H11 Hersenbloeding en vaatmisvormingen
Oorzaken hersenbloeding:
- Chronische hypertensie (meest voorkomende)
o Meestal door een verandering in de vaatwand: Lipohyalinose
- Anticoagulantia en stollingsstoornissen
- Amyloïde angiopathie
= een toxisch eiwit dat neerslaat in de bloedvaten
- Schedenhersenletsel
⮕ ontstaat een hematoom
- Vaatmalformatie
- Subarachnoïdale bloeding
Lokalisatie hersenbloeding:
- Min of meer oppervlakkig / = lobaire hematoom
- Diep in de basale ganglia, thalamus of hersenstam (60% van de gevallen)
- Cerebellair
Klassieke beeld van een hersenbloeding toont zich door:
1. Braken
2. Snel opkomende zware hoofdpijn
3. In korte tijd bewusteloosheid
4. Adipeuze patiënt (opgezet) met congestief rood gelaat
5. Diep blazende ademhaling
6. Vaak een slappe verlamming
7. Bloeddruk hoog
De bloeding is vaak progressief waardoor de intracraniële druk verhoogd.
Zodra de bloeding doorbreekt naar de ventrikels is de prognose slecht.
Lobair hematoom = ovale/ronde bloeding beperkt tot 1 hersenkwab, veelal in de
temporaalkwab.
- Veelvoorkomende klachten:
- Hoofdpijn
- Braken
- Epileptisch insult (¼ deel)
Lokalisatie:
Linkszijdig --> taalstoornissen
Frontaal --> gedragsstoornissen
Pariëtaal en occipitaal --> sensorische stoornissen, neglect en visuele stoornissen.
,Behandeling:
- Anticoagulantia staken
o Vitamine K kan worden gegeven bij gebruik van vitamine K antagonisten totdat
de INR 1,0 blijft.
o Bij acute levensbedreigende bloeding worden 4 stollingsfactoren gegeven.
o DOAC stoppen, na 2 dagen niet meer aanwezig in bloed.
- Bloeddruk:
o Hersendoorbloeding bepaalt door perfusiedruk.
o Perfusiedruk = arteriële bloeddruk – intracraniële druk
o Dus de verhoogde bloeddruk is een reactie op de verhoogde intracraniële druk
voor een adequate perfusie.
o Bij een ernstig verhoogde bloeddruk (boven 185mmHg) kan de bloeddruk
geleidelijk naar streefwaarde 140mmHg worden gebracht met labetalol of
nicardipine.
- Neurochirurgische behandeling: ontlasten hematoom. Stereotaxie en neuronavigatie.
- Liquordrainage d.m.v ventrikeldrainage
Arterioveneuze malformatie = een vaatkluwen van arteriën met meestal een abnormale
structuur van de wand.
- Dit kan een bloeding veroorzaken.
o Een kleine AVM (t.o.v. een grote) heeft meer risico. Grote AVM’s geven vaker
epilepsie.
- Behandeling bestaat uit:
o (microchirurgische) extirpatie (meest voorkomend)
o (stereotactische) bestraling
o Endovasculaire embolisatie
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------
, H12 Subarachnoïdale bloeding
= in de subarachnoidale, met liquor gevulde ruimte tussen het hersenparenchym en de
arachnoidea
Meest voorkomende oorzaak is een traumatisch hoofd/hersenletsel = traumatische SAB
Niet traumatische SAB is meestal (80%-85%) door en ruptuur van een aneurysma (vaak op de
splitsing van twee slagaders en meestal aan de onderkant van de hersenen (cirkel van Willis) of
de hersenstam). Het gaat uit van een hersenarterie.
o Kan aangeboren zijn / erfelijk
o Kan door een infectie vd vaatwand
o Kan door arteriosclerose ontstaan.
o Arterioveneuze malformatie
10% van een SAB heeft een perimesencefale bloeding (meeste bloed bij de hersenstam)
Klinische verschijnselen:
- Plots optredende zeer heftige hoofdpijn (vaak achterhoofd en nek) binnen enkele sec.
- Sommige horen iets knappen
- Vaak geassocieerd met misselijkheid met of zonder braken
- Syncope, soms een verlaagd bewustzijn
o Bij bewustzijn vaak gedesoriënteerd en verward
- Nekpijn/nekstijfheid (meestal pas na 3-12 uur)
o In dit geval ook vaak licht verhoogde temperatuur die na een aantal dagen
verdwijnt. Hierdoor vaak verward met meningitis.
- Fotofobie
- Uitval craniele zenuwen (pas wanneer de bloeding drukt op zenuwen)
- Hypertensie en hypoxemie
- Epilepsie kan in de acute fase optreden
CT-scan moet snel worden gemaakt (binnen 6u het liefst) om een SAB uit te sluiten, anders
verdwijnt het bloed uit de subarachnoidale ruimte.
Het aneurysma kan gevonden worden door angiografie MRA of CTA. De toestand vd patiënt
moet dan wel een aantal uren stabiel zijn.
Behandeling aneurysma:
- Clippen door een neurochirurg
o Kans op overlijden, blijvende afhankelijkheid, cognitieve stoornissen
- Coilen door een endovasculair specialist / interventieneuroradioloog
o Endovasculair wordt een platina spiraaltje ingebracht dat opkrult en het
aneurysma geheel opvult.
o Herstel is beter dan clippen, heeft de voorkeur
, o Beter resultaat bij een niet-geruptuurd aneurysma
o Complicatie: de aneurysma komt wel weer open te staan door inklinken
coilmassa. Patienten moeten lang onder controle staan.
Bij een SAB kunnen de volgende complicaties voorkomen:
- Recidiefbloeding
o Ongeveer 10% van de patiënten krijgt binnen 24u een recidiefbloeding
o 30% binnen 4 weken
▪ 50% overlijdt binnen 3 maanden
- Hersenischemie en vasospasmen
o Door toxische werking van afbraakproducten bloed
▪ Verlaagd bewustzijn treedt op (geleidelijk)
o Tussen de 5e en 14e dag na de bloeding blijkt 20% tot 60% van de patiënten te
verslechteren. Meestal door vasospasmen.
Nimodipine kan cerebrale hersenischemie voorkomen. Daarom wordt dit bij
iedere SAB gegeven.
- Hydrocefalus
o Doordat resorptie van liquor bemoeilijkt is, hoopt liquor zich op.
o Behandeling: lumbale punctie (als er geen massale bloeding is), externe
ventrikeldrainage of liquorshunt
o CT sluit dit uit
- Hyponatriemie
o Bij minder dan 135mmol/l, bij lager dan 128mmol/l kan cerebrale ischemie
optreden.
o Daarom vochtbeleid nog ruimer tot 4L of nog hoger
o Oorzaak: natriumverlies via de nier doordat een hormoon gevormd in de
hersenstam sterk wordt afgescheiden. Hierdoor neemt het plasmavolume af en
is er toegenomen kans op cerebrale ischemie.
- Hartritmestoornissen
- Hypo- of hypertensie
- Neurogeen longoedeem
- Infectie
- Intracerebrale bloeding
WFNS schaal: zie pagina 170 boek
Beleid en behandeling:
1. In eerste plaats een recidiefbloeding voorkomen
2. Bron aanpakken (aneurysma uitschakelen)
▫ Vochtbeleid moet bij een SAB ruim zijn (2,5L tot 3L)
▫ Urineretentie treedt vaak op.
▫ Hypertensie wordt geaccepteerd omdat de behandeling de kans op een hersenischemie
doet toenemen.
Oorzaken hersenbloeding:
- Chronische hypertensie (meest voorkomende)
o Meestal door een verandering in de vaatwand: Lipohyalinose
- Anticoagulantia en stollingsstoornissen
- Amyloïde angiopathie
= een toxisch eiwit dat neerslaat in de bloedvaten
- Schedenhersenletsel
⮕ ontstaat een hematoom
- Vaatmalformatie
- Subarachnoïdale bloeding
Lokalisatie hersenbloeding:
- Min of meer oppervlakkig / = lobaire hematoom
- Diep in de basale ganglia, thalamus of hersenstam (60% van de gevallen)
- Cerebellair
Klassieke beeld van een hersenbloeding toont zich door:
1. Braken
2. Snel opkomende zware hoofdpijn
3. In korte tijd bewusteloosheid
4. Adipeuze patiënt (opgezet) met congestief rood gelaat
5. Diep blazende ademhaling
6. Vaak een slappe verlamming
7. Bloeddruk hoog
De bloeding is vaak progressief waardoor de intracraniële druk verhoogd.
Zodra de bloeding doorbreekt naar de ventrikels is de prognose slecht.
Lobair hematoom = ovale/ronde bloeding beperkt tot 1 hersenkwab, veelal in de
temporaalkwab.
- Veelvoorkomende klachten:
- Hoofdpijn
- Braken
- Epileptisch insult (¼ deel)
Lokalisatie:
Linkszijdig --> taalstoornissen
Frontaal --> gedragsstoornissen
Pariëtaal en occipitaal --> sensorische stoornissen, neglect en visuele stoornissen.
,Behandeling:
- Anticoagulantia staken
o Vitamine K kan worden gegeven bij gebruik van vitamine K antagonisten totdat
de INR 1,0 blijft.
o Bij acute levensbedreigende bloeding worden 4 stollingsfactoren gegeven.
o DOAC stoppen, na 2 dagen niet meer aanwezig in bloed.
- Bloeddruk:
o Hersendoorbloeding bepaalt door perfusiedruk.
o Perfusiedruk = arteriële bloeddruk – intracraniële druk
o Dus de verhoogde bloeddruk is een reactie op de verhoogde intracraniële druk
voor een adequate perfusie.
o Bij een ernstig verhoogde bloeddruk (boven 185mmHg) kan de bloeddruk
geleidelijk naar streefwaarde 140mmHg worden gebracht met labetalol of
nicardipine.
- Neurochirurgische behandeling: ontlasten hematoom. Stereotaxie en neuronavigatie.
- Liquordrainage d.m.v ventrikeldrainage
Arterioveneuze malformatie = een vaatkluwen van arteriën met meestal een abnormale
structuur van de wand.
- Dit kan een bloeding veroorzaken.
o Een kleine AVM (t.o.v. een grote) heeft meer risico. Grote AVM’s geven vaker
epilepsie.
- Behandeling bestaat uit:
o (microchirurgische) extirpatie (meest voorkomend)
o (stereotactische) bestraling
o Endovasculaire embolisatie
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------
, H12 Subarachnoïdale bloeding
= in de subarachnoidale, met liquor gevulde ruimte tussen het hersenparenchym en de
arachnoidea
Meest voorkomende oorzaak is een traumatisch hoofd/hersenletsel = traumatische SAB
Niet traumatische SAB is meestal (80%-85%) door en ruptuur van een aneurysma (vaak op de
splitsing van twee slagaders en meestal aan de onderkant van de hersenen (cirkel van Willis) of
de hersenstam). Het gaat uit van een hersenarterie.
o Kan aangeboren zijn / erfelijk
o Kan door een infectie vd vaatwand
o Kan door arteriosclerose ontstaan.
o Arterioveneuze malformatie
10% van een SAB heeft een perimesencefale bloeding (meeste bloed bij de hersenstam)
Klinische verschijnselen:
- Plots optredende zeer heftige hoofdpijn (vaak achterhoofd en nek) binnen enkele sec.
- Sommige horen iets knappen
- Vaak geassocieerd met misselijkheid met of zonder braken
- Syncope, soms een verlaagd bewustzijn
o Bij bewustzijn vaak gedesoriënteerd en verward
- Nekpijn/nekstijfheid (meestal pas na 3-12 uur)
o In dit geval ook vaak licht verhoogde temperatuur die na een aantal dagen
verdwijnt. Hierdoor vaak verward met meningitis.
- Fotofobie
- Uitval craniele zenuwen (pas wanneer de bloeding drukt op zenuwen)
- Hypertensie en hypoxemie
- Epilepsie kan in de acute fase optreden
CT-scan moet snel worden gemaakt (binnen 6u het liefst) om een SAB uit te sluiten, anders
verdwijnt het bloed uit de subarachnoidale ruimte.
Het aneurysma kan gevonden worden door angiografie MRA of CTA. De toestand vd patiënt
moet dan wel een aantal uren stabiel zijn.
Behandeling aneurysma:
- Clippen door een neurochirurg
o Kans op overlijden, blijvende afhankelijkheid, cognitieve stoornissen
- Coilen door een endovasculair specialist / interventieneuroradioloog
o Endovasculair wordt een platina spiraaltje ingebracht dat opkrult en het
aneurysma geheel opvult.
o Herstel is beter dan clippen, heeft de voorkeur
, o Beter resultaat bij een niet-geruptuurd aneurysma
o Complicatie: de aneurysma komt wel weer open te staan door inklinken
coilmassa. Patienten moeten lang onder controle staan.
Bij een SAB kunnen de volgende complicaties voorkomen:
- Recidiefbloeding
o Ongeveer 10% van de patiënten krijgt binnen 24u een recidiefbloeding
o 30% binnen 4 weken
▪ 50% overlijdt binnen 3 maanden
- Hersenischemie en vasospasmen
o Door toxische werking van afbraakproducten bloed
▪ Verlaagd bewustzijn treedt op (geleidelijk)
o Tussen de 5e en 14e dag na de bloeding blijkt 20% tot 60% van de patiënten te
verslechteren. Meestal door vasospasmen.
Nimodipine kan cerebrale hersenischemie voorkomen. Daarom wordt dit bij
iedere SAB gegeven.
- Hydrocefalus
o Doordat resorptie van liquor bemoeilijkt is, hoopt liquor zich op.
o Behandeling: lumbale punctie (als er geen massale bloeding is), externe
ventrikeldrainage of liquorshunt
o CT sluit dit uit
- Hyponatriemie
o Bij minder dan 135mmol/l, bij lager dan 128mmol/l kan cerebrale ischemie
optreden.
o Daarom vochtbeleid nog ruimer tot 4L of nog hoger
o Oorzaak: natriumverlies via de nier doordat een hormoon gevormd in de
hersenstam sterk wordt afgescheiden. Hierdoor neemt het plasmavolume af en
is er toegenomen kans op cerebrale ischemie.
- Hartritmestoornissen
- Hypo- of hypertensie
- Neurogeen longoedeem
- Infectie
- Intracerebrale bloeding
WFNS schaal: zie pagina 170 boek
Beleid en behandeling:
1. In eerste plaats een recidiefbloeding voorkomen
2. Bron aanpakken (aneurysma uitschakelen)
▫ Vochtbeleid moet bij een SAB ruim zijn (2,5L tot 3L)
▫ Urineretentie treedt vaak op.
▫ Hypertensie wordt geaccepteerd omdat de behandeling de kans op een hersenischemie
doet toenemen.
