Hoofdstuk 1 Psychiatrie en maatschappij
1.1 Gek of ziek?
Kernbegrippen:
- Abnormaliteit, stoornis, ziekte, psychiatrische stoornis
- Medisch model
- Geestelijke gezondheidszorg: intramuraal, klinisch, extramuraal, ambulant, semimuraal,
tussenvoorziening.
In de middeleeuwen werd opvallende gekte beschouwd als een straf van God of als teken van de
duivelse bezetenheid. Door de toename van de geneeskunde sprak men van ‘krankzinnigheid’ en
‘geestesziekte’. In de 19e eeuw verwierven de ‘zenuwziekten’ een aparte plaats in de geneeskunde.
Ze werden nu geordend volgens een eigen classificatiesysteem en grotendeels gelijkgesteld met
hersenziekten. Onder invloed van Freud en zijn psychoanalyse werden psychiatrische stoornissen in
toenemende de mate psychologisch verklaard en behandeld.
De ontdekking van enkele belangrijke medicijnen tegen depressie, angst en psychose zorgde in de
jaren zestig voor een belangrijke omwenteling. Daarop volgde een periode van felle kritiek vanuit de
‘antipsychiatrie’, een beweging die zich afzette tegen de medische psychiatrie. Niet de mensen waren
ziek maar de samenleving.
De drie grote stromingen, die elk apart ooit de geschiedenis van de psychiatrie beheersten, komen nu
als deelterreinen of specialistische visies naar elkaar voor: de biologische, de psychotherapeutische
en de sociale richting.
De omschrijving van psychiatrische stoornissen hangt nauw samen met de betekenis van de
begrippen abnormaliteit en ziekte. Wie ‘normaal’ is, beantwoordt aan een bepaalde norm van een
specifieke sociale groep. Het begrip abnormaliteit slaat dan op elke afwijking ten opzichte van een
norm. De beoordeling of bepaald gedrag ‘normaal’ is, hangt af van uiteenlopende criteria:
- Kenmerken van de beoordeelde persoon, zoals leeftijd, geslacht, beroep, maatschappelijke
positie, sociale rol. Zo wordt bepaald gedrag bijvoorbeeld normaal geacht bij een kind, maar
niet bij een volwassene.
- Tijd en plaats van het gedrag. Wie bijvoorbeeld in een bikini of pyjama op straat loopt, wordt
snel als een ‘gek’ beschouwd, tenzij het carnaval is.
- Waarden en normen van de heersende cultuur en tijdgeest. Een bekend voorbeeld is de
discussie of homoseksualiteit een afwijking is.
Voor de beoordeling van menselijk gedrag bestaan geen vaste en neutrale maatstaven, maar men
gebruikt normen en waarden die sterk cultuur- en tijdgebonden zijn. Hetzelfde geldt voor het
vaststellen van een stoornis. Abnormaal gedrag betekent niet gelijk gestoord gedrag. De
verwachtingen of eisen van de omgeving hebben een doorslaggevende rol: hoe verdraagzaam is de
gemeenschap ten aanzien van individuen die zich niet aan de gangbare sociale normen (kunnen)
‘aanpassen’? Hoe hoger de eisen of hoe lager de tolerantie van de omgeving, hoe minder
aanvaardbaar een bepaalde afwijking wordt.
Om te spreken van een psychiatrische stoornis moet aan drie voorwaarden zijn voldaan:
- Het gestoorde gedrag moet dan een aantal kenmerken vertonen die ook bij andere personen
als ‘storend’ zijn vastgesteld, en omwille deze gelijkenis (op grond van een overeenkomstig
patroon) beschreven en geordend kunnen worden binnen het begrippenkader van de
psychiatrie.
- Als het de betrokken persoon en/of de omgeving hindert (‘stoort’). Als er ongemak of lijden
teweeg wordt gebracht.
- Het betreft een abnormaal verschijnsel of gedrag dat afwijkt van een sociale norm of hetgeen
in de betreffende cultuur als normaal geldt.
Het criterium van ‘wetenschappelijke consensus’: andere deskundigen moeten in staat zijn tot
dezelfde conclusie. Indien het gaat om nieuwe, dat zijn nog onbekende of onbeschreven stoornissen,
moet de vaststelling ook door collega-deskundigen mogelijk zijn (dit is het principe van
repliceerbaarheid).
De term ziekte luidt: een lichamelijke afwijking, aandoening of stoornis met een specifieke oorzaak,
een duidelijk beloop en, zo mogelijk, een aangepaste therapie. Uitgaande van deze definitie kan men
in de psychiatrie nauwelijks van ziekten spreken, met uitzondering van een beperkte groep
stoornissen waarvan een organische oorzaak bekend is. Wel streeft de biologische psychiatrie ernaar
de organische bepaaldheid van psychiatrische stoornissen te achterhalen.
Naast de medische opvatting kan men het begrip ‘ziekte’ ook een psychologische en een
sociologische inhoud geven. Psychologisch: de beleving van ziek zijn: de subjectieve ervaring van
, onwelzijn, lijden of beperking in het lichamelijk, psychisch en/of sociaal functioneren. Sociologisch: de
rol van ziek zijn: enerzijds de behoefte aan erkenning als zieke of patiënt en anderzijds de verwachting
te zoeken naar genezing door raadpleging van een deskundige.
1.2 Wetenschap en praktijk
Psychopathologie is de wetenschap of studie van het geestelijk of psychisch lijden. Het is een
toegepaste wetenschap.
In de deskundige omgang met een psychiatrische patiënt speelt zowel algemene kennis als
persoonlijk aanvoelen een rol.
Kennis is nodig voor een deskundige begeleiding. Wetenschappelijke kennis kan slechts betrekking
hebben op een deelaspect van de persoon. Door dit deelaspect bij verschillende individuen te
ordenen, ontleden en vergelijken kunnen we depressieve mensen beter begrijpen en behandelen.
Hiervoor is ook het ‘persoonlijke kennen’ door aanvoelen of inlevend begrijpen van de patiënt nodig.
Dit is onvermijdelijk subjectief en individualiserend: gericht op het uniek van elke persoon, die slechts
vanuit zijn of haar eigen leefsituatie te kennen is. Het wetenschappelijke kennen gaat uit van een
objectiverende en generaliserende benadering: individuen worden vergeleken op een deelaspect met
de bedoeling tot meer algemene uitspraken te komen. In de praktijk moeten beide benaderingen
gecombineerd worden.
De werkwijze van de hedendaagse psychiatrie is geïnspireerd door het medische model: een
systematische werkwijze om pathologische verschijnselen te bestuderen en, zo mogelijk, te wijzigen.
In het medische model zijn de volgende stappen te onderscheiden:
a) Diagnose: Beschrijving van karakteristieke eigenschappen, ongeacht de mogelijke
verklaringen van de stoornis.
b) Verklaring: Verkenning van factoren die de stoornis hebben veroorzaakt, uitgelokt, bevorderd
of in stand gehouden
c) Prognose: Een op onderzoek gebaseerde voorspelling van het mogelijke beloop van de
stoornis, enerzijds zonder therapeutisch ingrijpen (natuurlijk beloop) en anderzijds onder
invloed van een behandeling.
d) Therapie: Ontwerp en uitvoering van een interventie op grond van a, b en c, met het doel de
stoornis te doen verdwijnen of minstens te verbeteren.
e) Preventie: Ontwerp en uitvoering van een actieplan op grond van a, b, c en d, om stoornissen
te voorkomen (primaire preventie), zo snel en effectief mogelijk te behandelen te voorkoming
van resttoestanden (secundaire preventie) of om nadelige gevolgen te beperken (tertiaire
preventie of revalidatie).
De psychiatrie is geen scherp afgebakend terrein, omdat de veelzijdigheid van het onderwerp dwingt
tot een veelzijdigheid van zienswijzen.
1.3 Werkterrein
Naast de huisarts in de gezondheidszorg kunnen mensen met psychische of psychosociale problemen
terecht bij een brede waaier van hulpverleners en instellingen. Het geheel van deze hulpverlening
wordt geestelijke gezondheidszorg genoemd (ggz).
De ggz-voorzieningen kunnen in drie groepen worden onderscheiden:
- Intramurale of klinische zorg: Dag en nacht opname voor behandeling of verpleging in een
psychiatrische afdeling van een algemeen ziekenhuis of een psychiatrische kliniek. De kliniek
kan openstaan voor een grote verscheidenheid aan psychiatrische problematiek en
beschikken over tal van behandelmogelijkheden: het algemeen psychiatrisch ziekenhuis
(APZ). Daarnaast zijn er categorale psychiatrische ziekenhuizen (CPZ) die uitsluitend
toegankelijk zijn voor een specifieke doelgroep of ‘categorie’ van patiënten.
- Extramurale of ambulante zorg: Voor cliënten of patiënten die in hun eigen woonomgeving
blijven (ambulant = wandelend, intramurale= buiten de muren van de kliniek). Dergelijke zorg
wordt verleend door vrijgevestigde hulpverleners die een praktijk aan huis voeren. Een groter
aantal patiënten komt terecht op een psychiatrische polikliniek: dit is een voorziening voor
ambulante zorg, verstrekt door een algemeen ziekenhuis of een APZ (dus zonder dat men
daar wordt opgenomen). De grootste groep ggz-cliënten meldt zich bij de Regionale Instelling
voor Ambulante Geestelijke Gezondheidszorg (RIAGG). De RIAGG heeft afdelingen voor
jongeren, volwassenen en ouderen. Multidisciplinaire teams zorgen er voor preventie,
advisering, begeleiding, behandeling en crisisinterventie.
1.1 Gek of ziek?
Kernbegrippen:
- Abnormaliteit, stoornis, ziekte, psychiatrische stoornis
- Medisch model
- Geestelijke gezondheidszorg: intramuraal, klinisch, extramuraal, ambulant, semimuraal,
tussenvoorziening.
In de middeleeuwen werd opvallende gekte beschouwd als een straf van God of als teken van de
duivelse bezetenheid. Door de toename van de geneeskunde sprak men van ‘krankzinnigheid’ en
‘geestesziekte’. In de 19e eeuw verwierven de ‘zenuwziekten’ een aparte plaats in de geneeskunde.
Ze werden nu geordend volgens een eigen classificatiesysteem en grotendeels gelijkgesteld met
hersenziekten. Onder invloed van Freud en zijn psychoanalyse werden psychiatrische stoornissen in
toenemende de mate psychologisch verklaard en behandeld.
De ontdekking van enkele belangrijke medicijnen tegen depressie, angst en psychose zorgde in de
jaren zestig voor een belangrijke omwenteling. Daarop volgde een periode van felle kritiek vanuit de
‘antipsychiatrie’, een beweging die zich afzette tegen de medische psychiatrie. Niet de mensen waren
ziek maar de samenleving.
De drie grote stromingen, die elk apart ooit de geschiedenis van de psychiatrie beheersten, komen nu
als deelterreinen of specialistische visies naar elkaar voor: de biologische, de psychotherapeutische
en de sociale richting.
De omschrijving van psychiatrische stoornissen hangt nauw samen met de betekenis van de
begrippen abnormaliteit en ziekte. Wie ‘normaal’ is, beantwoordt aan een bepaalde norm van een
specifieke sociale groep. Het begrip abnormaliteit slaat dan op elke afwijking ten opzichte van een
norm. De beoordeling of bepaald gedrag ‘normaal’ is, hangt af van uiteenlopende criteria:
- Kenmerken van de beoordeelde persoon, zoals leeftijd, geslacht, beroep, maatschappelijke
positie, sociale rol. Zo wordt bepaald gedrag bijvoorbeeld normaal geacht bij een kind, maar
niet bij een volwassene.
- Tijd en plaats van het gedrag. Wie bijvoorbeeld in een bikini of pyjama op straat loopt, wordt
snel als een ‘gek’ beschouwd, tenzij het carnaval is.
- Waarden en normen van de heersende cultuur en tijdgeest. Een bekend voorbeeld is de
discussie of homoseksualiteit een afwijking is.
Voor de beoordeling van menselijk gedrag bestaan geen vaste en neutrale maatstaven, maar men
gebruikt normen en waarden die sterk cultuur- en tijdgebonden zijn. Hetzelfde geldt voor het
vaststellen van een stoornis. Abnormaal gedrag betekent niet gelijk gestoord gedrag. De
verwachtingen of eisen van de omgeving hebben een doorslaggevende rol: hoe verdraagzaam is de
gemeenschap ten aanzien van individuen die zich niet aan de gangbare sociale normen (kunnen)
‘aanpassen’? Hoe hoger de eisen of hoe lager de tolerantie van de omgeving, hoe minder
aanvaardbaar een bepaalde afwijking wordt.
Om te spreken van een psychiatrische stoornis moet aan drie voorwaarden zijn voldaan:
- Het gestoorde gedrag moet dan een aantal kenmerken vertonen die ook bij andere personen
als ‘storend’ zijn vastgesteld, en omwille deze gelijkenis (op grond van een overeenkomstig
patroon) beschreven en geordend kunnen worden binnen het begrippenkader van de
psychiatrie.
- Als het de betrokken persoon en/of de omgeving hindert (‘stoort’). Als er ongemak of lijden
teweeg wordt gebracht.
- Het betreft een abnormaal verschijnsel of gedrag dat afwijkt van een sociale norm of hetgeen
in de betreffende cultuur als normaal geldt.
Het criterium van ‘wetenschappelijke consensus’: andere deskundigen moeten in staat zijn tot
dezelfde conclusie. Indien het gaat om nieuwe, dat zijn nog onbekende of onbeschreven stoornissen,
moet de vaststelling ook door collega-deskundigen mogelijk zijn (dit is het principe van
repliceerbaarheid).
De term ziekte luidt: een lichamelijke afwijking, aandoening of stoornis met een specifieke oorzaak,
een duidelijk beloop en, zo mogelijk, een aangepaste therapie. Uitgaande van deze definitie kan men
in de psychiatrie nauwelijks van ziekten spreken, met uitzondering van een beperkte groep
stoornissen waarvan een organische oorzaak bekend is. Wel streeft de biologische psychiatrie ernaar
de organische bepaaldheid van psychiatrische stoornissen te achterhalen.
Naast de medische opvatting kan men het begrip ‘ziekte’ ook een psychologische en een
sociologische inhoud geven. Psychologisch: de beleving van ziek zijn: de subjectieve ervaring van
, onwelzijn, lijden of beperking in het lichamelijk, psychisch en/of sociaal functioneren. Sociologisch: de
rol van ziek zijn: enerzijds de behoefte aan erkenning als zieke of patiënt en anderzijds de verwachting
te zoeken naar genezing door raadpleging van een deskundige.
1.2 Wetenschap en praktijk
Psychopathologie is de wetenschap of studie van het geestelijk of psychisch lijden. Het is een
toegepaste wetenschap.
In de deskundige omgang met een psychiatrische patiënt speelt zowel algemene kennis als
persoonlijk aanvoelen een rol.
Kennis is nodig voor een deskundige begeleiding. Wetenschappelijke kennis kan slechts betrekking
hebben op een deelaspect van de persoon. Door dit deelaspect bij verschillende individuen te
ordenen, ontleden en vergelijken kunnen we depressieve mensen beter begrijpen en behandelen.
Hiervoor is ook het ‘persoonlijke kennen’ door aanvoelen of inlevend begrijpen van de patiënt nodig.
Dit is onvermijdelijk subjectief en individualiserend: gericht op het uniek van elke persoon, die slechts
vanuit zijn of haar eigen leefsituatie te kennen is. Het wetenschappelijke kennen gaat uit van een
objectiverende en generaliserende benadering: individuen worden vergeleken op een deelaspect met
de bedoeling tot meer algemene uitspraken te komen. In de praktijk moeten beide benaderingen
gecombineerd worden.
De werkwijze van de hedendaagse psychiatrie is geïnspireerd door het medische model: een
systematische werkwijze om pathologische verschijnselen te bestuderen en, zo mogelijk, te wijzigen.
In het medische model zijn de volgende stappen te onderscheiden:
a) Diagnose: Beschrijving van karakteristieke eigenschappen, ongeacht de mogelijke
verklaringen van de stoornis.
b) Verklaring: Verkenning van factoren die de stoornis hebben veroorzaakt, uitgelokt, bevorderd
of in stand gehouden
c) Prognose: Een op onderzoek gebaseerde voorspelling van het mogelijke beloop van de
stoornis, enerzijds zonder therapeutisch ingrijpen (natuurlijk beloop) en anderzijds onder
invloed van een behandeling.
d) Therapie: Ontwerp en uitvoering van een interventie op grond van a, b en c, met het doel de
stoornis te doen verdwijnen of minstens te verbeteren.
e) Preventie: Ontwerp en uitvoering van een actieplan op grond van a, b, c en d, om stoornissen
te voorkomen (primaire preventie), zo snel en effectief mogelijk te behandelen te voorkoming
van resttoestanden (secundaire preventie) of om nadelige gevolgen te beperken (tertiaire
preventie of revalidatie).
De psychiatrie is geen scherp afgebakend terrein, omdat de veelzijdigheid van het onderwerp dwingt
tot een veelzijdigheid van zienswijzen.
1.3 Werkterrein
Naast de huisarts in de gezondheidszorg kunnen mensen met psychische of psychosociale problemen
terecht bij een brede waaier van hulpverleners en instellingen. Het geheel van deze hulpverlening
wordt geestelijke gezondheidszorg genoemd (ggz).
De ggz-voorzieningen kunnen in drie groepen worden onderscheiden:
- Intramurale of klinische zorg: Dag en nacht opname voor behandeling of verpleging in een
psychiatrische afdeling van een algemeen ziekenhuis of een psychiatrische kliniek. De kliniek
kan openstaan voor een grote verscheidenheid aan psychiatrische problematiek en
beschikken over tal van behandelmogelijkheden: het algemeen psychiatrisch ziekenhuis
(APZ). Daarnaast zijn er categorale psychiatrische ziekenhuizen (CPZ) die uitsluitend
toegankelijk zijn voor een specifieke doelgroep of ‘categorie’ van patiënten.
- Extramurale of ambulante zorg: Voor cliënten of patiënten die in hun eigen woonomgeving
blijven (ambulant = wandelend, intramurale= buiten de muren van de kliniek). Dergelijke zorg
wordt verleend door vrijgevestigde hulpverleners die een praktijk aan huis voeren. Een groter
aantal patiënten komt terecht op een psychiatrische polikliniek: dit is een voorziening voor
ambulante zorg, verstrekt door een algemeen ziekenhuis of een APZ (dus zonder dat men
daar wordt opgenomen). De grootste groep ggz-cliënten meldt zich bij de Regionale Instelling
voor Ambulante Geestelijke Gezondheidszorg (RIAGG). De RIAGG heeft afdelingen voor
jongeren, volwassenen en ouderen. Multidisciplinaire teams zorgen er voor preventie,
advisering, begeleiding, behandeling en crisisinterventie.
