VERPLEEGKUNDIGE
DIAGNOSTIEK
“VIA - Verpleegkundige diagnostiek”
,Inhoud
Inleiding......................................................................................................................................2
Aanleiding opdracht................................................................................................................2
Methode...................................................................................................................................3
Deelopdracht 1: Het levensverhaal.............................................................................................4
Deelopdracht 2: Anamnese.........................................................................................................4
Objectieve gegevens................................................................................................................4
Aandachtsgebieden..................................................................................................................6
Deelopdracht 3-5: Verpleegplannen...........................................................................................8
Verpleegkundige Resultaten....................................................................................................8
Korte termijn doelen...........................................................................................................8
Lange termijn doelen..........................................................................................................8
Verpleegkundige Interventies..................................................................................................8
Uitvoering................................................................................................................................9
Evaluatie..................................................................................................................................9
Proces..................................................................................................................................9
Product................................................................................................................................9
Literatuurlijst.............................................................................................................................17
Inleiding
Aanleiding opdracht
In deze Verpleegkundige In Actie (VIA) opdracht is er een individueel verpleegplan
opgesteld voor een hulpbehoevende zorgvrager. Deze zorgvrager is opgenomen in de
instelling waar ik momenteel werkzaam ben. Om dit verpleegplan tot stand te laten
2
, komen is het klinisch redeneren en de stappen van het verpleegproces volgens Wilkinson
(2017) toegepast. Klinisch redeneren, het kritisch denk- en besluitvermogen om
systematisch te kunnen handelen, is een belangrijk aspect voor een verpleegkundige.
Vanuit de BN2020 (2016) wordt de rol als zorgverlener, communicator,
samenwerkingspartner en EBP-professional aangehouden. Hierdoor is er gewerkt aan het
continue procesmatig verzamelen van gegevens, vroegtijdig signaleren van
probleemherkenning, het inzetten van interventies, het monitoren van de
gezondheidstoestand en een samenwerkingsverband en relatie tussen verschillende
disciplines, patiënt en naasten. In dit verslag staat een zorgvrager in een sub-comateuze
toestand centraal.
Methode
Aangezien de zorgvrager in een sub-comateuze toestand verkeert en zelf niet in staat is
om te reageren en toestemming te geven voor anonieme gegevens verwerken, is de
toestemming mondeling bij de familie en instelling verkregen. Er is een hetero-anamnese
afgenomen voor het verzamelen van gegevens. Voor het opstellen van dit verpleegplan,
specifiek aansluitend op de zorgvrager, is gebruik gemaakt van meerdere afspraken met
verschillende zorgverleners en de omgeving van de zorgvrager zoals de familie die direct
betrokken zijn in het verpleegproces.
Om de nodige gegevens te verzamelen zijn er verschillende instrumenten ingezet zoals:
een anamnese formulier vanuit de instelling als richtlijn voor het gesprek,
meetinstrumenten zoals een bloeddrukmeter, temperatuurmeter en
(risico)meetinstrumenten zoals National Institutes of health Stroke Scale (NIHSS) en
Glasgow Coma Scale (GCS). Ook is er gebruik gemaakt van informatie uit overdrachten,
het dossier en door te luisteren en te observeren. Met behulp van verschillende
classificatiesystemen, verzamelde gegevens en literatuuronderzoek zijn verpleegkundige
diagnoses met interventies en resultaten opgesteld. In het literatuuronderzoek zijn
wetenschappelijke artikelen beoordeeld en in het verslag toegepast.
Er is gekozen voor classificatiesystemen: ICF, Gordon, Nanda, NIC en NOC. Omaha was
niet toegankelijk aangezien de instelling er niet mee werkt en Betty Neuman is in deze
casus niet geschikt aangezien de zorgvrager het gesprek over zichzelf, over het waarom
van het ziek zijn niet kan voeren en het lastig is om de spiritualiteit en visie van de
zorgvrager te achterhalen. Het classificatiesysteem ICF is gebruikt omdat hierdoor
diagnoses overzichtelijk te achterhalen zijn en verschillende factoren inzichtelijk worden.
De elf functionele patronen van Gordon zijn gebruikt als leidraad voor een planmatige
aanpak om gegevens te verzamelen en te ordenen in de verpleegkundige anamnese.
Hierdoor werden alle mogelijke gezondheidsproblemen bevraagd en per patroon
inzichtelijk gemaakt. Het gevolg is dat de beoordeling van gezondheid en de
verpleegkundige diagnostiek gemakkelijker verlopen. De NANDA is gebruikt voor het
labelen en de definitie van de diagnose. De NIC is gebruikt als classificatie van
verpleegkundige interventies en de NOC voor verpleegkundige zorgresultaten die beide
uit Carpenito (2014) zijn aangepast op individueel gebruik. Door gebruik te maken van
deze verschillende classificatiesystemen met het zicht vanuit verschillende perspectieven
creëert dit een duidelijk beeld van de mogelijke gezondheidsproblemen. Aan het einde
van elke VIA les is er gebruik gemaakt van een tussenmoment in de vorm van
peerfeedback (zie Bijlage 1). Deze feedback is vervolgens in het verslag verwerkt.
3
DIAGNOSTIEK
“VIA - Verpleegkundige diagnostiek”
,Inhoud
Inleiding......................................................................................................................................2
Aanleiding opdracht................................................................................................................2
Methode...................................................................................................................................3
Deelopdracht 1: Het levensverhaal.............................................................................................4
Deelopdracht 2: Anamnese.........................................................................................................4
Objectieve gegevens................................................................................................................4
Aandachtsgebieden..................................................................................................................6
Deelopdracht 3-5: Verpleegplannen...........................................................................................8
Verpleegkundige Resultaten....................................................................................................8
Korte termijn doelen...........................................................................................................8
Lange termijn doelen..........................................................................................................8
Verpleegkundige Interventies..................................................................................................8
Uitvoering................................................................................................................................9
Evaluatie..................................................................................................................................9
Proces..................................................................................................................................9
Product................................................................................................................................9
Literatuurlijst.............................................................................................................................17
Inleiding
Aanleiding opdracht
In deze Verpleegkundige In Actie (VIA) opdracht is er een individueel verpleegplan
opgesteld voor een hulpbehoevende zorgvrager. Deze zorgvrager is opgenomen in de
instelling waar ik momenteel werkzaam ben. Om dit verpleegplan tot stand te laten
2
, komen is het klinisch redeneren en de stappen van het verpleegproces volgens Wilkinson
(2017) toegepast. Klinisch redeneren, het kritisch denk- en besluitvermogen om
systematisch te kunnen handelen, is een belangrijk aspect voor een verpleegkundige.
Vanuit de BN2020 (2016) wordt de rol als zorgverlener, communicator,
samenwerkingspartner en EBP-professional aangehouden. Hierdoor is er gewerkt aan het
continue procesmatig verzamelen van gegevens, vroegtijdig signaleren van
probleemherkenning, het inzetten van interventies, het monitoren van de
gezondheidstoestand en een samenwerkingsverband en relatie tussen verschillende
disciplines, patiënt en naasten. In dit verslag staat een zorgvrager in een sub-comateuze
toestand centraal.
Methode
Aangezien de zorgvrager in een sub-comateuze toestand verkeert en zelf niet in staat is
om te reageren en toestemming te geven voor anonieme gegevens verwerken, is de
toestemming mondeling bij de familie en instelling verkregen. Er is een hetero-anamnese
afgenomen voor het verzamelen van gegevens. Voor het opstellen van dit verpleegplan,
specifiek aansluitend op de zorgvrager, is gebruik gemaakt van meerdere afspraken met
verschillende zorgverleners en de omgeving van de zorgvrager zoals de familie die direct
betrokken zijn in het verpleegproces.
Om de nodige gegevens te verzamelen zijn er verschillende instrumenten ingezet zoals:
een anamnese formulier vanuit de instelling als richtlijn voor het gesprek,
meetinstrumenten zoals een bloeddrukmeter, temperatuurmeter en
(risico)meetinstrumenten zoals National Institutes of health Stroke Scale (NIHSS) en
Glasgow Coma Scale (GCS). Ook is er gebruik gemaakt van informatie uit overdrachten,
het dossier en door te luisteren en te observeren. Met behulp van verschillende
classificatiesystemen, verzamelde gegevens en literatuuronderzoek zijn verpleegkundige
diagnoses met interventies en resultaten opgesteld. In het literatuuronderzoek zijn
wetenschappelijke artikelen beoordeeld en in het verslag toegepast.
Er is gekozen voor classificatiesystemen: ICF, Gordon, Nanda, NIC en NOC. Omaha was
niet toegankelijk aangezien de instelling er niet mee werkt en Betty Neuman is in deze
casus niet geschikt aangezien de zorgvrager het gesprek over zichzelf, over het waarom
van het ziek zijn niet kan voeren en het lastig is om de spiritualiteit en visie van de
zorgvrager te achterhalen. Het classificatiesysteem ICF is gebruikt omdat hierdoor
diagnoses overzichtelijk te achterhalen zijn en verschillende factoren inzichtelijk worden.
De elf functionele patronen van Gordon zijn gebruikt als leidraad voor een planmatige
aanpak om gegevens te verzamelen en te ordenen in de verpleegkundige anamnese.
Hierdoor werden alle mogelijke gezondheidsproblemen bevraagd en per patroon
inzichtelijk gemaakt. Het gevolg is dat de beoordeling van gezondheid en de
verpleegkundige diagnostiek gemakkelijker verlopen. De NANDA is gebruikt voor het
labelen en de definitie van de diagnose. De NIC is gebruikt als classificatie van
verpleegkundige interventies en de NOC voor verpleegkundige zorgresultaten die beide
uit Carpenito (2014) zijn aangepast op individueel gebruik. Door gebruik te maken van
deze verschillende classificatiesystemen met het zicht vanuit verschillende perspectieven
creëert dit een duidelijk beeld van de mogelijke gezondheidsproblemen. Aan het einde
van elke VIA les is er gebruik gemaakt van een tussenmoment in de vorm van
peerfeedback (zie Bijlage 1). Deze feedback is vervolgens in het verslag verwerkt.
3
