterker voor jongens dan voor meisjes.
Genetische verbanden zouden sterker zijn voor de extremen dan voor de totale
steekproef.
Associaties tussen gedragsproblemen en verbale en cognitieve ontwikkeling zijn over
het algemeen bescheiden voor de gehele verdeling en zijn niet groter bij de extremen
dan verwacht op basis van associaties voor de gehele verdeling.
