Week 2 WDD-2
PC Patiënt met hoofdpijn
Soorten hoofdpijn
• Primaire hoofpijn = hoofdpijn die op zichzelf staat → geen aanwijsbare oorzaak
o Migraine
▪ Ernstige klachten en grote impact op het leven passend bij migraine
o Clusterhoofdpijn
• Secundaire hoofdpijn = hoofdpijn die komt door een aanwijsbare onderliggende oorzaak
o Medicatie geïnduceerde hoofdpijn →door veel gebruik van pillen kan je hoofdpijn
krijgen
o Infecties
o Hersenbloeding
o Hersentumor.
• Aangezichtshoofdpijn = pijn in je aangezicht,
o Pijn in takken van n. trigeminus.
Soorten hoofdpijn: geeft richting van aanvullende diagnostiek en behandelingen.
Aura: sterretjes zien vooraf de aanval van hoofdpijn
Autonome verschijnselen: tranen van oog, rond oog of verstopte neus
Casus vrouw, 42 jaar
Hoofdpijn sinds geboorte van haar dochter 12 jaar geleden. De hoofdpijn zit vooral bij haar linkeroog
en soms achter haar hoofd. De pijn is drukken en op een schaal van 1-10 geeft ze het een 9 tijdens
een aanval. Het is een chronische hoofdpijn die in aanvallen komt zo’n 2x per maand en die ong. 3
dagen duurt. Als ze een aanval heeft sluit ze zich op in haar kamer met gordijnen dicht en deken over
haar heen. Ze moet tijdens de hoofdpijn ook veel braken en heeft ze last van licht. Ook ziet ze minder
scherp aan dat ene oog tijdens de hoofdpijn. Ze kan tijdens de hoofdpijn niks doen en slaapt dan het
liefst erdoorheen omdat ze dan minder pijn heeft. Verbeterende factoren is een pil die ze slikt als ze
de hoofdpijn op voelt komen om te voorkomen dat de aanval uitzet → Triptanen. Alleen bij haar gaat
haar maag op slot en braakt ze vaak het medicijn uit. Er worden dan anti-misselijkheid medicijnen
geven in vorm van een zetpil, maar die werkt maar haar ook niet goed. Het beste is de triptanen in
zetpilvorm, maar die zijn uit de handel genomen. Uiteindelijke diagnose: Migraine.
Migraine behandeling (=triptanen)
Effectief tegen het couperen van een aanval, meteen slikken wanneer je voelt dat er een aanval
aankomt. Als er bij veel wordt gebraakt, kan je anti-misselijkheid medicijnen geven (zetpil). Tweede
categorie medicijnen om chronisch te slikken om aanvallen te voorkomen (profylaxe): mensen
hebben de helft van aantal aanvallen en aanvallen worden minder heftig.
,HC Hoofdpijn
Anamnese
- Welke diagnose is het meest waarschijnlijkst?
o Spanningshoofdpijn
o Migraine
o Medicatie (over)gebruik
▪ Tot hier de top 3
o Slaapapnoe met hypoxie (ochtendhoofdpijn)
o TAC
- Welke diagnose wil ik absoluut niet missen?
o SAB (subarachnoïdale bloeding)
o Hersenbloeding anderszins
▪ Hoofdpijn door prikkeling van de hersenvliezen
o Meningitis/ encefalitis (door prikkeling hersenvliezen)
o Kanker (geeft meestal pas pijn als het heel groot is, hier zie je dan vaak uitval bij)
o Sinustrombose
▪ Verstopping veneuze systeem hersenen (= sinus genoemd) > terugvloed naar
v. jugularis > veneuze stuwing > hoofdpijn
- Hoe tackel je een consult?
o Hoofdpijn als hoofdklacht
▪ Patroon hoofdpijn uitvragen
▪ ALARM-symptomen voor deze diagnosen
▪ Primair hoofdpijnsyndromen?
o Of hoofdpijn als symptoom in breder geheel (bv. bij slaapapneu ook moe, weinig
concentratie, snurken)
▪ Overige symptomen
▪ Patroon hoofdpijn uitvragen
▪ ALARM-symptomen
Patroon hoofdpijn uitvragen
,Primaire hoofdpijnsyndromen
Spanningshoofdpijn
- Voelt als een band om je hoofd
o Drukkend, gespannen gevoel rondom hele schedel
- EMG: toont normale spierspanning
o Mensen voelen alsof de spieren te strak zijn aangespannen maar dit is niet waar
- Pathofysiologie:
o Verlaagde pijndrempel doordat iedereen pijn anders ervaart
▪ Nitric mono-oxide (NO): belangrijke rol bij centrale sensitisatie van
nociceptieve paden (kan zorgen voor oversensitisatie > eerder pijn bij
dezelfde prikkel)
o Stress: maakt klachten wel erger, niet de oorzaak
- Lichamelijk onderzoek: geen symptomen om diagnose spanningshoofdpijn te bevestigen
o Neurologisch onderzoek wordt wel gedaan om delen van de hersenen na te kijken op
uitval; dit sluit ernstigere oorzaken uit
o Eventueel fundoscopie in de ogen om te kijken naar n. opticus
▪ Bij verhoogde liquordruk ontstaat er > papiloedeem
o Als geen aanwijzingen voor andere diagnosen op LO en anamnese past bij
spanningshoofdpijn > geen scan nodig
- Beleid:
o Neuropathische pijnstelling (amytriptiline; voor desentisatie voor pijn)
▪ Werkt niet heel goed
o Fysiotherapie- of houdingstherapie
o Alleen wetenschappelijk bewezen= fysio + tricyclische antidepressiva (amytryptiline)
▪ Werkt een beetje
Migraine
- Unilaterale, bonzende hevigere hoofdpijn dan spanningshoofdpijn
o Door prikkeling meningen > foto- en fonofobie (overgevoeligheid voor licht en
geluid)
▪ Dit duurt langer dan de aura
o Duur hoofdpijnaanval: 4-72 uur
o Frequentie (laag <1/maand, middel 2-14/maand, chronisch >15/maand)
- Familiair
- Prevalentie 15% in NL
- 30% met aura= begin migraine-aanval
o Verschijnselen die naast
hoofdpijn erbij komen
▪ Deze passen bij het gebied van de hersenen wat overactief is
o Na deze golf (= aura) zijn deze gebieden juist hypoactief > neurale depressie
▪ = Spreading cortical depression
▪ Als occipitaal: flikkeringen, veranderingen in gezicht (flikkerscotoom is
typisch)
▪ Temporaal: in de war, rare geuren
▪ Pariëtaal: gevoelsstoornis, tintelingen, in depressie dof gevoel (tijdelijke
uitval door hypoactiviteit)
o Golffront stopt meestal bij sulcus centralis
▪ Als dit niet gebeurt > front gaat door naar frontaalkwab > motorische uitval
(hemiplegische migraine), vaak familiaire variant die veel minder voorkomt
dan sensorische aura’s
o Na aura > hoofdpijnfront (gevolg van vasodilatatie en prikkeling meningen)
- Soms ook prodroom (kan uren of dagen van tevoren dat mensen het voelen aankomen)
, - Piek voorkomen ligt rond de 40 jaar
o Cumulatieve prevalentie met de leeftijd
o Veel vaker bij vrouwen
- Pathofysiologie:
o Bij sommige mensen tijdens aura zijn de vaten vaak wijder open (hyperperfusie
hierdoor)
▪ Lekkage plasma-eiwitten naar dura mater
o Actieve nociceptieve vezels n. trigeminus activeren > ipsilaterale hoofdpijn
o Kan bepaalde stoffen meten in het bloed (pro-inflammatoire stoffen die leiden tot
dilatatie) > zijn duidelijk verhoogd voor en tijdens aanval
▪ Substantie P, CGRP
- Behandeling:
o Profylactisch= aanvallen voorkomen (reduceren frequentie)
▪ Propranolol/ metoprolol (b-blokkers)
▪ Candesartan (angiotensinereceptor-blokker)
▪ Als bovenstaande niet werkzaam > evt. natriumvalproaat (liever niet bij
vrouw in vruchtbare periode, na-k-kanalen) of topiramaat (blokkeert na—
kanaal, versterkt gamma-aminoboterzuur)
o Aanvalsbehandeling= paracetamol, of met NSAID, + evt. anti-emetica
▪ Als niet werkt > triptanen (werkt op serotonerge receptoren, hoopt de
vasodilatatie en meningeale prikkeling te verminderen)
• Tabletten, neusspray of infectie
• 5-HT1-receptorantagonisten
TAC (trigemino-autonome cefalgieën)
- Clusterhoofdpijn
o Tijdens LO te
herkennen als iemand
een aanval heeft: over
activiteit
parasympathicus
▪ Rood en
tranend oog
met hangend ooglid, kleine pupil
▪ Eenzijdige neusuitvloed
o Meest voorkomende TAC
o Goed te behandelen
o Komt in clusters (clusters van aanvallen van 7 dagen- 1 jaar, met pijnvrije periodes
▪ Chronisch= langer dan 1 jaar regelmatig aanvallen (>1/maand)
o Heftigheid pijn is heel groot
o Beleid: snelste werking bij aanval is O2 geven (7L/ 15 minuten)
▪ Niet roken: lokt aanval uit
- Paroxysmale hemicrania
o Vrouwen, 2-15 minuten
o Reactie op indomethacine (NSAID0
- Hemicrania continua
- SUNCT en SUNA
o 10 seconden- 2 minuten (korter dan clusterhoofdpijn)
o Veel tranen/ roodheid
- Trigeminus > gevoel in aangezicht, ook betrokken bij hypothalamus (waardoor ook bij dag-
nachtritme en kou die hoofdpijn kunnen triggeren)
- Reageren allemaal goed op NSAID’s
PC Patiënt met hoofdpijn
Soorten hoofdpijn
• Primaire hoofpijn = hoofdpijn die op zichzelf staat → geen aanwijsbare oorzaak
o Migraine
▪ Ernstige klachten en grote impact op het leven passend bij migraine
o Clusterhoofdpijn
• Secundaire hoofdpijn = hoofdpijn die komt door een aanwijsbare onderliggende oorzaak
o Medicatie geïnduceerde hoofdpijn →door veel gebruik van pillen kan je hoofdpijn
krijgen
o Infecties
o Hersenbloeding
o Hersentumor.
• Aangezichtshoofdpijn = pijn in je aangezicht,
o Pijn in takken van n. trigeminus.
Soorten hoofdpijn: geeft richting van aanvullende diagnostiek en behandelingen.
Aura: sterretjes zien vooraf de aanval van hoofdpijn
Autonome verschijnselen: tranen van oog, rond oog of verstopte neus
Casus vrouw, 42 jaar
Hoofdpijn sinds geboorte van haar dochter 12 jaar geleden. De hoofdpijn zit vooral bij haar linkeroog
en soms achter haar hoofd. De pijn is drukken en op een schaal van 1-10 geeft ze het een 9 tijdens
een aanval. Het is een chronische hoofdpijn die in aanvallen komt zo’n 2x per maand en die ong. 3
dagen duurt. Als ze een aanval heeft sluit ze zich op in haar kamer met gordijnen dicht en deken over
haar heen. Ze moet tijdens de hoofdpijn ook veel braken en heeft ze last van licht. Ook ziet ze minder
scherp aan dat ene oog tijdens de hoofdpijn. Ze kan tijdens de hoofdpijn niks doen en slaapt dan het
liefst erdoorheen omdat ze dan minder pijn heeft. Verbeterende factoren is een pil die ze slikt als ze
de hoofdpijn op voelt komen om te voorkomen dat de aanval uitzet → Triptanen. Alleen bij haar gaat
haar maag op slot en braakt ze vaak het medicijn uit. Er worden dan anti-misselijkheid medicijnen
geven in vorm van een zetpil, maar die werkt maar haar ook niet goed. Het beste is de triptanen in
zetpilvorm, maar die zijn uit de handel genomen. Uiteindelijke diagnose: Migraine.
Migraine behandeling (=triptanen)
Effectief tegen het couperen van een aanval, meteen slikken wanneer je voelt dat er een aanval
aankomt. Als er bij veel wordt gebraakt, kan je anti-misselijkheid medicijnen geven (zetpil). Tweede
categorie medicijnen om chronisch te slikken om aanvallen te voorkomen (profylaxe): mensen
hebben de helft van aantal aanvallen en aanvallen worden minder heftig.
,HC Hoofdpijn
Anamnese
- Welke diagnose is het meest waarschijnlijkst?
o Spanningshoofdpijn
o Migraine
o Medicatie (over)gebruik
▪ Tot hier de top 3
o Slaapapnoe met hypoxie (ochtendhoofdpijn)
o TAC
- Welke diagnose wil ik absoluut niet missen?
o SAB (subarachnoïdale bloeding)
o Hersenbloeding anderszins
▪ Hoofdpijn door prikkeling van de hersenvliezen
o Meningitis/ encefalitis (door prikkeling hersenvliezen)
o Kanker (geeft meestal pas pijn als het heel groot is, hier zie je dan vaak uitval bij)
o Sinustrombose
▪ Verstopping veneuze systeem hersenen (= sinus genoemd) > terugvloed naar
v. jugularis > veneuze stuwing > hoofdpijn
- Hoe tackel je een consult?
o Hoofdpijn als hoofdklacht
▪ Patroon hoofdpijn uitvragen
▪ ALARM-symptomen voor deze diagnosen
▪ Primair hoofdpijnsyndromen?
o Of hoofdpijn als symptoom in breder geheel (bv. bij slaapapneu ook moe, weinig
concentratie, snurken)
▪ Overige symptomen
▪ Patroon hoofdpijn uitvragen
▪ ALARM-symptomen
Patroon hoofdpijn uitvragen
,Primaire hoofdpijnsyndromen
Spanningshoofdpijn
- Voelt als een band om je hoofd
o Drukkend, gespannen gevoel rondom hele schedel
- EMG: toont normale spierspanning
o Mensen voelen alsof de spieren te strak zijn aangespannen maar dit is niet waar
- Pathofysiologie:
o Verlaagde pijndrempel doordat iedereen pijn anders ervaart
▪ Nitric mono-oxide (NO): belangrijke rol bij centrale sensitisatie van
nociceptieve paden (kan zorgen voor oversensitisatie > eerder pijn bij
dezelfde prikkel)
o Stress: maakt klachten wel erger, niet de oorzaak
- Lichamelijk onderzoek: geen symptomen om diagnose spanningshoofdpijn te bevestigen
o Neurologisch onderzoek wordt wel gedaan om delen van de hersenen na te kijken op
uitval; dit sluit ernstigere oorzaken uit
o Eventueel fundoscopie in de ogen om te kijken naar n. opticus
▪ Bij verhoogde liquordruk ontstaat er > papiloedeem
o Als geen aanwijzingen voor andere diagnosen op LO en anamnese past bij
spanningshoofdpijn > geen scan nodig
- Beleid:
o Neuropathische pijnstelling (amytriptiline; voor desentisatie voor pijn)
▪ Werkt niet heel goed
o Fysiotherapie- of houdingstherapie
o Alleen wetenschappelijk bewezen= fysio + tricyclische antidepressiva (amytryptiline)
▪ Werkt een beetje
Migraine
- Unilaterale, bonzende hevigere hoofdpijn dan spanningshoofdpijn
o Door prikkeling meningen > foto- en fonofobie (overgevoeligheid voor licht en
geluid)
▪ Dit duurt langer dan de aura
o Duur hoofdpijnaanval: 4-72 uur
o Frequentie (laag <1/maand, middel 2-14/maand, chronisch >15/maand)
- Familiair
- Prevalentie 15% in NL
- 30% met aura= begin migraine-aanval
o Verschijnselen die naast
hoofdpijn erbij komen
▪ Deze passen bij het gebied van de hersenen wat overactief is
o Na deze golf (= aura) zijn deze gebieden juist hypoactief > neurale depressie
▪ = Spreading cortical depression
▪ Als occipitaal: flikkeringen, veranderingen in gezicht (flikkerscotoom is
typisch)
▪ Temporaal: in de war, rare geuren
▪ Pariëtaal: gevoelsstoornis, tintelingen, in depressie dof gevoel (tijdelijke
uitval door hypoactiviteit)
o Golffront stopt meestal bij sulcus centralis
▪ Als dit niet gebeurt > front gaat door naar frontaalkwab > motorische uitval
(hemiplegische migraine), vaak familiaire variant die veel minder voorkomt
dan sensorische aura’s
o Na aura > hoofdpijnfront (gevolg van vasodilatatie en prikkeling meningen)
- Soms ook prodroom (kan uren of dagen van tevoren dat mensen het voelen aankomen)
, - Piek voorkomen ligt rond de 40 jaar
o Cumulatieve prevalentie met de leeftijd
o Veel vaker bij vrouwen
- Pathofysiologie:
o Bij sommige mensen tijdens aura zijn de vaten vaak wijder open (hyperperfusie
hierdoor)
▪ Lekkage plasma-eiwitten naar dura mater
o Actieve nociceptieve vezels n. trigeminus activeren > ipsilaterale hoofdpijn
o Kan bepaalde stoffen meten in het bloed (pro-inflammatoire stoffen die leiden tot
dilatatie) > zijn duidelijk verhoogd voor en tijdens aanval
▪ Substantie P, CGRP
- Behandeling:
o Profylactisch= aanvallen voorkomen (reduceren frequentie)
▪ Propranolol/ metoprolol (b-blokkers)
▪ Candesartan (angiotensinereceptor-blokker)
▪ Als bovenstaande niet werkzaam > evt. natriumvalproaat (liever niet bij
vrouw in vruchtbare periode, na-k-kanalen) of topiramaat (blokkeert na—
kanaal, versterkt gamma-aminoboterzuur)
o Aanvalsbehandeling= paracetamol, of met NSAID, + evt. anti-emetica
▪ Als niet werkt > triptanen (werkt op serotonerge receptoren, hoopt de
vasodilatatie en meningeale prikkeling te verminderen)
• Tabletten, neusspray of infectie
• 5-HT1-receptorantagonisten
TAC (trigemino-autonome cefalgieën)
- Clusterhoofdpijn
o Tijdens LO te
herkennen als iemand
een aanval heeft: over
activiteit
parasympathicus
▪ Rood en
tranend oog
met hangend ooglid, kleine pupil
▪ Eenzijdige neusuitvloed
o Meest voorkomende TAC
o Goed te behandelen
o Komt in clusters (clusters van aanvallen van 7 dagen- 1 jaar, met pijnvrije periodes
▪ Chronisch= langer dan 1 jaar regelmatig aanvallen (>1/maand)
o Heftigheid pijn is heel groot
o Beleid: snelste werking bij aanval is O2 geven (7L/ 15 minuten)
▪ Niet roken: lokt aanval uit
- Paroxysmale hemicrania
o Vrouwen, 2-15 minuten
o Reactie op indomethacine (NSAID0
- Hemicrania continua
- SUNCT en SUNA
o 10 seconden- 2 minuten (korter dan clusterhoofdpijn)
o Veel tranen/ roodheid
- Trigeminus > gevoel in aangezicht, ook betrokken bij hypothalamus (waardoor ook bij dag-
nachtritme en kou die hoofdpijn kunnen triggeren)
- Reageren allemaal goed op NSAID’s
