Samenvatting De diagnostische cyclus

Diagnostische cyclus
Hoofdstuk 1: Inleiding
1.1
Doel van dit boek:
Klinische psychodiagnostiek (diagnostiek)= wordt informatie verzameld over de cliënt en zijn omgeving met het idee om de best passende
aanpak van het probleem te vinden, van een probleem dat de cliënt of zijn omgeving ervaart.

Drieledige doelstelling:
- Didactisch (bieden van een leidraad in scholing)
- Praktiserend voorlichten aan diagnosticus over de wijze van opleiden
- Praktiserende diagnosticus hulpmiddel te verschaffen om de kwaliteit van diagnostische besluitvorming door te lichten en eventueel aan te
passen.

1.2
Definitie psychodiagnostiek= het onderscheiden van personen naar hun individuele psychische kenmerken, zoals die zich voordoen in hun
typische gedrags- en uitingsvormen, en wel met behulp van tests.

Klinisch oordeel= een oordeel gebaseerd op eigen ervaring en intuïtie; heet ook wel ongewapend oordeel om zo verwarring met andere
begrippen met „klinisch‟ te vermijden. Er wordt geen beroep gedaan op systematische procedures of methodologische principes.

Ontwikkelingen waarom diagnostisch opleiden van belang is:
- Een ongewapend oordeel leidt tot tekorten en vertekeningen in tal van beslissingssituaties.
- Je kunt niet achter blijven op de besliskunde.
- Gezien de professionalisering van de diagnostiek, hebben diagnostici steeds meer behoefte aan een prescriptief model of kader. Hierin komt
de eigen identiteit tot ontwikkeling.

1.3
Diagnosticus is afhankelijk van de kwaliteit van hulpmiddelen:
- Theorieën over ontstaan en in stand blijven van probleemgedrag
- Kennis over normale en afwijkende ontwikkelingspatronen
- Instrumenten en technieken voor het in kaart brengen van gedragsverschijnselen
- Statistische en psychometrische technieken om gegevens te verwerken

Gedisciplineerde vakbeoefening houdt in dat het handelen van de diagnosticus volgens regels die door hem zelf geëxpliciteerd kunnen
worden;
handelen wordt transparant en kan aan toetsing door hem of anderen worden onderworpen, wat dwingt tot zorgvuldigheid, zonder afbreuk te
doen aan creativiteit en inventiviteit.

Hoofdstuk 2: Uitgangspunten
2.1
De wetenschappelijke diagnostiek is het toepassingsgebied van gedragswetenschappen en onderdeel van hulpverlening aan een cliënt.
Kennis omvat het geheel van wetmatige verbanden, verklaringsschema‟s, theorieën, methoden en instrumenten gehanteerd in
gedragswetenschap.
In de empirische wetenschap worden feiten aan de werkelijkheid getoetst op een wijze die herhaalbaar is.

De Groot vatte algemene denkschema‟s van inductie, deductie en toetsing als fasen in een empirische cyclus op. Volgens Van Strien is de
diagnosticus wetenschappelijker naarmate hij:
- Nadrukkelijk werkt met theorieën en deze duidelijk met elkaar in verband brengt.
- Bewust wel of niet kiezen voor een theorie.
- Denkstappen tot advies duidelijk vastleggen.
- Onderzoek doen naar de waarde van theorieën.
- Resultaten uitwisselen met collega‟s.

2.2
Vanaf de eerste ontmoeting begint de diagnosticus met het verzamelen, interpreteren en afwegen van informatie.
Veel voorkomende fouten in de praktijk van de diagnosticus zijn:
- Onderzoek naar de wijze waarop hij met kansen en waarschijnlijkheden omgaat.
- Onderzoek naar vuistregels en heuristieken die je volgt.
- Onderzoek naar kwaliteit van professionele diagnostiek.

Cognitieve vuistregels en heuristieken= zoekstrategieën die tot oplossingen kunnen leiden maar ook tot vertekening bij kansschattingen.
Beschikbaarheidsheuristiek= de neiging om de kans op het optreden van een verschijnsel hoger in te schatten naarmate voorbeelden van
het verschijnsel ingebeeld kunnen worden. Bovendien blijken mensen de neiging te hebben tot informatie zoeken die hun eigen opvatting
ondersteunt.

,2.3
Onderzoek naar fouten en vertekeningen is beschrijvend van aard: er wordt nagegaan hoe het oordelen en beslissen verloopt en niet hoe het
zou moeten verlopen.

Descriptieve beslissingstheorie= houdt zich bezig met beschrijven en verklaren van beslissingsgedrag.
Normatieve beslissingstheorie= (gaat verder dan beschrijven en verklaren) schrijft voor hoe de beslisser formeel te werk moet gaan op basis
van een aantal rationele axioma‟s. Toepassing vindt plaats in de besliskunde: verzameling van modellen en procedures die aangeven hoe
beslisser in verschillende stappen van beslissingsproces het best kan handelen met het oog op het te bereiken doel.

2.4
Normatieve diagnostiek  de tak van de methodologie die zich bezighoudt met het funderen, formuleren en onderzoeken van
diagnostische regels en procedures. Het richt zich op vragen als: wat is feitelijk een diagnose. De regels funderen als normen waarnaar de
kwaliteit van onderzoek wordt afgemeten.

Waarom wordt gekozen voor prescriptief in plaats van normatief:
- Normatief is te zwart wit voor deze vorm van diagnostiek
- Normatief wordt al gebruikt in de besliskunde in de algoritmische zin. Die zijn alleen bruikbaar in duidelijk gedefinieerde beslissituaties,
deze komen in de klinische diagnostiek niet veel voor.
- Binnen de besliskunde wordt prescriptief gebruikt in beslissingssituaties die complex en naturalistisch zijn.

Prescriptieve diagnostiek kan worden aangeduid als „leer van de diagnostiek‟. Het specifieke is dat de fundering van spelregels gezocht
wordt in het analyseren en blootleggen van de grondkenmerken van het professionele diagnostische proces.
De empirische cyclus kan gelden als algemene grondstructuur van het wetenschappelijk handelen. Hierin staat de activiteit van het genereren
en toetsen van hypothesen centraal.

Hoofdstuk 3: De diagnostische cyclus
3.1
Het diagnostisch proces start nadat de cliënt zich heeft aangemeld met een of meer hulpvragen. Door de vraagstelling op te vatten als
onderzoeksvraag legt de diagnosticus een verbinding tussen type vraagstelling en type (diagnostisch) onderzoek.

Hulpvraag (c)  type diagnostische hulpvraag (d)  type vraagstelling (c en d)  type onderzoek

Tabel 3.1: Prototype diagnostische hulpvraag Type vraagstelling Type onderzoek Code
- Hoe moet ik verwoorden wat ik ten opzichte van Verheldering Verhelderend VHD
mij ervaar?
- Wat is er met mij aan de hand? Onderkenning Onderkennend ODK
- Waarom is dit met mij aan de hand? Verklaring Verklarend VKR
- Hoe kan ik het best geholpen worden? Indicatie Indicerend IDC

Wanneer er een combinatie is van verschillende diagnostische hulpvragen is de volgorde waarin het onderzoek wordt doorlopen niet
willekeurig. Dit wordt bewust gekozen. Dit heet het diagnostisch scenario.
De diagnosticus start telkens met verhelderend onderzoek. Bij een 0-scenario is er geen overgang naar een volgend onderzoek. Vindt er wel
verder onderzoek plaats, dan benoemen we het scenario aan de hand van het aantal gemaakte overgangen. In het meest volledige geval is er
sprake van een 3-scenario:

Onderzoekstype Stap Component Code
Verhelderend 1 Klachtanalyse KA
Onderkennend 2 Probleemanalyse PA
Verklarend 3 Verklaringsanalyse VA
Indicerend 4 Indicatieanalyse IA

Diagnose= kan twee betekenissen hebben:
1. Als onderkenning (besef) van een stoornis (bijv. hier is sprake van ADHD).
2. Als verklaring (bijv. haar gedragsstoornis is gevolg van onveilige hechting).

Hypothese toetsend model= een diagnostische werkwijze waarbij verklarende hypothesen getoetst worden.

3.2
De aard van de problematiek vergt meestal het herhaald doorlopen van het volledig scenario of van onderdelen daaruit en dwingt tot een
cyclisch verloop. De cyclus is prescriptief: hij schrijft de stappen en substappen voor die de diagnosticus moet doorlopen. Binnen de cyclus
ga je naar een volgende stap als de diagnosticus zeker weet dat de volgende stap informatie oplevert. Wanneer je dezelfde stap nog een keer
over doet, heet dit ook teruggaan.

Onderzoek start bij de aanmelding (ANM) en eindigt bij advies (ADV).

 Klachtanalyse Diagnosticus verzamelt de klachten en koppelt terug. Diagnosticus gaat samen met cliënt kijken welke
diagnostische hulpvraag erbij hoort. Er rolt een ordening van klachten en een hulpvraag uit. Dit is de verhelderde diagnose.
 Probleemanalyse Verband leggen tussen klachten en problemen en de ernst ervan inschatten. De uitkomst is de benoeming van
het probleem, de onderkennende diagnose.

,  Verklaringsanalyse De uitkomst is een samenhangend beeld, waarin een of meerdere waarschijnlijkheden als verklaring van
het probleem gelden, de verklarende diagnose.
 Indicatieanalyse Een indicatie is een empirisch of theoretisch onderbouwde aanbeveling voor een of meerdere interventies.
Meestal is dit een behandelvoorstel. De uitkomst is dan een ook een lijst van indicaties (kans van slagen) in de zin van
aanbevelingen, de indicerende diagnose.




3.3 lees ook nog blz 40+41!!!
De laatste stap uit de diagnostische cyclus (indicatieanalyse), leidt tot het kiezen van een type interventie, inclusief het formuleren van een
globaal doel. Vervolgens wordt een nieuwe empirische cyclus doorlopen die we kunnen aanmerken als therapiecyclus. De koppeling van de
diagnostische cyclus aan de therapiecyclus leidt tot een volledige klinische cyclus (KC), waarin de diagnostische en de therapeutische cyclus
de status hebben van deelcycli.
De therapiecyclus kent de volgende stappen: planning (PL), uitvoering (UV) en beoordeling (BE).

De kwaliteit van hulpverlening is gebaat bij het beschikken over aparte prescriptieve modellen voor diagnose en behandeling:
1. Er zijn problemen waarvoor geen interventie bekend, beschikbaar of nodig is, als ook gevallen waarbij diagnostische informatie ontbreekt
of onbekend is.
2. De ene deelcyclus vormt een controle op de andere.

Stappen van de behandelingscyclus:
- verkennende behandelingsanalyse (VBA)
- voorspellen van reacties (VR)
- toetsende behandeling (TB)
- evaluatie ten opzichte van het globale doel (EGB)

Regulatieve cyclus= verwijst naar de algemene methodologische grondfiguur van het wetenschappelijke handelen. Van Strien verkiest de
term „regulatief‟ om aan te geven dat de hulpverlener van meet af aan gericht is op het bewerkstelligen van een verandering in een
ongewenste situatie.

Twee soorten normen:
1. Bepalen of het zoekproces als empirisch-analytisch onderneming correct verloopt.
2. Bepalen wat als afwijkend en behandelingswaardig beschouwd kan worden.

3.4
Uiteraard wordt de ene keer het model strakker gevolgd dan de andere keer. Voor een buitenstaander pas vaak achteraf zichtbaar in het
diagnostisch verslag waarom wat is gedaan. Als het helemaal strak wordt gevolgd wordt DC doorlopen via een vastgelegd stappenplan met
duidelijk geformuleerde regels.

Verschillende redenen waarom het lastig is om als gezin 1 cliënt te worden gezien

o Pas vanaf bepaalde leeftijd kan een kind als volwaardig lid van het gezin in alle stappen van de DC worden meegenomen
o Organisatorische lastig
o Systeemtechnisch, geen systemen die dit aankunnen

Niet altijd wordt het hele scenario ingezet

o Soms ontbreekt het de tijd en middelen om een heel diagnostisch scenario te volgen
o Hij kan van mening zijn dat zonder de hele cyclus er al voldoende info is ingewonnen
o Hij komt tot de conclusie dat zijn kennis niet toereikend is om deze cliënt verder te helpen

Heuristieken:

 Causale attributie= cliënt zoekt de oorzaak in omstandigheden, diagnosticus zoekt het in interne oorzaken zoals het karakter.
 Gedragsconfirmatie= met eigen gedrag, verbaal of non-verbaal, gedrag uitlokken die je eigen gedachten bevestigingen, bijv.
verhalen aanmoedigen.
 Beschikbaarheid= heel makkelijk voorbeelden kunnen vinden van een situatie, dan neig je erna te denken dat die kans het
aannemelijkst is.
 Representativiteit= je oordeel wordt geleid door overeenkomsten met een soortgelijke situatie die je daarom als typerend opvat.
Bijv. diagnosticus adviseert therapie, omdat het beeld van deze cliënt past bij het zien van eerdere cliënten die ook dit beeld
hadden. Aangezien veel van hen slaagden bij die behandeling, acht hij de kans van slagen erg hoog.
 Verankering= oordeel over de omvang van een probleem dat vast blijft zitten op een waarde die gold toen je in een andere
situatie of omgeving was. Bijv. je werkte eerder in een kliniek voor mensen met zware ADHD. Nu werk je in een NIP-kliniek en
vallen de mensen met ADHD mee.
 Confirmatorische teststrategie= het op zoek gaan naar informatie die bij de eigen gedachten passen. De instrumenten zo inzetten
dat ze je eigen gedachten bevestigen.

, Hoofdstuk 4: De aanmelding
4.1
De aanmelding valt niet onder de DC. We gaan in op de aanmeldingsfase als startpunt van de diagnostische besluitvorming. In het
aanmeldingstraject specificeert de diagnosticus de reden van aanmelding en de formele positie van alle betrokkenen.

4.2
Definities binnen de DC:

 Verwijzer: persoon die cliënt heeft gewezen op het belang en aanwezigheid van professionele hulp.
 Aanmelder: persoon die contact heeft opgenomen met de hulpverlener.
 Opdrachtgever: persoon die vanuit een wettelijk-professionele bevoegdheid opdracht heeft gegeven tot het uitvoeren van een
diagnostisch onderzoek (dit onderzoek moet antwoord geven op een door opdrachtgever geformuleerde hulpvraag).
 Cliëntsysteem: de groep personen waarop het diagnostisch onderzoek betrekking heeft.
 Betrokkenen: alle overige personen of instanties.

Professionele relatie= term die verwijst naar de formele positie die betrokkenen ten opzichte van elkaar innemen.
Samenwerkingsrelatie= verwijst naar de kwaliteit van het contact zoals dat tussen diagnosticus en betrokkenen feitelijk plaatsvindt.

 Aanmeldingstraject= proces die tot de feitelijke aanmelding hebben geleid. Heeft niet alleen betrekking op wat zich wanneer
heeft afgespeeld, maar ook op wie daarbij betrokken was. Deze is afgerond als er afspraken zijn gemaakt over de posities in het
vervolgtraject.
 Vervolgtraject= verwijst naar de gang van zaken bij voortzetting van het contact.
 Hulpverleningstraject= als de opdrachtgever en de cliënt samen vallen; via vrije instemming van de cliënt.
 Dienstverleningstraject= als de cliënt en opdrachtgever niet samen vallen; opdrachtgever is extern.

Verschillende vormen van vrijheid wat betreft het opzetten van het bovenstaande traject:

 Procedurele vrijheid= er worden geen stappen uit de DC uitgesloten, maar hoe het traject eruit komt te zien verschilt per cliënt.
Welke stappen worden gezet is afhankelijk van de klachtanalyse.
 Inhoudelijke vrijheid= de inhoud die wordt onderzocht is in een gelijkwaardig overleg tussen cliënt en diagnosticus.

Het verslag van de aanmeldingsfase vat de relevante informatie die tijdens de aanmelding is verzameld samen, wat men kan weergeven in de
vorm van een startcontract; wat de cliënt zicht geeft op wat hij kan verwachten van de diagnosticus, en wat diagnosticus van hem verwacht.

4.3
Professionele voorwaarden:
Relationeel= in staat zijn tot een luisterende, empathische, ondersteunende en integere houding.
Zakelijk= verschaffen van correcte informatie, afgestemd op de cliënt.

4.4
Vier stappen binnen de aanmelding:

o Wat is de verloop van de aanmelding, Wie, Wat, Wanneer? Door het stellen van gerichte vragen krijgt de diagnosticus
zicht op de motieven en verwachtingen van de cliënt.
Verloop van het aanmeldtraject beschrijven. Wie is de verwijzer? Wie heeft je geattendeerd op professionele hulp? Wat
is de reden van aanmelding? Wanneer heeft de cliënt besloten tot aanmelding?
o Wie zijn de betrokkenen en wat zijn hun formele posities?
Kind jonger dan 12 heeft altijd ouders als opdrachtgever. Tussen 12 en 16 vraag je of het kind wil meewerken. Ouders
kunnen ook cliënt worden. Ten slotte kan het onderzoek zich niet alleen op het kind richten, de ouders worden ook
meegenomen.
o Kan het aanmeldingstraject worden voorgezet?
o Op grond van aanmeldingstraject tot nu toe wordt beoordeeld of de aanmelding kan worden voortgezet. Dit kan
bijv. als:
 Niemand in strijd is met wettelijke bepalingen
 contact beëindigen en het besluit en reden mededelen.
 Iedereen bereid is en in staat om afspraken te maken over hun inbreng
 contact beëindigen en het besluit en reden mededelen.
 Diagnosticus bekwaam is voor deze klachten
 contact beëindigen en het besluit en reden mededelen.
 Als het nodig is om onderzoek te doen
 mededelen en gericht doorverwijzen naar een andere diagnosticus of instelling.
o Wat is het vervolgtraject? Welke afspraken zijn er gemaakt?
Alle concrete stappen beschrijven die nog kunnen komen en aangeven wat er van beide partijen wordt verwacht. Er komt
een verslag met zaken als: betrokkenen en hun wettelijke positie, verwachtingen, financiële aspecten, afspraken over
vervolg (klachtenanalyse enz). Dit komt in het startcontract. Dit heeft geen juridische doel.