Verpleegkundige interventies – vitale parameters
Behoefte aan optimaal fysiologisch functioneren:
obersvatie van vitale parameters
1. inleiding en bewustzijn
1.1 wat zijn parameters
⇒ voor het meten van het bewustzijn, ademhaling,
hartslagfrequentie, arteriële tensie,
lichaamstemperatuur,… ⇒ zoveel mogelijk
OBSERVEREN EN INTERPRETEREN
⇒ belangrijk om het reflex te hebben dat je weet wat
alarmsignalen zijn, normaalwaarden van een patiënt
en niet zomaar zeggen ‘ah ja dat is normaal voor die
persoon’
1.2 methodes om te observeren
Inspectie: wat valt er op, oedeem, verschil in pupillen,…
Palpatie: hand gebruiken voor zacht te drukken en voelen
Auscultatie: beluisteren van hartslag met bv. stethoscoop
Percussie: zachte kloppen voor effect te bekijken
1.3 aandachtspunten ivm observatie
⇒ wanneer je gaat meten, moet de patiënt in rust is. Inspanning ⇒ hogere hartslagen. Maar
abnormale waarden wel altijd melden.
In geval van ABCDE-aanpak ⇒ treat first what kills first
- A: airway
- B: breathening
- C: circulation
- D: disability (neurologie, bewustzijn,…)
- E: exposure (temperatuur, huid,…)
In geval van een FAST-test
- F: face
- A: arm
- S: speech
- T: time
⇒ bv. scheve mond, wartaal ⇒ BEROERTE
Voorbeeld van huid: bij niet-wegdrukbare (doe glastest) paars-rode onderhuidse vlekjes bij
armen, armen of romp ⇒ BLOEDVERGIFITING of meningitis? (bacteriële
hersenvliesontsteking is)
1.4 het bewustzijn – bewustzijnsgraden
⇒ een parameter die je kan meten
- Je kan somnolent, suf of slaperig zijn (middelmatige graad)
- Maar je hebt ook coma vigil of een vegetatief bewustzijn (lage graad)
, 1.4.1 oorzaken van bewustzijnsveranderingen
- hersenletsel: bij CVA (cerebro vasculair accident), tumoren, infecties
- extrinsieke intoxicaties: bv. koolstofmonoxide, alcohol, medicatie
- intrinsieke intoxicaties: bv. nierinsufficiëntie of diabetes,…
- shock
- hersenaandoeningen: bv. epilepsie
1.4.2 observatie van het bewustzijn, eerste inschatting door de AVPU-score
Code Betekenis
A= alertheid De patiënt reageert normaal
V= reactie op verbale opdrachten De patiënt reageert op aanspreken
P= reactie op pijn De patiënt reageert op een pijnprikkel
U= uitblijven van een reactie De patiënt reageert niet
⇒ Hierna is er een uitgebreide inschatting noodzakelijk bv. EMV-score
1.4.2 observatie van het bewustzijn, 2, de glascow coma scale of EMV-score
⇒ met 3 parameters:
E= ogen openen
M= motorische reactie
V= verbale reactie
Voordeel: niet tijdrovend, eenduidige terminologie (iedereen
zal bij zelfde patiënt zelfde waarnemen) en
zal een duidelijk klinisch beeld geven!
⇒ frequentie van afname hangt af van
context
⇒ bij reactie van pijnprikkel: hand bewegen
in richting van pijn + min. over mediaanlijn
bv. op nagelbed
⇒ indien reactie → lokaliseren testen en
pijnprikkel supra-orbitaal
1.4.2.1 opmerkingen over glascow coma scale
⇒ je moet altijd de beste reactie noteren, bij motoriek de beste reactie van de
bovenste ledematen meten en rekening houden met parese, plegie en medicatie
Maximum scores:
- 13-14: mild (licht letsel)
- 9-12: moderate (matig letsel)
- 8 en minder: severe (ernstig letsel) ⇒ URGENTIE
1.4.2.2 observatie van kinderen door de pediatrische coma schaal
Tijdens de eerste 6 maanden:
- Een normale verbale score is 2
- De normale motorische score is 3
Vanaf 6-12 maanden:
- Een normale score is 3
- Een normale motorische score is 4
Van 12 maanden tot 2 jaar:
- De normale verbale score is 4
Openen van de ogen Verbale respons (kind<5 j) Motorische repons
1 geen 1 geen 1 geen
2 na pijn 2 geschreeuw 2 extensie bij pijn
Behoefte aan optimaal fysiologisch functioneren:
obersvatie van vitale parameters
1. inleiding en bewustzijn
1.1 wat zijn parameters
⇒ voor het meten van het bewustzijn, ademhaling,
hartslagfrequentie, arteriële tensie,
lichaamstemperatuur,… ⇒ zoveel mogelijk
OBSERVEREN EN INTERPRETEREN
⇒ belangrijk om het reflex te hebben dat je weet wat
alarmsignalen zijn, normaalwaarden van een patiënt
en niet zomaar zeggen ‘ah ja dat is normaal voor die
persoon’
1.2 methodes om te observeren
Inspectie: wat valt er op, oedeem, verschil in pupillen,…
Palpatie: hand gebruiken voor zacht te drukken en voelen
Auscultatie: beluisteren van hartslag met bv. stethoscoop
Percussie: zachte kloppen voor effect te bekijken
1.3 aandachtspunten ivm observatie
⇒ wanneer je gaat meten, moet de patiënt in rust is. Inspanning ⇒ hogere hartslagen. Maar
abnormale waarden wel altijd melden.
In geval van ABCDE-aanpak ⇒ treat first what kills first
- A: airway
- B: breathening
- C: circulation
- D: disability (neurologie, bewustzijn,…)
- E: exposure (temperatuur, huid,…)
In geval van een FAST-test
- F: face
- A: arm
- S: speech
- T: time
⇒ bv. scheve mond, wartaal ⇒ BEROERTE
Voorbeeld van huid: bij niet-wegdrukbare (doe glastest) paars-rode onderhuidse vlekjes bij
armen, armen of romp ⇒ BLOEDVERGIFITING of meningitis? (bacteriële
hersenvliesontsteking is)
1.4 het bewustzijn – bewustzijnsgraden
⇒ een parameter die je kan meten
- Je kan somnolent, suf of slaperig zijn (middelmatige graad)
- Maar je hebt ook coma vigil of een vegetatief bewustzijn (lage graad)
, 1.4.1 oorzaken van bewustzijnsveranderingen
- hersenletsel: bij CVA (cerebro vasculair accident), tumoren, infecties
- extrinsieke intoxicaties: bv. koolstofmonoxide, alcohol, medicatie
- intrinsieke intoxicaties: bv. nierinsufficiëntie of diabetes,…
- shock
- hersenaandoeningen: bv. epilepsie
1.4.2 observatie van het bewustzijn, eerste inschatting door de AVPU-score
Code Betekenis
A= alertheid De patiënt reageert normaal
V= reactie op verbale opdrachten De patiënt reageert op aanspreken
P= reactie op pijn De patiënt reageert op een pijnprikkel
U= uitblijven van een reactie De patiënt reageert niet
⇒ Hierna is er een uitgebreide inschatting noodzakelijk bv. EMV-score
1.4.2 observatie van het bewustzijn, 2, de glascow coma scale of EMV-score
⇒ met 3 parameters:
E= ogen openen
M= motorische reactie
V= verbale reactie
Voordeel: niet tijdrovend, eenduidige terminologie (iedereen
zal bij zelfde patiënt zelfde waarnemen) en
zal een duidelijk klinisch beeld geven!
⇒ frequentie van afname hangt af van
context
⇒ bij reactie van pijnprikkel: hand bewegen
in richting van pijn + min. over mediaanlijn
bv. op nagelbed
⇒ indien reactie → lokaliseren testen en
pijnprikkel supra-orbitaal
1.4.2.1 opmerkingen over glascow coma scale
⇒ je moet altijd de beste reactie noteren, bij motoriek de beste reactie van de
bovenste ledematen meten en rekening houden met parese, plegie en medicatie
Maximum scores:
- 13-14: mild (licht letsel)
- 9-12: moderate (matig letsel)
- 8 en minder: severe (ernstig letsel) ⇒ URGENTIE
1.4.2.2 observatie van kinderen door de pediatrische coma schaal
Tijdens de eerste 6 maanden:
- Een normale verbale score is 2
- De normale motorische score is 3
Vanaf 6-12 maanden:
- Een normale score is 3
- Een normale motorische score is 4
Van 12 maanden tot 2 jaar:
- De normale verbale score is 4
Openen van de ogen Verbale respons (kind<5 j) Motorische repons
1 geen 1 geen 1 geen
2 na pijn 2 geschreeuw 2 extensie bij pijn
